Интерпретация данных (семейный диагноз) (М. Боуэн)

Интерпретация данных оценочного семейного интервью и семейной диаграммы разбивается на следующие десять сфер: (1) идентифицируемый пациент; (2) позиция братьев и сестер; (3) эмоциональный процесс в ядерной семье; (4) стрессоры; (5) эмоциональная реактивность; (6) адаптивность основной семьи; (7) стабильность и целостность расширенной семейной системы; (8) разрыв эмоциональных связей; (9) терапевтический фокус; (10) прогноз.

Идентифицируемый пациент является основным объектом внимания в общепринятом медицинском и психиатрическом диагнозе. Определение члена семьи с расстройством и клинической природы этой дисфункции является первым шагом семейного диагноза. Член семьи (носитель симптома) может быть идентифицирован следующим образом: 37-летняя жена и мать; 16-летний сын; 84-летняя бабушка (мать мужа). Затем описывается категория симптомов. Категориями являются: физическая дисфункция, эмоциональная дисфункция и социальная дисфункция. После этого описывается конкретный клинический диагноз в рамках категории: например, заболевание сердца; камень в почке; агорафобия; острая психотическая реакция; пристрастие к азартным играм; воровство в магазинах. В последнюю очередь описывается тяжесть или острота симптомов. Это можно сделать в форме количественной или качественной шкалы, например, от 1 до 4; от 1 до 10; слабый – сильный. Такая оценка основывается на детальной истории симптомов, которая была получена в ходе оценочного интервью. Выраженность симптоматики определяет степень нарушения функционирования. Если заявленной проблемой является конфликт между супругами, то оценивается выраженность этого конфликта. Если у дисфункциональной личности обнаруживается иной тип дисфункции – в дополнение к тому, по поводу которого семья обратилась за терапевтической помощью, – этот другой симптом также описывается и оценивается. У человека может быть и физическое расстройство, и эмоциональная дисфункция. Если симптомы обнаруживаются у нескольких членов ядерной семьи, то они описываются и оцениваются по вышеуказанной схеме.

Позиция братьев и сестер

Исследование порядка появления детей и позиций, которые они занимают в семье (далее – сиблинговая позиция), проведенное Уолтером Тоуменом (1961), было включено в теорию семейных систем в начале 1960-х годов. Основная теоретическая предпосылка Тоумена заключается в том, что конкретные характеристики личности в некоторой степени определяются первоначальной конфигурацией семьи, в которой ребенок растет и становится взрослым. Например, у старшего брата младшей сестры есть склонность быть лидером, способным усердно и энергично работать, и терпеть лишения и испытания. Для него естественно брать на себя ответственность и считать, что задачи не будут выполнены до тех пор, пока он не сделает это сам или не позаботится о том, чтобы их выполнил кто-то другой. Младший брат старшего брата наилучшим образом чувствует себя тогда, когда о нем заботятся другие. Для него, в отличие от старшего брата, неестественно присваивать себе роль лидера и брать на себя ответственность. Он склонен считать, что задачи будут выполнены другими. Обаяние и очарование часто являются его отличительной чертой. Старшая сестра в семье, где есть младшая сестра, стремится быть самостоятельной и независимой, и сама заботится о других. Она может действовать излишне самоуверенно, переоценивая свои реальные возможности, хочет быть лидером, но при этом желает властвовать и доминировать над другими. Младшая сестра, по сравнению со старшей, выбирает более яркий и рискованный образ жизни. Вместо того чтобы демонстрировать в своем поведении черты матери или хозяйки, она хочет быть женственной, капризной, непостоянной и своенравной. Она редко бывает хорошим лидером.

Тоумен описал предсказуемые личностные характеристики, связанные с другими комбинациями позиций детей в семье, такими, как старший брат с младшей сестрой, младший брат со старшей сестрой, старшая сестра с младшим братом, младшая сестра со старшим братом, единственный ребенок и близнецы. Средние дети могут сочетать в себе опыт взросления в двух позициях: младше, чем старший брат или сестра, и старше, чем младший брат или сестра. Временной интервал в порядке появления детей также важен. Обычно предсказуемость характеристик, связываемых с каждой сиблинговой позицией, уменьшается, если разница в возрасте между детьми достигает пяти или более лет. Личностные профили Тоумена настолько детализированы, аккуратны и точны, что полезно ознакомиться с его оригинальными работами, чтобы по достоинству и в полной мере оценить его вклад в разработку этой проблемы.

