Терапия функциональных психозов

 

Активные психозы

 

Функциональные психозы включают все состояния, которые обычно диагностируются как маниакально-депрессивные и шизофренические. Но в терапевтических целях они классифицируются не как нозологические (то есть относящиеся к различным болезням), а как структурные состояния. В этом смысле психозы существуют в двух формах: в активной и в латентной. Латентные психозы называют также компенсированными психозами, психозами в состоянии ремиссии, амбулаторной шизофренией и предпсихозными или пограничными состояниями личности. Иногда сюда относятся и шизоидные личности.

Активный психоз возникает, когда Ребенок обладает исполнительной властью и одновременно ощущается как «реальное Я», в то время как Взрослый лишен полномочий. При искажениях характера, психопатии и паранойе Взрослый в большой степени контаминирован Ребенком и сотрудничает с ним, но не лишен полномочий, так что исполнение, если не мотивация, в определенной степени соответствует проверке реальности. То же самое относится к гипоманиям и легким депрессиям. Любое из этих состояний способно прогрессировать до степени активного психоза. Ситуация Родителя меняется и является сильным детерминантом в приобретении психозом специфической формы. Например, в цикличных маниакально-депрессивных состояниях сильно катектизированный Родитель вначале исключается из торжествующего Ребенка, но потом снова возвращает себе власть!

Приостановка активного психоза может быть определена как возвращение взрослому исполнительной власти осознания в качестве «реального Я». Когда это достигнуто, диагноз меняется на латентный психоз, который требует иного терапевтического подхода. Этот процесс был уже проиллюстрирован случаями миссис Примус и миссис Теттар. Мистер Трой представляет усложнение, поскольку, хотя клинически его психоз латентный, он не был приостановлен, согласно определению: поэтому его лучше назвать компенсированным, поскольку в его случае Родитель, а не Взрослый владеет исполнительной властью и рассматривается как «реальное Я». Это важное отличие, потому что, даже если психоз был латентным, с ним нельзя обращаться как с таковым. Чтобы излечить латентный психоз, необходимо, чтобы Взрослый функционировал как союзник терапевта. Но в случае мистера Троя такой союзник невозможен. Поэтому в течение долгого времени единственным способом была поддержка доминирующего Родителя, и ничего нельзя было систематически делать для Ребенка, который был «заперт в шкафу». Прошло несколько лет, прежде чем Взрослый стал настолько активен, что смог перед лицом протеста со стороны Родителя помочь в успокоении фрустрированного Ребенка. Краткие излечения, описанные в случаях миссис Примус и миссис Теттар, не имеют особой клинической ценности, потому что слишком нестабильны, тем не менее они иллюстрируют принципы лечения активных психозов. Эти принципы детерминируются равновесием катексиса.

В психозах, зависящих от Ребенка, он сохраняет катектическое господство. И пока сохраняется такое состояние, до Взрослого трудно добраться: все сказанное вначале обрабатывается Ребенком. Ситуация аналогична той, когда кто-то пытается связаться со взрослым, посылая записки через находящихся в смятении маленького мальчика или девочку. В лучшем случае исход зависит от того, как настроен ребенок к посылающему записку: враждебно или благоприятно; и нисколько не помогает тот факт, что, сколь бы объективны ни были эти записки, они касаются самого ребенка, и он об этом знает. В лучшем случае ребенок будет в слишком сильном смятении, чтобы вообще понять ситуацию; по этой причине острые токсичные психозы редко поддаются психотерапии. Пациент (в данном случае Ребенок) попросту недоступен.

Эта аналогия в очередной раз подчеркивает социальную и феноменологическую реальность состояний Эго и необходимость учитывать их в первую очередь в прагматических целях; отсюда также можно вывести два терапевтических правила: 1) психотерапию следует осуществлять только в периоды минимального смятения; 2) не следует предпринимать никаких активных терапевтических действий, пока пациент не оценил терапевта, и ему нужно дать возможность сделать это. Все хорошие терапевты и интуитивно, и в результате клинической практики постигают эти правила, но их рациональность становится яснее в структурных терминах. Очевидные исключения, такие, как некоторые случаи Розена, являются скорее испытанием, чем противоречием общим принципам, и в этих исключительных случаях желательно, чтобы процедуры проводились специалистами. В связи с этими правилами понятна полезность долгого общения с пациентами для того, чтобы внушить в них уверенность, как это делал Фромм-Райхман. Ясно также, почему желательна смена терапевта, если пациент не может расслабиться и сохраняет враждебное отношение к определенным индивидам. Из-за обостренных личных предпочтений Ребенка, вероятно, в таких случаях следует полагать, что отношение пациента в определенной степени оправдано. Терапевт не должен испытывать смущение, поскольку нельзя ожидать, что любой человек может подружиться со всеми маленькими мальчиками и девочками в мире.

