Анатомо-физиологические особенности, способствующие гипербилирубинемии у новорожденных

1.1.Повышенная скорость образования билирубина.

1.1.1.Физиологическая полицитемия.

1.1.2.Короткая продолжительность жизни фетальных эритроцитов.

1.1.3.Катаболическая направленность обмена веществ.

1.2.Не сформированная к моменту рождения функциональная способность печени.

1.2.1.Снижен захват билирубина гепатоцитами.

1.2.2.Снижена активность ферментных систем (глюкуранилтрансферазы).

1.2.3.Снижена экскреция билирубина гепатоцитами в просвет кишечника.

1.3.Повышенная рециркуляция (повторное поступление) билирубина из кишечника.

1.3.1.Высокая активность b-глюкоронидазы в кишечнике.

1.3.2.Несформированный биоценоз кишечника.

Клинические критерии физиологической желтухи

1.4.Появляется после 24-36 часов жизни.

1.5.Нарастание в течение первых 3-4 дней жизни.

1.6.Начинает угасать с конца первой недели жизни.

1.7.Полностью исчезает на 2-3 нед. жизни.

1.8.Состояние ребенка удовлетворительное.

1.9.Кожный покров ярко-желтого цвета с оранжевым оттенком.

1.10.Размеры печени и селезенки нормальные.

1.11.Окраска кала и мочи нормальная.

Лабораторные критерии физиологической желтухи

1.12.Уровень билирубина в пуповинной крови менее 51 мкмоль/л.

1.13.Почасовой прирост билирубина менее 5,1 мкмоль/л в час.

1.14.Визуализация желтухи при уровне билирубина 68-137 мкмоль/л.

1.15.Максимальная концентрация билирубина на 3-4 сутки жизни у доношенных детей £ 256 мкмоль/л.

1.16.Максимальная концентрация билирубина на 3-4 сутки жизни у недоношенных детей £ 171 мкмоль/л.

1.17.Уровень билирубина повышен за счет непрямой фракции.

1.18.Прямая фракция составляет менее 10%.

1.19.Показатели Нb, эритроцитов, ретикулоцитов в пределах нормы.

 

Клинические признаки патологической желтухи

Клинические признаки патологической желтухи

1.1.Появление желтухи в ранние сроки (до 24 час.).

1.2.Появление и нарастание желтухи после 3-4 суток жизни.

1.3.Длительное течение желтухи более 3 недель.

1.4.Волнообразное течение желтухи.

1.5.Бледность кожного покрова или его зеленоватый оттенок.

1.6.Ухудшение состояния ребенка на фоне прогрессирования желтухи.

1.7.Темная окраска мочи, обесцвеченный стул.

1.8.Концентрации билирубина в крови, превышающие предельно допустимые.

Основные причины патологической желтухи

1.9.Гиперпродукция билирубина за счет гемолиза.

1.10.Нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах.

1.11.Нарушение экскреции билирубина в кишечник.

1.12.Сочетанные нарушения конъюгации и экскреции.

 

Классификация желтух у новорожденных

1.13.Гемолитические (ГБН).

1.14.Конъюгационные.

1.15.Механические.

1.16.Печеночные.

 

Таблица 1. Неконъюгированная гипербилирубинемия

А. Физиологическая желтуха

Б. Гемолитическая желтуха

1. Врожденная. Наследственный сфероцитоз. Дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Серповидноклеточная анемия. Талассемия

2. Приобретенная. АВО или резус-конфликт. Инфекции. Лекарства (новобиоцин, левомицетин, сульфаниламиды)

3. Метгемоглобинемия врожденная и приобретенная

В. Полицитемия. Плацентарная гипертрансфузия. Позднее пережатие пуповины

Г. Гематома

Д.Метаболические расстройства. Галактоземия. Врожденный гипотиреоз. Синдром Дауна. Диабет матери. Преэклампсия-эклампсия матери

