Лечение катаральной, фолликулярной и лакунарной ангины

Режим домашний, постельный. При необходимости госпитализации - инфекционный стационар. Антибактериальная терапия. Препараты выбора:

• азитромицин (Сумамед) - взрослые: по 500 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток; дети: по 10 мг/кг массы тепа 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток;

• или спирамицин (ровамицин) - взрослые: 6 млн. МЕ в сутки в два приёма внутрь в течение 5-7 дней; дети весом более 20 кг: 1,5 млн. МЕ на 10кг веса в день в 2-3 приема. Препарат резерва - эритромицин.

Назначают аспирин (по 0,5 г Зраза в сутки), димедрол (по 0,05т 2раза в сутки), обиль­ное витаминизированное питьё.

Флегмонозная ангина

- острое гнойное воспаление околоминдальной клетчатки. Обычно ос­ложняет лакунарную или фолликулярную ангину.

Возбудители, этиология: гноеродные кокки (стрептококки группы А, стафилококк, гонококк).

• одностороннее осложнение катаральной, лакунарной или фолликулярной ангины в ви­де появления резкой боли в горле при глотании, что заставляет больного отказаться от приёма пищи;

• нарастание выраженных признаков интоксикации, головной боли, общей слабости;

• частые ознобы;

• голос гнусавый;

• обильное слюнотечение, неприятный запах изо рта;

• воспалительный синдром выражен - нарастает нейтрофильный лейкоцитоз, повыше­ние СОЭ, белки «острой фазы воспаления»;

• выраженная реакция регионарных лимфатических узлов;

• резкая гиперемия и отёк мягкого нёба; нёбная миндалина на стороне поражения сме­щена к средней пинии и книзу.

Гнойник может формироваться как в клетчатке около миндалины, так и в самой минда­лине. В последнем случае его объем небольшой. При «созревании» гнойника наблюдается выпячивание его стенки, которая становится тонкой. Вскрытие гнойника (самостоятельное или хирургическое) заметно улучшает общее состояние заболевшего.

При гонококковой этиологии абсцесса возможно изъязвление слизистой оболочки. В гное громадное количество лейкоцитов и гонококков - форма боба, внутриклеточное рас­положение и грамотрицательная окраска. Более надёжно определить титр антигонококко­вых антител в сыворотке крови (пик титра на 14-й день болезни и затем - снижение).

Лечение флегмонозной ангины

Препараты выбора для эмпирического лечения - полусинтетические пенициллины, устой­чивые к пенициллиназам: диклоксациллин, клоксациллин, нафциллин, оксациллин, метиллин. Препараты резерва - цефалоспорины 2 и 3 поколения. При выявлении гонококка - цефтриаксон (роцефин) - однократно в/м 250 мг. Если в течение 3 дней выпячивание миндалины и асимметрия мягкого нёба не прохо­дят, а боли при глотании и другие симптомы держатся, надо полагать, что наступает аб-сцедирование флегмоны, то есть формируется паратонзиллярный абсцесс. Сформиро­вавшийся абсцесс полагается вскрыть, для чего больного следует направить к оториноларингологу.

Язвенно-плёнчатая ангина Симановского-Плаута-Венсана

Возбудителем заболевания является симбиоз веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта. Болезнь, как правило, развивается у людей с резким снижением защитных сил организма, страдающих гиповитаминозами С и группы В, иммунодефицитом, некоторыми ин­токсикациями, и характеризуется преобладанием в воспалительном процессе явлений не­кроза, что не характерно для банальной ангины.

Диагностические критерии

• протекает почти без нарушения общего состояния организма: температура тепа субфебрильная или нормальная, глотание малоболезненно; беспокоит неприятный запах изо рта, чувство инородного тела в горле; наличие припухлости в зачелюстной области с

одной стороны;

• нёбная миндалина с одной стороны увеличена, в центре неё - некротический налёт бе­ловато-сероватого цвета, под ним - язва;

• малоболезненные увеличенные лимфатические узлы за углом нижней челюсти. Необходимо дифференцировать со злокачественной опухолью миндалины и твёрдым шанкром (первичный сифилис), для чего следует незамедлительно направить больного к специалисту-оториноларингологу.