После периода активности Ребенка активный (то есть несвязанный плюс свободный) катексис ослабевает, и тогда легче достичь Взрослого. Некоторые дети, если дать им вначале возможность успокоиться и избавиться от своих тревог, скорее способны верно доставить послание. Если позволить ребенку вначале поплакать, он может стать вашим другом и не только передаст послание, но и позволит непосредственно поговорить со своими взрослыми. Если вы вовремя проявите инициативу, он даже может позволить вам обойти себя. А хорошее отношение к ребенку – это лучший способ привлечь внимание взрослых, если вы хотите поговорить с ними и особенно если хотите поговорить с ними о ребенке. Эти соображения позволяют сформулировать третье правило лечения активных психозов: 3) пусть вначале все будет, как хочет Ребенок; 4) начальные обращения к Взрослому должны быть хорошо рассчитаны во времени, тверды, решительны и делаться на определенно Взрослом языке. Катексис Ребенка теперь относительно ослабел, а катексис Взрослого реактивирован; поэтому, если повезет, можно будет временно вернуть Взрослому господство. И каждый такой случай обладает кумулятивным эффектом. Но окончательный итог зависит от того, как относится Ребенок ко всей процедуре. Если внешние обстоятельства продолжают подкреплять его, трудности могут стать непреодолимыми. Поэтому во многих случаях люди, составляющие окружение пациента, сами должны пройти терапию, и лучшим средством для этого служит групповая терапия.

Такова общая характеристика начальных этапов терапии активных психозов, и с идиосинкразиями следует справляться по мере их возникновения. Если эти правила кажутся банальными, то они таковы из-за своей неоспоримости, и структурный анализ на этой стадии мало что может добавить, кроме более удобного способа обсуждения.

Идиосинкразии, разумеется, бесконечно разнообразны и представляют различные степени трудности. Миссис Примус не могла идти дальше первой стадии, потому что не могла позволить себе в дальнейшем приходить на приемы. Но во время диагностического интервью все правила соблюдались. Ничего не говорилось ей во время самой смущающей соблазнительной фазы, потому что она могла понять, какова реакция терапевта на самом деле, а именно отказ, и это лишь усилило бы ее смятение. Терапевт ничего не говорил, пока она не получила возможность взять себя в руки в присутствии голосов; ей было дано время рассмотреть терапевта прежде, чем он что-нибудь скажет, и его первый вопрос относительно голосов был адресован ее Ребенку и дал некоторое понимание его отношения; только после того, как он дал возможность ее Ребенку оценить себя, он попытался заговорить с ее Взрослым, и когда делал это, то говорил твердым, объективным тоном, который был рассчитан на привлечение внимания Взрослого и на то, чтобы вызвать у Ребенка минимальное смущение.

Идиосинкразия миссис Теттар заключалась в том, что она не переносила окончания интервью. Решение заключалось в первоначальном утешении и успокоении Ребенка и в обсуждении этой проблемы в начале интервью, после того как Взрослый был достаточно укреплен и мог сохранять контроль на протяжении первой половины каждого приема. Примерно в середине лечения был достигнут прогресс в этом отношении.

С остальными идиосинкразиями тоже можно справляться в соответствии с правилами. Если пациентка подстережет терапевта с пригоршней экскрементов, он может только увернуться и затем дать ей понять, как он к этому относится. Если ему не удастся справиться с этой трудностью или не удастся ей – терапевту лучше отказаться от этого случая. Если Ребенок настаивает, чтобы он до начала разговора сел на пол, возможно, лучше согласиться с Ребенком, но затем обратиться к Взрослому, а не к Ребенку. Это означает, что терапевт не будет стараться «анализировать», почему этого захотелось Ребенку, потому что пока активный Взрослый не в состоянии помочь его анализу; и если он упоминает об этом, то только самым прозаическим образом. Он может заметить (не по-Родительски), что это странное желание или что он сам сядет на подушку и пациент тоже может на нее сесть, если хочет. Но если он скажет: «Мне тоже нравится сидеть на полу», он заигрывает с Ребенком; если он скажет: «Давай сядем на подушки», он говорит с Ребенком как родитель, весьма вероятно, как один из реальных родителей пациента. В обоих случаях он отдаляется от своей цели, если его цель – достичь Взрослого.