Личностные профили тех сиблинговых позиций, которые дети занимают в семье, подсказывают характеристики личности партнеров, подходящих для успешного брака. Если старший брат, выросший с младшей сестрой, женится на младшей сестре, выросшей со старшим братом, то возможно зеркальное отражение их личностных характеристик, которые будут давать положительный вклад в эмоциональную взаимодополняемость их отношений. Наоборот, взаимодополняемость будет меньше, если младший брат, выросший со старшим братом, женится на младшей сестре, выросшей со старшей сестрой. Оба являются младшими детьми в своих семьях и не привыкли жить со сверстником противоположного пола.

Понятие функциональной позиции в теории семейных систем указывает на то, что эмоциональная система любой семьи имеет конкретные функции. Эти функции выполняются конкретными людьми внутри семейной системы. Когда один человек выполняет определенные функции, то другие члены семейной системы не будут их исполнять. Человек рождается в определенной позиции по отношению к своим возможным братьям и сестрам. Благодаря рождению в конкретной позиции, человек принимает на себя и те функции, которые связаны с данной позицией. В определенной мере личность индивида формируется самой функциональной позицией, которую он занимает в семье. Например, поведение старшего ребенка в семье во взаимоотношениях со своими родителями и младшими братьями и сестрами вполне предсказуемо. То, как и в какой мере он функционирует, формирует его личность, которая по мере своего развития оказывает обратное влияние на содержание его функционирования. Несмотря на то, что все люди вырастают в разных семьях (различное социально-экономическое положение, разное культурное происхождение, разный уровень дифференциации), по мере взросления они могут занимать идентичные функциональные позиции в своих семьях. Поэтому теория семейных систем предсказывает, что все старшие дети имеют ряд общих важных личностных характеристик. Исследование Тоумена подтвердило, что существует взаимосвязь между развитием личности ребенка и его функциональной позицией.

Теория семейных систем добавляет к «нормальным личностным профилям» Тоумена важный параметр – дифференциацию личности. В исследованиях Тоумена описаны характеристики, но не уровни функционирования. Например, не все старшие братья по своим личностным качествам похожи друг на друга. Зрелый старший брат легко принимает на себя функции лидера и ответственность, но не пытается контролировать других людей или вмешиваться в их дела. Он позволяет другим брать ответственность на себя. В отличие от него, незрелый старший брат может оказаться догматичным и властным лидером, не способным уважать права других. Чрезмерная сосредоточенность на мысли: «Я являюсь старшим братом» может резко снизить функциональную эффективность. У такого старшего брата может оказаться младший брат, который в реальности окажется «функциональным» старшим братом. Этот функционально старший ребенок больше похож на старшего, чем ребенок, старший по времени рождения. Зрелый младший брат, который не обязательно является сильным лидером, берет на себя ответственность и способен привнести в ситуацию взаимодействия ценные личностные качества и установки, которых может не быть у старшего брата или сестры. В личности незрелого младшего брата параметры «профиля младшего брата» по классификации Тоумена часто проявляются чрезмерно резко и преувеличенно. Личностно незрелый младший брат может пройти по жизни, не принимая на себя никакой ответственности, лишь выдвигая требования и бунтуя против тех, кто стоит выше его.

Не существует абсолютно лучшей сиблинговой позиции. Каждая позиция имеет свои положительные и отрицательные стороны. Старший сын вместе с младшим могут образовать прекрасную команду, взаимно дополняя друг друга. Однако в условиях стресса их кооперация может дать трещину. У старшего ребенка может появиться чувство, что всю работу делает он один, что его «чрезмерно используют» и «недостаточно ценят». Младший ребенок может переживать от ощущения того, что его отставили в сторону, что на него «давят» или его «отвергают». Конечно, существует и много других возможностей. Нормативные личностные характеристики, задающие профиль любой сиблинговой позиции, могут и отличаться от характеристик реального лица, занимающего эту позицию. Просто существует набор характеристик, типичных для конкретных позиций. Например, младшая сестра, имеющая старшую сестру, может быть отличным лидером. А старшая из сестер может быть женственной и капризной. Важно также помнить, что сиблинговая позиция учитывает и объясняет только часть личностных характеристик человека.