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит чаще встречается у детей, редко у лиц старше 60 лет. Среди разнообразных бактерий, вегетирующих в небных миндалинах, в развитии хронического тон­зиллита доминирующее значение придают ассоциациям гемолитического стрептококка группы А, стафилококка, аденовирусов и грибков. Определенная роль принадлежит токсоплазмам. Развитию заболевания способствуют: наличие кариозных зубов, гнойные синуситы, затруднение носового дыхания, а также нерациональное питание, охлаждение организ­ма, неблагоприятные климатические условия и условия труда.

Хронический очаг инфекции в миндалинах имеет существенное значение в генезе многих заболеваний и патологических состояний, в частности, ревматизма, тиреотоксикоза, гломерулонефрита, сепсиса и ряда заболеваний кожи - экземы, псориаза, а также системных за­болеваний соединительной ткани. Длительная тонзилогенная интоксикация может способ­ствовать развитию иммунных нарушений.

Различают две клинические формы хронического тонзиллита - компенсированную и декомпенсированную. При первой имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин без выраженной общей реакции организма. Вторая форма характеризуется не только местными признаками, но и такими симптомами декомпенсации, как рецидивы ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, а также различных упоминаемых выше па­тологических реакций со стороны отдалённых органов.

Диагностика хронического тонзиллита, как правило, не представляет затруднений для ЛОР-специалиста: отмечаются гиперемия нёбных дужек, рубцовое изменение и уплотне­ние миндалин, валикообразное утолщение краёв нёбных дужек, наличие Рубцовых спаек между миндалинами и нёбными дужками, а в лакунах обнаруживаются гнойные пробки или жидкий гной. Нередко отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов.

Ведущая роль в санации глотки, выбору консервативного или хирургического лечения хронического тонзиллита принадлежит специалисту-оториноларингологу.

 

Заглоточный абсцесс

 

Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс представляет собой гнойное расплавление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства и встречается, главным образом, у детей грудного возраста, реже - на втором, и совсем редко - на треть­ем году жизни.

Инфицирование заглоточных лимфатических узлов происходит по лимфатическим путям при патологии полости носа, носоглотки, среднего уха или при детских инфекциях. У взрослых встречаются заглоточные абсцессы специфического характера - «холодный» абсцесс или натечник (при туберкулёзном или сифилитическом спондилите верхних шейных позвонков).

Различают острое, подострое и хроническое течение заглоточного абсцесса. Наиболее часто встречается острое течение.

Диагностические критерии

• температура в первый день болезни субфебрильная, затем быстро достигает лихора­дочных цифр - 38-39 С;

• имеет место нарушение носового дыхания и, как следствие, нарушение сосания у груд­ных детей; при преимущественной локализации абсцесса в ротоглотке - дисфагия, в гортаноглотке - затрудненное дыхание и характерный храп; ребёнок страдает от голо­да, но с криком бросает грудь после первого же глотка; молоко, которое он успел отсо­сать, выливается через рот, нос, попадает в дыхательные пути, вызывая кашель, рвоту и цианоз; голос глухой, гнусавый;

• при фарингоскопии на заднем стенке глотки определяется шаровидной выпячивание красного цвета, расположенное по срединной линии или сбоку от неё; в последнем случае оно оттесняет небно-глоточную дужку и миндалину кпереди;

• припухание, болезненность лимфатических узлов эачелюстной области и верхних боко­вых шейных;

• лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ;

• пункция абсцесса, при которой отсасывают часть гноя, чтобы предотвратить его аспи­рацию при вскрытии (количество гноя всегда больше, чем можно предположить по фа­рингоскопической картине).

Лечение

Вскрытие абсцесса через рот. Антибактериальная терапия проводится с помощью пре­паратов, вводимых парентерально. Госпитализация в детский оториноларингологический стационар.

 

Эпиглоттит

 

Эпиглоттит - воспаление слизистой оболочки надгортанника. У детей возбудителем яв­ляется гемофильная палочка. У взрослых - стрептококки группы А и редко - гемофильная палочка.

Диагностические критерии

• жалобы на резкую боль в горле, невозможность глотания;

• выраженная интоксикация, лихорадка;

• практическое отсутствие видимых изменений при осмотре глотки;

• наличие затенения на рентгенограмме мягких тканей шеи в боковой проекции;

• данные посева мазка из зева и посева крови.