Хотя технику вторичного укрепления Взрослого описать легко, теоретический аспект сложнее. В данном случае перспективней всего сказать, что в активном психозе Взрослый декатектизируется во время сна и что его можно рекатектизировать с помощью правильной сенсорной и социальной стимуляции. Наиболее подходит для неопсихе стимуляция в виде твердых объективных вопросов или наблюдений, рассчитанных так, чтобы избежать одновременного стимулирования остальных двух систем.

 

Латентные психозы

 

Латентный психоз, подобно всему латентному, не существует, а лишь как бы существует. Латентный психоз как бы существует, когда можно предположить, что связывающая способность Ребенка не всегда действует. В зависимости от состояния границ будут существовать либо области патологической деятельности, где Взрослый сильно контаминирован, либо прорывы, когда Взрослый временно лишен полномочий, либо и то и другое. Лечение латентных психозов преследует две цели и является одним из самых трудных испытаний искусства терапевта в области психиатрии. Прежде всего следует пересмотреть и укрепить границу между Взрослым и Ребенком. Это проблема структурного анализа. Если Родитель высоко катектизирован, как в маниакально-депрессивных состояниях, перед терапевтом, а позже и перед Взрослым пациента возникает дополнительная задача: они должны действовать как буфер между Ребенком и Родителем, когда один из них непримирим по отношению к другому. Вторая цель психоаналитическая и заключается в снятии смятения Ребенка.

В случае мистера Секундо Родитель обладал сравнительно слабым влиянием, потому что реальный отец пациента умер, когда пациент был еще очень молод и его взаимоотношения с другими мужчинами развивались трудно, в то время как мать его отличалась слабым здоровьем и почти не обращала на него внимания, поэтому экстеропсихические влияния оказались слабыми. В целом, за немногими исключениями, его Родитель был в значительной степени вымышленным и условным. Катексис в его экстеропсихической системе концентрировался преимущественно вокруг представлений о собственности и деньгах. Поэтому в данном случае лечение почти исключительно было обращено на отношения между Взрослым и Ребенком. Первые три задачи, которые были успешно осуществлены, потому что в нормальных обстоятельствах его Взрослый был хорошо катектизирован, заключались: а) в деконтаминации Взрослого; б) в прояснении и в) укреплении границ Ребенка.

Когда он говорил что-нибудь слишком наивно неразумное или такое, что было ниже его интеллектуальных способностей, ему сообщалось, что это ребячье (не детское) отношение для человека с его возможностями. Например, мысль о том, что Бюро по борьбе с наркотиками не обвинит его за то, что он оставил у себя морфий, который ему предложил один из клиентов, вначале была синтонической по отношению к Взрослому состоянию Эго, но, когда он попытался это мнение рационализировать, нетрудно было противопоставить ему его собственные юридические познания. Он пытался также объяснить свои редкие приемы наркотика тем, что старается доказать, какой он решительный и сильный: он настолько силен, что эти дозы не могут привести к привыканию. И снова, когда ему своевременно и тактично указали, что в его собственной практике есть доказательства того, что его мнение неверно, он смог это увидеть.

