Понятие желудочно-кишечного кровотечения и его основные характеристики.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации больных в стационары хирургического профиля.

Причинами желудочно-кишечных кровотечений могут являться осложнения почти 100 различных заболеваний и синдромов. Наиболее частыми из них являются язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейсса, геморрагический гастрит, рак и другие новообразования желудка, химические ожоги при приеме внутрь агрессивных жидкостей.

 В настоящее время насчитывается более ста заболеваний, которые могут осложниться кровотечением в полость желудка. Количество больных, поступающих в хирургические стационары с этим грозным осложнением, с каждым годом увеличивается. Из всей большой группы заболеваний, осложняющихся желудочно-кишечным кровотечением, 60-70% приходится на кровотечения язвенной этиологии. У каждого шестого больного язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки наблюдается кровотечение, требующее хирургического лечения, причем в 25% случаев это состояние бывает первым признаком болезни. Общая летальность по Белгородской области у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями составляет 10,5%. При экстренных операциях на высоте кровотечения летальность достигает 15-30% от всех случаев, при плановых операциях (после остановки кровотечения и стабилизации гемостаза) – 1-2%.

По локализации источника выделяют кровотечения пищеводное, желудочное, дуоденальное, тонко - и толстокишечное.

По этиологическому принципу кровотечения разделяют на язвенные и неязвенные.

Причинами язвенных кровотечений являются:

1. хронические и пенетрирующие язвы,
2. пептические язвы желудочно-кишечных анастомозов,
3. острые язвы, возникающие в результате лекарственного или токсического воздействия на слизистую оболочку,
4. стрессовые язвы (ожоговый, травматический, кардиогенный, психический шок),
5. эндокринные язвы (синдром Золлингер-Элиссона),
6. язвы при системных заболеваниях (лейкозы).

Неязвенные кровотечения наблюдаются при:

1. варикозном расширении вен пищевода и желудка,
2. синдроме Маллори-Вейсса,
3. эрозивном геморрагическом гастрите,
4. доброкачественных и злокачественных опухолях,
5. химических ожогах,
6. инородных телах.

В зависимости от локализации источника и причин кровотечения выделяют:
1. кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка);
2. кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта (источник кровотечения находится ниже дуоденального изгиба).
     Реже кровотечениями в просвет пищеварительного тракта могут осложняться;
1. заболеваниями соседних органов (закрытая травма, опухоли или абсцессы печени);
2. заболеваниями  крови и кровеносных сосудов, другие системные заболевания, а также метаболические расстройства.

 По клиническому течению кровотечение может быть продолжающимся, рецидивирующим, остановившимся.

Основными задачами лечебно-диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях являются:

1. распознавание источника и остановка кровотечения;
2. оценка степени тяжести и адекватное восстановление кровопотери;
3. патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение.

Проявление признаков желудочного кровотечения является основанием для вызова скорой и оказания первой помощи – пациент должен быть доставлен в стационар или отделение, специализирующееся на заболеваниях и острых состояниях при патологиях желудочно-кишечного тракта. До приезда бригады медиков необходимо оказать человеку первую посильную помощь.

Клиническая картина в большой степени зависит от локализации источника кровотечения, объема потерянной крови, скорости ее истечения, а также способности организма включать компенсаторные механизмы[14,56].

Больные предъявляют жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочное состояние, жажду, рвоту свежей кровью или «кофейной гущей», дегтеобразные каловые массы (мелена) или кал, перемешанный со свежей кровью.

В анамнезе следует обратить  внимание на наличие хронических заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови, на погрешностях в диете. При анализе объективных данных обычно определяется бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частый и мягкий пульс. При незначительной кровопотере артериальное давление (АД) сначала повышено, затем нормализуется. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается.

Основной задачей у больных с кровотечением из желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ) проста: состояние пациента должно быть стаби­лизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К сожалению это не всегда легко сделать. Одной из самых серьёзных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, является недооценка тяжести состояния больного с острым ЖКК и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Для того, что бы правильно оценить объем кровопотери (ОЦК) и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии. Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения[65,128].

Для оценки тяжести ЖКК используют различные показатели, которые необходимо оценивать в комплексе с клиническими проявлениями кровопотери. На основании оценки некоторых из названных выше показателей и состояния больных в 1977 году В.И.Стручковым и Э. В. Луцевичем совместно разработали классификацию кровотечений, которая выделят 4 степени тяжести кровопотери.

1. I степень. Общее состояние удовлетворительное. Умеренная тахикардия, АД не изменено, гемоглобин выше 100г/л (10г%). Дефицит ОЦК не более 5% от должного;

2. II степень. Общее состояние средней тяжести, отмечается вялость, головокружение, обмороч­ное состояние, бледность кожных покровов. Значительная тахикардия, снижение АД до 90мм рт.ст., гемоглобин 80г/л (8г%). Дефицит ОЦК 15% от должного;

3. III степень. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный, липкий пот. Больной зевает, просит пить (жажда). Пульс частый, нитевидный. АД снижено до 60мм рт.ст., гемоглобин 50г/л (5г%). Дефицит ОЦК 30% от должного;

4. IV степень. Общее состояние крайне тяжелое. Длительная потеря сознания. Пульс и АД не определяются. Дефицит ОЦК более 30% от должного.