Лечение

При подозрении на эпиглоттит показана госпитализация и срочная консультация оториноларинсолога. Иметь наготове инструменты для наложения трахеостомы.

Препарат выбора для эмпирического лечения - азитромицин (Сумамед) - взрослым: по 500 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток; детям: по 10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток или цефтриаксон (роцефин): у взрослых - однократной инъекцией в/м 250 мг.

Препаратами резерва являются ко-тримоксазол (бисептол, синерсул и др.): 160 - 800 мг 2 раза в сутки внутрь или в/в 8 мг/кг/сут каждые 6 или 12 часов (инфузия 60-90 минут). Воз­можны все побочные явления, характерные для сульфаниламидных препаратов.

Противо­показание: мегалобластная анемия.

Другими препаратами резерва являются ампициллин-сульбактам (уназин) - 1,5-3,0 г в/в или в/м каждые 6 часов или спирамицин (ровамицин) - по 6-9 млн. МЕ в сутки в 2-3 приёма в течение 5-7 дней (взрослым), по 1,5 млн. МЕ/10 кг массы тела в сутки в 2-3 приёма в тече­ние 5-7 дней (детям с массой тела больше 20 кг). На возбудителя эпиглоттита эффективно действуют также все цефапоспорины 1,2,3,4 поколений. Для приёма внутрь - цефалоспорин 3 поколения цефтибутен (цедекс) - 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. У детей не применяется.

 

Ларингит

Различают острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Среди острых наиболее часто встречаются острый ларингит, острый ларинготрахеит у детей, флегмонозный ларингит.

Острый ларингит - это катаральное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц гортани. Среди причин на первом месте стоит респираторная ви­русная инфекция. Кокковая флора также может вызвать острое воспаление гортани. Обыч­но острый ларингит является не самостоятельным заболеванием, а симптомом ОРВИ, при которой в воспалительный процесс вовлекаются также нос, глотка, и, иногда, нижние ды­хательные пути.

Диагностические критерии

• внезапное начало при хорошем общем состоянии или небольшом недомогании:

• ощущение сухости, жжения, царапанья, инородного тела в гортани; иногда отмечается болезненность при глотании, частый мучительный судорожный кашель, дисфония - от острой утомляемости голоса вначале до охриплости и даже афонии;

• при ларингоскопии слизистая оболочка гортани гиперемированная, припухшая; голосо­вые складки ярко-красные, утолщённые; в просвете гортани вязкий секрет в виде слизисто-гнойных тяжей.

Лечение

Для устранения кашля назначают либексин (по 0,1 г 3-4 раза в день), тусупрекс (по 0,01-0,02 г 3-4 раза в день), кодеин (в составе «таблеток от кашля» - по 1 таблетке 2-3 раза в день).

Как дезинфицирующее и слабое местноанестезирующее средство назначают фалиминт (по 6-8 драже в день для медленного рассасывания в полости рта). Каждые 4 часа - ингаляции биопарокса.

Показаны щелочные минеральные воды в подогретом виде или пополам с горячим молоком.

При затяжном течении - антибактериальная терапия макролидными антибиотиками, применяемыми перорально:

• азитромицином (Сумамедом) - по 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней;

• спирамицином (ровамицином) - по 6 млн. МЕ в сутки в 2 приёма в течение 5 дней.

Острый ларинготрахеит у детей.

Для обозначения данной патологии используют иногда и такие термины, как подскладковый ларингит (ложный круп) и обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит.

Первичным этиологическим фактором всегда являются респираторные вирусы, к которым ча­сто присоединяется бактериальная флора, видоизменяющая течение и нередко определяющая исход заболевания. Патогенез острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ вообще. Сужение просвета гортани и трахеи обусловлено следующими компонентами: отёком и инфильтрацией слизистой оболочки, спазмом мышц гортани и трахеи, гиперсекрецией желез слизистой оболочки гортани и трахеи, скоплением густого слизисто-гнойного отделяемого. Ост­рый стеноз гортани у детей младшего возраста более чем в 90% случаев обусловлен ларинготрахеитом при острых респираторных вирусных инфекциях. При отсутствии надлежащим образом организованной медицинской помощи смертность при этом заболевании достигает 7-11%.