Процесс деконтаминации иллюстрирует рисунок 13. Рисунок 13а представляет начальную стадию в отношении морфия; на этой стадии определенные архаичные идеи, которые на самом деле принадлежат Ребенку, включены в границы состояния Эго Взрослый и поэтому рационализируются и воспринимаются как Взрослые. Рисунок 13б представляет ситуацию после деконтаминации, в которой смешанная неотчетливая область больше не существует. Это означает, что теперь идеи относительно морфия дистоничны по отношению к состоянию Эго Взрослый, вместо того чтобы быть синтоничными по отношению и к Ребенку, и к Взрослому. В этот момент собственно деконтаминация прекращается. Как только Взрослый начинает отчетливо осознавать ситуацию, ему предоставляется самостоятельно принимать решения, то есть решать, будет ли он хранить и принимать морфий. Чистый терапевтический выигрыш в том, что если он решит это делать, то будет знать, что его позиция неправильна с точки зрения рациональности. Он может продолжать пытаться обмануть власти, но больше не сможет обманывать себя. Это делает для него несколько более трудным продолжать, но важнее то, что это же самое готовит его к дальнейшим фазам. (С точки зрения трансакционного анализа его псевдоглупость была частью игры, но этот аспект сознательно игнорировался, как во всех латентных психозах, во время начальной стадии лечения.)

 

 

Рис. 13

 

После того как было деконтаминировано максимально возможное количество областей, Взрослый мистера Секундо смог гораздо более ясно осознавать многое из того, что делал. Следующая фаза заключалась в прояснении и укреплении границы между Взрослым и Ребенком. В данном случае это осуществлялось путем проведения отдельных «обсуждений» с каждым из них. Ребенок побуждался к высказываниям, а терапевт слушал как понимающий, психодинамически подготовленный Взрослый, то есть тот, кто понимает оральные потребности. Когда говорил Взрослый мистера Секундо, терапевт слушал как опытный наблюдатель со стороны общества, то есть как человек, понимающий законы о наркомании. Если происходили пересекающиеся трансакции, они немедленно анализировались.

Например, терапевт спрашивает Ребенка: «Как вы относитесь к необходимости рассказывать мне все это?» Пациент отвечает: «Мне хотелось бы, чтобы вы ушли и не приставали ко мне». Но тут же быстро добавляет: «О, я совсем не это хотел сказать!» Терапевт спрашивает, кто сказал последнюю фразу, и пациент отвечает: «Мы оба!», имея в виду и Взрослого, и Ребенка. Теперь терапевт спрашивает Взрослого, на самом ли деле тот считает, что терапевт его бросит, потому что Ребенок, в сущности, сказал: «Не приставай ко мне!» Конечно, «на самом деле» он в это не верит. Он верит в это только в мгновения реконтаминации Взрослого Ребенком, который в панике от собственной смелости и неожиданно начинает воспринимать терапевта как осуждающего Родителя, а не как объективного Взрослого. Граница между Взрослым и Ребенком не может противостоять неожиданному потоку тревоги и на мгновение прорывается. Обсуждение помогает укрепить все еще непрочную границу. Ситуацию можно прояснить обращением к рисункам 14а, б и в. Не было необходимости чертить это для пациента, поскольку к этому времени он был хорошо знаком с таким видом анализа и мог мысленно проделать это вполне адекватно.

 

 

Рис. 14

 

Действенность – существенная особенность структурного анализа. Взрослый в некоторых отношениях напоминает мышцу, которая становится сильней с упражнениями. Как только начинаются начальные фазы деконтаминации и прояснения, пациент должен практиковать Взрослый контроль. Он должен научиться позволять Взрослому все более длительные промежутки управлять представлением. Ребенок до определенной степени будет сотрудничать по трем причинам: во-первых, из-за реальных преимуществ, которые он учится ценить; во-вторых, потому что ему разрешается действовать в подходящих и в менее деструктивных обстоятельствах; и в-третьих, потому что теперь он свободнее может говорить об этом с терапевтом, если у него возникают возражения. Взрослый достигает не господства, а расширения возможности выбора. Теперь он, а не Ребенок, все более и более эффективно решает, когда Ребенку можно выйти на первый план.