Распознавание острых желудочно-кишечных кровотечений не представляет трудностей. Даже до появления классических признаков кровотечения - рвоты кровью и мелены клинические признаки достаточно ярки. Чаще на фоне относительного благополучия появляются слабость, потливость, головокружение, «мелькание мушек перед глазами», сердцебиение, тошнота, жажда. Характерен внезапный позыв к стулу. Иногда, при тяжелой геморрагии ЖКТ начинается с потери сознания.
Как правило, обморок развивается в момент или после акта дефекации. У некоторых больных он может наступить через несколько часов, а иногда и через несколько дней после начала кровотечения[109].

К лабораторным методам диагностики относиться:

1. общий анализ крови - в зависимости от длительности протекающего кровотечения картина крови может разниться;

2.биохимический анализ крови - определение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, холестерина, глюкозы крови и т.д;

3.определение группы и резус-фактора крови - необходим для возможного переливания крови;

4.коагулограмма - анализ функции каскадной белковой свёртывающей системы крови (Протромбиновый индекс, протромбиновое время, уровень фибриногена и т.д.);

5.общий анализ мочи - необходим для оценки функциональной способности почек секретировать мочу. При значительной кровопотере диурез может быть снижен и даже отсутствовать совсем (анурия).
      Эндоскопические методы  желудочно-кишечных кровотечений в настоящее время широко распространены в клинической практике. По информативности они намного превосходят другие диагностические методы, позволяя выявить источник кровотечения у 95% больных.
Активная диагностическая тактика по отношению к больным с желудочно-кишечным кровотечением предусматривает необходимость неотложного эндоскопического исследования для установления источника кровотечения, его активности и возможной остановки путем воздействия через эндоскоп.
Относительные противопоказания: сердечно-легочная недостаточность, аневризма аорты, большой зоб, тяжелая гипертоническая болезнь и стенокардия, психические заболевания, острые воспалительные заболевания миндалин, глотки, гортани, острые заболевания органов брюшной полости с резким болевым синдромом и рвотой, резко выраженные искривления грудного отдела позвоночника, поздние сроки беременности.
       Рентгенологические методы исследования (рентгеноскопия) желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет  распознать причины и локализацию источника кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта.
Рентгеноскопия позволяет в большинстве случаев диагностировать язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли и полипы желудка, варикозное расширение вен пищевода и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы[54].

Фиброгастродуоденоскопия является инвазивным инструментальным вмешательством и, несмотря на низкий уровень побочных эффектов (летальные исходы регистрируются не чаще 0,1%) и максимально бережное выполнение, всё же несёт риск возникновения следующих осложнений. в 50% случаев осложнений возникают нарушения ритма, в 40% - нарушение вентиляции.

Пациент во время и перед проведением исследования не чувствует себя в безопасности: он не знает хода процедуры, не имеет представления о характере болевых или дискомфортных ощущений, которые могут возникнуть во время манипуляции. Чаще всего пациентов беспокоит, что во время исследования они не смогут дышать (данные по затруднению дыхания при проведении ЭГДС отображены в (диаграмме № 1), возникнет рвота, могут возникнуть осложнения при проведении исследования. Во время исследования происходит неизбежный контакт пациента с эндоскопом, поэтому многие пациенты опасаются передачи инфекции от других больных.

Большая часть пациентов испытывает умеренное затруднение дыхания – 70%, сильной затруднение дыхания встречается во время исследования у 20% пациентов, 5% исследуемых не испытывают затруднения дыхания.

Итак, сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем. На протяжении всей истории учения о желудочно-кишечных кровотечениях ахиллесовой пятой был вопрос диагностики причин кровотечения. Лишь в течение последних лет в этой области произошли коренные изменения. Поэтому хорошая диагностика, несомненно, способствует улучшению результатов лечения, обеспечивает более целенаправленный выбор лечения консервативным или хирургическим методом. В клинической картине желудочно-кишечные кровотечения на первый план обычно выступают симптомы кровопотери (слабость, головокружение, сердцебиение, потливость, спутанность сознания, тахикардия, артериальная гипотензия). При легких степенях желудочно-кишечных кровотечений могут наблюдаться головокружение, слабость, незначительная бледность, при массивных кровотечениях — коллапс, падение сердечной деятельности. Кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки могут сопровождаться рвотой алой кровью (гематемезис), а также кровью, измененной под действием желудочного сока, — так называемой кофейной гущей. Для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерен также дегтеобразный кал (мелена). При кровотечениях из тонкой кишки темно-красная кровь обычно равномерно перемешана с испражнениями. Выделения алой крови из заднего прохода свидетельствуют, что источник желудочно-кишечного кровотечения располагается в ободочной или прямой кишке.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что современная диагностика желудочно-кишечных кровотечений позволяет нам своевременно установить диагноз и спасти жизни многих людей.