Диагностические критерии

• заболевание, как правило, начинается внезапно, ночью; ребенок просыпается в испуге, мечется в кровати, у него появляется грубый голос, «лающий кашель», стенотическое дыхание (вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобре­тает «пилящий характер»);

• ларингоскопическая картина (у маленьких детей осмотр гортани возможен только при прямой ларингоскопии) - слизистая оболочка верхнего и среднего этажей гортани уме­ренно гиперемирована, в просвете гортани и трахеи вязкое слизисто-гнойное отделяе­мое в вида тяжей и корок: под голосовыми складками видны ярко-красные валики - это гиперемированная отечная слизистая оболочка подголосовой полости;

• температурная реакция организма и признаки интоксикации зависят от проявлений са­мой вирусной инфекции.

Дифференциальный диагноз проводят по основному симптому острого ларинготрахеита -стенотическому дыханию. Дифференцируют со следующими заболеваниями:

• дифтерия гортани (истинный круп);

• инородное тело гортани;

• стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе;

• папилломатоз гортани;

• уремический стеноз гортани;

• заглоточный абсцесс;

• бронхиальная астма, пневмония с астматическим компонентом.

Лечение

Экстренная госпитализация в специализированное ларингитное отделение многопро­фильной детской больницы.

Флегмонозный ларингит

- это диффузное гнойное воспаление подслизистого слоя, мышц, межмышечной клетчатки гортани. Причиной может быть гортанная ангина, травма инородным телом, химические и термические ожоги. Флегмонозный ларингит может разви­ваться как вторичное заболевание при паратонзиллите, абсцессе корня языка, роже, ти­фе, болезнях крови, сепсисе. Возбудителями острого флегмонозного ларингита могут быть стрептококки, стафилококки, пневмококки, симбиоз веретенообразной палочки и спирохе­ты полости рта.

Диагностические критерии

• острое начало заболевания;

• жалобы на общую слабость, недомогание, сильную боль в горле, резко болезненное глотание, вплоть до невозможности проглатывания даже жидкой пищи (при локализа­ции абсцесса на надгортаннике);

• повышение температуры тепа до 38°С и выше;

• при ларингоскопии -гиперемия, отёк, инфильтрация, абсцедирование слизистой оболочки надгортанника, черпало-надгортанных складок, черпаловидных хря­щей, дисфагия;

• в тяжёлых случаях - стенотическое дыхание.

Лечение

Антибактериальная терапия проводится препаратами для парентерального введения, поскольку глотание невозможно. Препаратами выбора являются:

• цефтриаксон (роцефин, офрамакс) -по 1-2г 1 раз в сутки в/м или в/в;

• амоксицилпин-сульбактам (уназин) - по 750-1500 мг в/в каждые 6-8 часов;

• амоксициллин-клавулланат (аугментин, клавоцин) - по 1,2 г каждые 6-8 часов в/в;

• пенициллина натриевая соль - по 1 млн. МЕ каждые 4 часа в/м. Госпитализация в экстренном порядке в оториноларингологическое отделение.

 

Грипп

 

Грипп - инфекционная болезнь, характеризующаяся кратковременной, но выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, поражением слизистой оболочки верхних дыха­тельных путей.

Вместе с другими острыми респираторными заболеваниями вирусной этиологии на грипп приходится свыше 80 % от общего числа инфекционных больных, а в годы эпидемий и пан­демий этот показатель возрастает до 90 %.

Возбудитель гриппа - РНК-содержащий вирус из семейства ортомиксовирусов. По антигенным особенностям различают три серологических типа - А, В, С. Вирус серотипа А по особенностям гемаглютинина (Н) делят на 5 подтипов, а по особен­ности фермента, способствующего проникновению вируса в клетку - нейраминидазы (М) -делят на 2 подтипа.

Вирусы гриппа - облигатные внутриклеточные паразиты, развивающиеся преимущест­венно в цитоплазме, иногда в ядре.

При температуре 40°С вирус гриппа может сохраняться в течение 2-3 недель. Прогрева­ние при температуре 50-60°С инактивирует вирус в течение нескольких минут. Вирус мгно­венно погибает при действии дезинфицирующих растворов (формалина, сулемы, спирта, кислот, щелочей).