В этой связи не следует ожидать от Взрослого и Ребенка, что они будут удовлетворять Родительские требования терапевта, – они будут делать только то, что добровольно соглашается делать Взрослый. Терапевт вовсе не пытается побудить пациента перестать действовать или притворяться – это Родительская проблема, и этого скорее следует ожидать от священника или от матери пациента. Терапевта интересует, в состоянии ли Взрослый пациента осуществлять контроль, ограничивать свои действия в разумных пределах; и он с помощью своей профессиональной техники пытается помочь пациенту добиться этого. Это дело Взрослого; Взрослый пациента и Взрослый терапевта соглашаются вместе работать над этим без «единства» или сентиментального «союза»; скорее, даже лучше, если они сохранят достойную «отчужденность». Оба они все время сознают, что терапевт – это терапевт, а не личный менеджер или нянька в детском саду. Такая объективность необходима, если нужно устранить главное препятствие, а именно игру «Деревянная нога». («А чего вы ждали от человека с деревянной ногой? Чего вы ожидали от невротика?» Мистер Секундо был особенно склонен к этой игре, поскольку его профессиональным долгом было помочь клиентам играть в нее, прибегая, если необходимо, к утверждениям о невменяемости.) Пациенту в случае необходимости следует напоминать, что он не «невротик», а личность со смущенным Ребенком, с одной стороны, и хорошо сформированным, хотя и слабо катектизированным Взрослым – с другой, и целью данной стадии является укрепление Взрослого и укрепление его умений путем упражнений.

Именно упражнения укрепляют проясненную теперь границу между Взрослым и Ребенком. В случае мистера Секундо упражнения вначале были связаны с небольшими, относительно легкими делами. Он так преуспел в них, что вскоре мог успешно оттягивать напряженную и потенциально разрушительную деятельность своего Ребенка, пока она не могла осуществляться в относительно безопасных обстоятельствах. Его профессиональная и социальная жизнь на протяжении недели прояснилась; Ребенку отводились уик-энды, когда мистер Секундо удалялся на свою горную дачу, чтобы «порыбачить». Таким образом, Ребенок был укрощен, но не раздражен, оскорблен или обижен, а Взрослый тем временем получал все больше удовлетворения от профессиональных занятий, он мог дольше работать, стал действовать эффективней, улучшилась его социальная и семейная жизнь и уменьшился рациональный страх катастрофы. Одновременно Ребенок испытывал меньшие угрозы от проигранных дел и других неприятных происшествий и испытывал все меньшее давление со стороны Взрослого. Точно как в реальной ситуации между взрослым и ребенком, когда взрослый демонстрирует, что способен справляться с практическими проблемами лучше, если занимается ими один и по-своему; в таком случае взаимоотношения становятся более определенными и, возможно, более далекими, но они улучшаются.

При таком положении цель структурного анализа достигнута. Теперь перед пациентом на его выбор открываются три возможности: прекратить лечение, перейти в терапевтическую группу для занятий трансакционным анализом или предпринять психоанализ. Мистер Секундо избрал первое. В течение двух лет не лечился, и все это время его дела шли хорошо и он справлялся со все более сложными делами. У него появился партнер-юрист и родился еще один ребенок. Он все реже потакал себе, но все же необходимость такого потакания все больше и больше тревожила его, так что со временем он вернулся к психоаналитическому лечению. Генетическое разрешение орального конфликта требовало, чтобы Ребенок свободно общался со Взрослым и с терапевтом, и такой тип общения уже был установлен. Таким образом, предшествующий структурный анализ оказал пациенту хорошую услугу.

Практический аспект предлагаемого метода лечения в том, что оно предотвращает возможный срыв на предварительных этапах ортодоксального психоанализа, если таковыми были начальные процедуры. В таком случае психоаналитическая фаза оказывается скорее роскошью, чем необходимостью, поскольку пациент оказался способен неопределенно долго жить счастливо в результате структурного анализа.

Следовательно, терапия латентных психозов преследует две цели. Прагматическое лечение заключается в стабилизации господства Взрослого, так что проявления Ребенка происходят только в контролируемых ситуациях. Они могут заключаться, например, в превращении шизоидной или пограничной личности в «шизофреника по уик-эндам», в худшем случае. Лечение в психоаналитическом смысле состоит в уменьшении смятения Ребенка и разрешении его внутренних конфликтов с Родителем и Взрослым.

Статистический диагноз случая мистера Секундо не влияет на терапевтический подход, который основан исключительно на структурных соображениях. В терапевтическом смысле неважно, диагностирован ли он как амбулаторный шизофреник, пограничный шизофреник, латентная социально-депрессивная личность, импульсивный невротик, наркоман или психопат. Принимался во внимание структурный диагноз: слабо катектизированный и плохо организованный, а поэтому неэффективный Родитель; Взрослый с плохо очерченными границами и слегка ослабленным катексисом, поэтому легко поддающийся контаминации и лишению полномочий; и Ребенок, обладающий нарушенными связывающими способностями.