Е. Увеличение кишечно-печеночной циркуляции. Пилоростеноз. Атрезия 12-перстной кишки. Кольцевидная поджелудочная железа. Илеус. Кишечная непроходимость. Желтуха при грудном вскармливании

Ж. Дефект глюкуронилтрансферазы

1. Врожденный. Синдром Криглера-Найяра 1 и 2 типы. Синдром Жильбера

2. Приобретенный. Прегнановая желтуха (синдром Люцей-Дрисколла). Лекарственная желтуха

З. Состояние гипоальбуминемии или конкуренция за альбумин. Асфиксия. Ацидоз. Сепсис. Гипотрофия. Гипотермия. Токсикоз. Лекарства (аспирин, сульфаниламиды). Полное парентеральное питание — ППП (влияние жирных кислот)

 

Таблица 2. Конъюгированная гипербилирубинемия

А. Внепеченочная обструкция желчевыводящих путей (ЖВП)

· Атрезия ЖВП (АЖВП) полная или частичная

·Киста общего желчного протока

·Наружная компрессия желчного пузыря: опухолью, увеличением лимфатических узлов в воротах печени, кистами печени или поджелудочной железы

·Гемангиоэндотелиома печени или поджелудочной железы

Б. Внутрипеченочная обструкция ЖВП

· Артериопеченочная дисплазия. Уменьшение количества желчных протоков. Синдром Аллажиля

· Инфекции.

1. Гепатит В. Гепатит С

2. Другие вирусные инфекции: герпес 2 и 6 типов, цитомегалия, краснуха, Эпштейн-Барр, Коксаки, корь, аденовирус, ВИЧ, парвовирус В19

3. Бактериальные инфекции: сифилис, листериоз, E.colli, Streptococcus группы В, бактериальный сепсис

4. Токсоплазмоз

5. Туберкулез

6. Микоплазмоз

7. Хламидиоз

· Наследственные заболевания

1. Синдром Дабина-Джонсона

2. Синдром Ротора

3. Галактоземия, тирозинемия

4. Недостаточность a1-антитрипсина

5. Болезнь Билера или возвратный семейный холестаз

6. Болезнь Нимана-Пика

7. Муковисцидоз

· Гигантоклеточный гепатит (идиопатический)

· Полное парентеральное питание (ППП) — приводит к холестазу спустя 42 дня после лечения

 

Конъюгационные желтухи. Причины, приводящие к формированию гипербилирубинемии и клинически выраженной физиологической желтухи. Эндогенные и экзогенные факторы, вызывающие нарушение процессов конъюгации непрямого билирубина, врожденная недостаточность ферм

1.Факторы, способствующие развитию билирубиновой энцефалопатии

1.1.Факторы, повышающие проницаемость гемато-энцефалического барьера для билирубина.

1.1.1.Ацидоз.

1.1.2.Кровоизлияния в мозг.

1.1.3.Нейроинфекция.

1.1.4.Артериальная гипотензия.

1.1.5.Гиперосмолярность крови.

1.2.Факторы, повышающие чувствительность нейронов головного мозга к токсическому воздействию непрямого билирубина.

1.2.1.Недоношенность.

1.2.2.Асфиксия.

1.2.3.Голодание.

1.2.4.Гипогликемия.

1.2.5.Анемия.

1.3.Факторы, снижающие способность альбумина связывать неконъюгированный билирубин.

1.3.1.Недоношенность.

1.3.2.Гипоальбуминемия.

1.3.3.Инфекции перинатального периода.

1.3.4.Ацидоз.

1.3.5.Гипоксия.

1.3.6.Лекарственные препараты.

2.Группы риска новорожденных по развитию гипербилирубинемии, не связанной с ГБН

2.1.Новорожденные с признаками морфофункциональной незрелости.

2.2.Недоношенные дети.

2.3.Новорожденные с множественными подкожными кровоизлияниями и кефалогематомами.

2.4.Новорожденные, нуждающиеся в проведении реанимации и интенсивной терапии.

2.5.Новорожденные с высоким риском наследственных гемолитических анемий.