Полная конфигурация ядерной семьи дает важную информацию для постановки семейного диагноза. Сиблинговые позиции каждого из родителей сразу же дают возможность составить определенное мнение о некоторых аспектах их семейных отношений. Семейная психотерапия двух родителей, которые являются младшими детьми в своих семьях, в содержательном плане отличается от психотерапии родителей, являющихся старшими среди своих братьев и сестер. Брак между супругами, являющимися младшими детьми в своих семьях, может привести к тому, что ни один из них не будет стремиться брать на себя ответственность за принятие семейных решений, особенно в стрессовых ситуациях. И наоборот, брак между супругами, являющимися старшими среди своих братьев и сестер, может приводить к конфликтам и столкновениям в отношении того, кто в семье главный, особенно в условиях стресса. Чем ниже уровень дифференциации личности, тем чаще люди попадают в такого рода тупиковые ситуации. Если оба родителя сами были младшими детьми, их первый ребенок может проявить себя в роли родителя своих родителей. Сиблинговые позиции бабушек и дедушек также важны. Мать, которая выросла как младшая из двух сестер, при том, что ее мать (бабушка ребенка) также была младшей из сестер, часто имеет типичный личностный профиль младшей сестры. Это необязательно хорошо или плохо. Признание того, что кто-то занимает определенную функциональную позицию в семье, позволяет делать предположения о вероятных формах поведения и установках этой личности.

Есть несколько способов регистрации информации о сиблинговой позиции индивида. Эти позиции хорошо видны на семейной диаграмме, поскольку братья и сестры изображаются (там, где это возможно) в порядке убывания возраста слева направо. Старший брат брата символически записывается как б(б), младший брат брата – как (б)б, а младший брат сестры – как (с)б. Конфигурация из нескольких детей может выглядеть, например, как (б)с(б)(с), что означает: девочка, вторая по рождению из четырех детей, у которой есть старший брат, младший брат и младшая сестра. Эти символы удобны при описании семейного диагноза.

Эмоциональный процесс в ядерной семье определяет течение и формы ее эмоционального функционирования. Содержание симптомов распространяется от проблемного индивида на всю систему взаимоотношений ядерной семьи. Диагностика основных форм эмоционального функционирования осуществляется на основе тщательного изучения истории семьи. Если функционирование одного из супругов хронически нарушено в течение ряда лет, если функционирование другого супруга и детей в основном нормальное и если супружеские отношения остаются гармоничными, то это свидетельствует о том, что недифференцированность семьи главным образом поглощается нарушенным функционированием одного из супругов.

В семье может существовать и несколько механизмов, снижающих общую тревогу. Обычно легче всего определить ту схему эмоционального функционирования, которая способствует проявлению клинической дисфункции и по поводу которой семья обратилась за терапевтической помощью. Намного труднее определить взаимоотношения, которые обусловили возникновение серьезных симптомов или менее серьезных нарушений в прошлом. Возможно, отец не станет добровольно рассказывать о том, что давно злоупотребляет алкоголем. Однако если спросить его, как он справляется со своей тревогой, вполне возможно, что он расскажет о том, что пьет. Не исключено, что отец сильно пил в течение ряда лет и в то же время ему удавалось сохранять вполне адекватный уровень функционирования во многих сферах жизни. Его сын, которому несколько лет назад был поставлен диагноз «шизофрения», может быть основной проблемой семьи и именно тем лицом, по поводу которого родители обратились за терапевтической помощью. В этом случае главным механизмом, поглощающим недифференцированность семьи, является чрезмерная вовлеченность в проблемы сына. Вторым механизмом является терпимость к особенностям функционирования одного из супругов.

Главное различие между семейным диагнозом и общепринятым медицинским или психиатрическим диагнозом состоит в отношении к самому симптому: если последний рассматривает симптом как индикатор «болезни», приписываемой только «пациенту», то первый – как индикатор эмоционального процесса, выходящего за границы «пациента» и содержащего в себе всю систему семейных взаимоотношений.