Этот диагноз прояснил терапевтические показания. Относительно экстеропсихе предпринимать что-либо было уже поздно. Взрослого можно было укрепить работой на границе, а относительные связывающие возможности Ребенка можно было усилить снятием смятения и разрешением конфликтов детства. Оптимальный прогноз также был ясен; поскольку не было надежды получить адекватного Родителя, Взрослому придется справляться с Ребенком без экстеропсихической помощи. Таким образом, равновесие всегда будет в большей опасности, чем у более счастливых индивидов, чьи отцы постарались не умереть до того, как сыновья достигнут подросткового возраста. Мистер Секундо вполне осознавал трудности и знал, что всегда будет в большей или меньшей степени предоставлен самому себе – не только в экзистенциальном, но и в психологическом смысле. Это знание добавляло ценный стимул в его стремлении укрепить Взрослого.

 

Положение в случае мистера Диссета, который обратился за помощью, потому что не мог найти работу по профессии, было несколько иным. Мистер Диссет считал, что перспективные наниматели относятся к нему с предубеждением, потому что он был честен и всегда указывал в просьбе о приеме на работу свою историю болезни. Он хотел, чтобы психиатр что-нибудь с этим сделал, например, вступился за него перед нанимателями. Мистер Диссет проявлял типичные признаки амбулаторного шизофреника: озноб, потливость, способность часто краснеть, опущенный взгляд, сутулая походка и поза, невнятная речь, неуверенные жесты, задумчивость; когда к нему обращались, он вздрагивал. При взгляде на него становилось ясно, почему он остается безработным, – и самый неопытный и благожелательный наниматель вряд ли пожелает иметь дело с таким индивидом. В течение двух приемов психиатр выслушивал его жалобы, но во время третьего приема откровенно объяснил ситуацию – не столько для того, чтобы убедить пациента, сколько чтобы совесть была чиста и отчет о деле полон. Очевидно, пациент нуждается в том, что психиатр может ему предложить, и мистер Диссет решил продолжить лечение, хотя не согласился с формулировкой и, по крайней мере внешне, продолжал настаивать, что его проблема чисто административная.

 

Мистер Диссет был помещен в группу, в которой терапевт принял на себя скорее роль Родителя, чем Взрослого. Используя самые различные возможности, например, контакт с Управлением по делам ветеранов, терапевт, когда был уверен в успехе, пытался возместить то невнимание, с которым к мистеру Диссету относились его реальные родители; он также противостоял уничижительному отношению со стороны внутреннего Родителя и реальных родителей. Делая все это наряду с учетом неизвестных возможностей мазохизма, сознания своей вины и мятежного гнева, а также демонстрируя свою силу в предотвращении мести со стороны внутреннего Родителя и реальных родителей, когда пациент оказывался вне терапевтической ситуации, он сумел приобрести доверие Ребенка. То есть терапевт сумел продемонстрировать, что он более сильный и благожелательный родитель, чем мистер Диссет-старший. По мере того как смягчалась тревога Ребенка, Взрослый становился относительно сильнее, и в конце концов появилась возможность обратиться непосредственно к этому аспекту личности пациента.

 

В этом пункте можно уже было приступать к тому факту, что мистер Диссет не выглядит подходящим для работы, и осторожно начался процесс деконтаминации. Существенно, что ему необходимо было понять: дело не в том, чтобы изменить отношение окружающих к тому, что мистеру Диссету пришлось лечиться, а в изменении своего собственного метода получения ответов от окружающих. Группа представляла прекрасную возможность для исследования и экспериментов в последнем отношении. Остальные члены группы проявляли одновременно откровенность и сочувствие, они были достаточно жесткими, чтобы помочь, не вызывая ощущения угрозы. Вдобавок для них открывалась возможность увидеть отличия между помощью Взрослого и угрозами со стороны Родителя. Они все этим страдали и все могли поучиться, особенно мистер Трой с его преувеличенно родительским подходом. И опять на подходящем этапе мистер Диссет научился различать реакции своего Родителя, своего Взрослого и своего Ребенка соответственно на то, что говорили ему терапевт и другие члены группы. (И опять игры типа «Деревянная нога» или «Почему бы тебе не… Да, но…» целенаправленно игнорировались в данной группе, состоящей из неподготовленных латентных психотиков.)