Стрессоры

Определение событий или стрессоров, приведших к нарушению эмоционального равновесия семьи, – это четвертый компонент семейного диагноза. После выявления конкретных событий дается качественная оценка общего уровня стресса в семье. Говоря о стрессе, указывают на событие, а не на реакцию семьи на это событие. Но при этом эмоционально «перегруженная» последовательность реакций, начавшаяся в ответ на событие и обусловившая определенные «подвижки» в системе семейных взаимоотношений, зачастую является намного большим и интенсивным источником стресса, чем само это событие. Этот четвертый компонент семейного диагноза ограничивается, однако, описанием самих стрессогенных событий.

Стрессорами могут быть текущие события или события, происходившие в прошлом в ядерной и расширенной семейных системах. Часто стрессорами в ядерной семейной системе являются такие события, как брак, беременность, рождение ребенка, раздельное проживание супругов, расторжение брака, отъезд или уход ребенка из дома, переезд в семью для совместного проживания бабушки, дедушки или какого-либо родственника одного из супругов, серьезное заболевание или травма, существенное изменение профессионального статуса, финансовая нестабильность и перемена места жительства семьи. Такие события, происходящие в расширенной семейной системе, как смерть родителя, развод брата или сестры, серьезное заболевание, травма или травмирующее событие, а также переезд родственников, также являются потенциальными стрессорами для ядерной семьи. Важность событий, их количество и временные интервалы между ними, как правило, определяют уровень стресса в семье. Уровень стресса можно описывать либо в баллах – «от 0 до 4», «от 1 до 10», либо качественно – «умеренный – тяжелый».

Эмоциональная реактивность

Оценка уровня хронической тревоги или эмоциональной реактивности в ядерной семье основывается на ряде показателей: количестве симптомов в семье, степени снижения уровня функционирования, связанного с этими симптомами, увеличении отдаленности и/или количества конфликтов в семейных взаимоотношениях, а также уровне тревоги и реактивности у членов семьи. Тревога и реактивность могут проявляться настолько по-разному, что оценка их уровня у отдельных членов семьи может оказаться достаточно трудным делом. Один супруг может проявлять внешнее спокойствие, поскольку он убежден, что именно другой супруг виноват в случившемся. Его убежденность – это форма проявления реактивности. Родитель может сохранять спокойствие, так как не может допустить мысль, что его сын или дочь имеют проблемы. Отказ родителя признать наличие проблемы – это форма реактивности. С другой стороны, супруг может выглядеть весьма реактивным, пытаясь послать окружающим многочисленные сигналы о своей тревоге. Но для него самого подобные сигналы могут быть просто способом сохранения внутреннего равновесия и спокойствия. Поскольку не существует никакого прибора для измерения тревоги или реактивности, клиницист обычно оценивает конкретную семью по сравнению с другими семьями. Для количественной оценки впечатлений об уровне тревоги или эмоциональной реактивности в проблемной семье можно использовать обычные шкалы, например, «от 1 до 10».

Адаптивность основной семьи оценивается путем сравнения уровня эмоциональной реактивности семьи с уровнем переживаемого стресса. Высокий уровень эмоциональной реактивности в ответ на низкий уровень стресса связывают с низким уровнем адаптивности. Низкий уровень эмоциональной реактивности в ответ на высокий уровень стресса связывают с высоким уровнем адаптивности. Итак, этот шестой компонент семейного диагноза основан главным образом на сравнении оценок, сделанных в отношении четвертого и пятого компонентов. Уровень адаптивности подобен уровню дифференциации.

Степень адаптивности ядерной семьи наиболее точно оценивается при помощи анализа всей истории семьи, а не только последних событий и реакций на них. В истории семьи может быть ряд периодов, когда стрессогенные события накладывались друг на друга или, когда симптомы проявлялись более заметно. Оценка функционирования семьи в периоды повышенного уровня стресса и оценка уровня стресса в семье в периоды необычно интенсивного проявления симптомов дают возможность составить представление об общей адаптивности семьи. Впечатление, сформированное на основе оценки нескольких периодов семейной истории, более надежно, чем впечатление, складывающееся только на основе последнего периода жизни семьи.

В дополнение к уровню тревоги или эмоциональной реактивности и уровню стресса, при оценке адаптивности терапевт должен также учитывать и рассматривать способы, при помощи которых семья регулирует свою тревожность. Использование конкретных приемов регулирования тревоги может на много лет предохранить семью от появления клинических симптомов. Внешне семья может демонстрировать довольно хорошую адаптивность, но это впечатление иногда оказывается обманчивым. Семья может в течение длительного периода функционировать без всяких симптомов, но когда они внезапно возникают, то бывают исключительно серьезными. Эту мысль иллюстрирует следующий клинический случай.

У 18-летнего юноши, покинувшего свой дом для учебы в колледже, спустя два месяца проявилась острая психотическая реакция. Молодой человек был на длительный период помещен в психиатрическую клинику и больше не вернулся к учебе. Он превратился в хронического инвалида, полностью зависящего от своих родителей. Родители сообщили, что в семье было несколько случаев проявления симптомов до того, как развилась полная декомпенсация сына. Функционирование обоих родителей и двух старших детей было нормальным. Теоретически ситуацию в этой семье можно интерпретировать следующим образом: в период взросления сына семья находилась в эмоциональном равновесии. Недифференцированность семьи регулировалась главным образом заостренностью внимания семьи на младшем сыне. Он был очень слабо дифференцированной личностью, но его состояние стабилизировалось за счет эмоциональной поддержки родителей, пока он жил вместе с ними. В результате никаких серьезных симптомов не проявлялось. Однако, когда треугольник был разрушен вполне тривиальным событием – ребенок покинул родительский кров, – внезапно выявились очень серьезные симптомы. Если сопоставить тяжесть симптома и соответствующее нарушение функционирования из-за незначительного стресса, то можно заключить, что на самом деле адаптивность семьи была достаточно низкой. Отсутствие серьезных симптомов в прошлом было связано не с адаптивностью семьи, а с конкретным механизмом регулирования тревоги в семейной системе.

В другой семье уровень адаптивности был таким же, как в только что описанной. Но способы регулирования тревоги во второй семье были совершенно иными. В истории этой семьи было больше периодов, когда проявлялись различные симптомы, но не один из них не достигал такой степени выраженности, как в предыдущем примере. Оба сына в семье употребляли наркотики и имели довольно серьезные поведенческие проблемы, когда они были молодыми людьми. Их функционирование улучшилось, когда они покинули родительский дом. У отца были хронические проблемы с позвоночником, он дважды перенес серьезные операции. Проблемы со здоровьем серьезно отразились на его профессиональной карьере. Мать была склонна к частым состояниям депрессии. В эти периоды ее функционирование было умеренно нарушенным, и она три раза проходила курс психотерапии и лечение антидепрессантами. Никто из членов этой семьи не имел симптомов и нарушений функционирования, сравнимых с хронической шизофренией. Но у многих членов семьи проявлялись симптомы, интенсивность которых варьировала от умеренной и до умеренно серьезной. Средний уровень стресса, который пережила эта семья, не отличался от среднего уровня стресса предыдущей семьи[39]. Поэтому одна семья жила двадцать лет без каких-либо серьезных симптомов, а другая – много лет с разными симптомами, но уровень адаптивности семей был одинаковым.

Адаптивность можно описать обычными шкалами. Попытка приписать конкретный уровень дифференциации ядерной семье, такой, например, как «38» или «46», часто оказывается весьма непродуктивной, потому что существует слишком много переменных, которые трудно учесть[40]. Оценки на шкале «от 1 до 10» делать намного легче. Чем богаче практический опыт клинициста в оценивании семьи, тем легче ему даются разграничения между уровнями адаптивности семьи. При оценке уровня адаптивности семьи именно практический опыт терапевта всегда подталкивает его к тому, что нужно учитывать также степень стресса, уровень эмоциональной реактивности и способы снижения тревоги в семейной системе. Ошибочная оценка одной из этих трех переменных может привести к ошибочным представлениям об изучаемой семье.