 

Другой подход, который иногда показан с такими пациентами, был использован в случае мисс Хокетт. Ее поместили в группу, в которой терапевт аналитически функционировал как Взрослый и воздерживался от Родительских вмешательств. Одновременно она приходила на индивидуальные приемы к социальному работнику, который владел структурным анализом и функционировал как Родитель. Таким образом она получала возможность рассеивать тревоги, возникшие в группе при анализе игр, в беседах с социальным работником; а игры, в которые она играла с социальным работником, чтобы вызвать его сочувствие, анализировались в группе. Таким образом, один индивид заботился о ее Ребенке, а другой деконтаминировал и укреплял ее Родителя. В течение нескольких месяцев терапевт и социальный работник кратко обсуждали этот случай, в особенности когда возникали проблемы, но поскольку каждый из них отчетливо понимал свои задачи, у них не было необходимости в частых обсуждениях и переформулировках, которые обычно нарушают спокойный ход лечения и предоставляют Ребенку возможности начать трехстороннюю игру. Устранив трехсторонние игры и вынудив мисс Хокетт вести две различных двусторонних игры, терапевт мог значительно легче контролировать ситуацию, и прогресс мисс Хокетт оказался благотворным для нее самой, для группы и для двух терапевтов.

К сожалению, можно предложить только самые общие соображения о том, как вести себя с людьми, которые по определению являются олицетворением индивидуальности. Усердно и разумно применяя описанные выше принципы, терапевт будет все больше углублять свое знание проблемы и со временем поймет, что не бывает скучных пациентов, есть только скучающие терапевты и что эту скуку можно развеять с помощью хорошо спланированной терапевтической программы, с четкими формулировками целей, какими бы скромными они ни были, и с подходящими для достижения этих целей инструментами. Могут быть скучные часы и даже скучные недели, и в эти периоды придется применить терпение и выдержку, но не будет скучных месяцев или лет.

 

Примечания

 

Мистер Секундо не был наркоманом. Этот аспект его проблемы избран в качестве иллюстрации главным образом из-за факторов реальности, а также потому, что он неусложнен и самоочевиден.

 

 

Глава 14

Терапия неврозов

 

В психиатрии неврозов возможны четыре цели. На общепринятом языке их можно сформулировать так:

1) контроль за симптомами,

2) облегчение симптомов,

3) лечение трансференцией,

4) психоаналитическое лечение.

Эти же цели можно сформулировать в структурных терминах, и терапевтический процесс иллюстрируют следующие случаи.

1. Симптоматический и социальный контроль с необычной быстротой были достигнуты миссис Энатоски, тридцатичетырехлетней домохозяйкой.

 

Она жаловалась в основном на неожиданные приступы депрессии, которые продолжались два-три дня, а потом так же неожиданно исчезали. Они особенно пугали ее, потому что она не знала, что их вызывает. Начались они пятнадцать лет назад, после того как заболела ее мать. Вначале она пыталась избавиться от них при помощи выпивки, но несколько раз после очередных продолжительных запоев у нее начинались галлюцинации. Тогда она вступила в группу анонимных алкоголиков и в течение семи лет не пила. В это же время она пыталась лечиться и побывала у врачей, которые прописывали ей гипноз, дзен-буддизм и упражнения йоги. Через три-четыре года пациентка так хорошо разбиралась во всех этих методах, что в своей общине считалась чуть ли не гуру. Но в это время у нее появились сомнения относительно полезности всех этих способов лечения, и она по рекомендации знакомого социального работника обратилась к доктору Кью.

Она также жаловалась на периодически возникающие трудности в ходьбе, которые она описывала как «ходьбу на высоте». Вдобавок ее тревожили трудные отношения с тринадцатилетним сыном. Он ее не слушался, и она открыто пыталась руководить им с помощью «принципов душевного здоровья», о которых читала, но, говоря вслух то, что, как считала, она обязана сказать, она в то же время хотела заставить его слушаться, и ей казалось, что он это чувствует; но она считала, что муж одобрит ее, если она будет все это делать «разумно». Когда из проповедей ничего не выходило, она впадала в депрессию, после чего сын на какое-то время становился послушнее (например, в учебных делах). Она пыталась и другими способами заслужить одобрение мужа, например покупала провоцирующую одежду, которая должна была ему понравиться, а когда он не проявлял восторга, ей становилось грустно и она сердилась.

Во время второго интервью миссис Энатоски непроизвольно высказала некоторые положения, которые позволили легко познакомить ее со структурным анализом. Некоторые из этих высказываний были основаны на предыдущем терапевтическом опыте, другие казались интуитивными. «Как маленькая девочка, я хочу одобрения со стороны мужа, хотя восстаю против того, что мне для этого приходится делать. Мне кажется, что в этом отражается мое отношение к отцу. Когда разошлись мои отец и мать, я думала: «Я бы его удержала». Я была к нему очень привязана. Какая-то взрослая часть меня понимает, что я веду себя как маленькая девочка». Было предложено, чтобы она не заглушала эту маленькую девочку, а позволяла бы ей свободно проявляться, по крайней мере во время приемов. Для нее это было новой идеей, поскольку шло вразрез с советами предыдущих терапевтов, она была удивлена и заинтересована. «Это так необычно. Я люблю детей, но знаю, что не оправдала надежд отца».

По поводу своего отношения к сыну она заметила: «Именно так обращалась со мной мать, она меня заставляла».

 

С этими и другими спонтанными проявлениями было нетрудно начертить структурную диаграмму: мать, подобно которой она действует; взрослая ее часть; маленькая девочка, которая стремится к одобрению, и восстающая маленькая девочка. На третьем приеме оказалось легко перейти к привычному словарю, что было гораздо удобней; эти инстанции представляли Родителя, Взрослого, послушного Ребенка и мятежного Ребенка соответственно.

 

Когда обсуждались симптомы, связанные с походкой, доктор Кью заметил: «Это тоже маленькая девочка». (Поведенческий диагноз.) Миссис Энатоски ответила: «О, ради бога, как это верно, так ходит ребенок. Когда вы это сказали, я увидела маленького ребенка. Вы знаете, они так неловко ходят и спотыкаются, падают и встают. Трудно поверить, но теперь для меня это имеет смысл. Как вы говорите, я чувствую, что не хочу ходить – маленькая девочка в комбинезончике, которая лучше бы ползала или сидела. Забавно. Тебя поднимают за правое плечо, и ты сердишься и хочешь плакать. Знаете, я все еще ощущаю боль в правом плече. Какое ужасное ощущение! Когда я была маленькой, мама работала, я не хотела идти в ясли: я не умела ходить, а там меня заставляли. И все же я то же самое делаю со своим сыном. Мне не нравится его непослушность, но я знаю, что он чувствует. На самом деле это не одобряет моя мать. Это и есть Родительская часть? Меня это слегка пугает».

Таким образом была установлена реальность существования Родителя, Взрослого и Ребенка как состояний Эго. Когда миссис Энатоски сказала, что она испугана, доктор Кью вспомнил ее предшествующие увлечения мистицизмом и гипнозом и заверил ее, что ничего таинственного в том, о чем они говорят, нет. Он подчеркнул связь Родителя, Взрослого и Ребенка с ее подлинными переживаниями раннего детства (историческая реальность) и обсудил легко понятное избирательное восприятие современных событий. Затем он объяснил, как Взрослый может сохранять контроль над Ребенком, вместо того чтобы просто испытывать смятение, а также как Взрослый может служить посредником между Родителем и Ребенком, помогая избежать депрессии. Все это было обсуждено очень подробно.

 

В самом начале четвертого приема миссис Энатоски сказала: «Всю эту неделю впервые за пятнадцать лет я была счастлива. Я испробовала то, что вы сказали, я по-прежнему чувствую, как пытается вырваться депрессия, и испытываю забавное ощущение, когда хожу, но я могу справиться с этими вещами, и они меня больше не тревожат, хотя я и знаю, что они никуда не делись». На этот раз игры, в которые она играла с мужем и сыном, были заранее сформулированы. С мужем последовательность была такова: она соблазнительно жалуется, он реагирует равнодушно, она разочарована и угнетена, он пытается загладить свою вину. С сыном последовательность такая: она использует соблазнительные убеждения, он реагирует равнодушно, она разочарована и угнетена, он пытается загладить вину запоздалой послушностью. Хотя в тот раз ей об этом не сообщалось, обе эти игры можно характеризовать как семейные мазохистско-садистские, в которых, как всегда, оба учас<