Источником возбудителя инфекции является больной человек, способный заражать воз­душно-капельным путем до 4 - 7 дня болезни.

Восприимчивость к гриппу считается абсолютной во всех возрастных группах. Заболева­емость регистрируется в течение всего года, но нарастает в осенне-зимний период в виде эпидемических вспышек длительностью 3-6 недель и может охватить 25-30 % населения. Нередко после эпидемии гриппа А появляется менее выраженный подъем заболеваемости, вызванной типом В. Вирус С вызывает лишь спорадические заболевания.

У детей грипп составляет свыше 60 % в структуре заболеваемости ОРВИ.

Болезнь протекает как выраженный токсикоз с развитием катарального ринофарингола-ринготрахеита. В тяжёлых случаях болезнь протекает как геморрагический или гнойно-ге­моррагический трахеит, что обусловлено проникновением вируса в призматические клетки поверхностного эпителия дыхательных путей и репродукцией его в этих клетках с последу­ющей их дистрофией, некрозом, десквамацией и поступлением вируса в кровь. Это приво­дит к токсемии. Токсин вируса гриппа вызывает вазодилатацию вплоть до пареза сосудов, особенно капилляров (опасность для центральной нервной системы). Это также может при­вести к тяжёлым расстройствам микроциркуляции с картиной коллапса, геморрагического отёка лёгких, отёка мозга, возникновению инфекционно-токсического шока. Вполне воз­можно присоединение вторичной инфекции (особенно стафилококковой) с развитием пнев­монии, отита, гайморита, пиелонефрита.

Интенсивное внутриклеточное развитие вируса гриппа ведёт к быстрой выработке эндо­генного интерферона, чему также способствует высокая температура тела. Поэтому сама по себе лихорадка при гриппе не требует лечения, за исключением следующих случаев:

1) уг­роза поражения ЦНС;

2) угроза сердечной или дыхательной недостаточности;

3) развитие других осложнений.

Всегда надо помнить, что быстрое устранение лихорадки может приве­сти к «пропуску» инфекции, вызванной неадекватной терапией, или осложнений, требую­щих неотложного лечения. Поэтому жаропонижающие средства нельзя назначать бессис­темно. Именно благодаря эндогенному интерферону и возможно быстрое выздоровление от гриппа. Роль специфического гуморального иммунитета, развивающегося позже, менее зна­чительна, чем роль быстрой продукции эндогенного интерферона. Постинфекционный имму­нитет прочный, но строго типо- и штаммоспецифичный. Повторные заболевания гриппом обусловлены новыми серотипами гриппа, против которого у населения нет иммунитета.

Диагностические критерии

• острое и даже бурное начало заболевания (больной человек точно называет час нача­ла заболевания);

• характерны озноб, резкая головная боль с преимущественной локализацией в лобной и височной областях и в области надбровных дуг;

• характерны высокая температура тела (38,6 - 4(ГС), сильная мышечная боль, особенно в конечностях и в спине, боли в костях и суставах (ломота во всём теле), боли при движении глаз, светобоязнь, потливость, общая слабость, разбитость, головокружение и шум в ушах;

• характерны чувство сухости и першения в горле, сухой и, возможно, болезненный непро­дуктивный кашель, саднение за грудиной, сухость в носу и затруднение носовою дыхания;

• характерны выраженная гиперемия лица и конъюнктив, умеренный цианоз и точечные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого нёба;

• при аускультации лёгких чаще всего определяется жёсткое дыхание;

• можно также отметить лабильность пульса и снижение АД. Как осложнение могут быть носовые кровотечения, герпес вокруг носовых отверстий и на губах, а также насморк и слезотечение. Температура тела остается высокой и принима­ет постоянный характер. Возможен и неправильный характер температуры с колебаниями в сутки в пределах 1,5 - 2,5°С. Возможны точечные кровоизлияния на коже.

• для гемограммы характерны лейкопения с эозинопенией и нейтропенией, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, относительный лимфоцитоз и нередко моноцитоз. СОЭ в неосложнённых случаях остается нормальной или даже несколько сниженной;

• общая длительность лихорадочного периода 2-4 дня, через 6 дней обычно наступает полное выздоровление.

Различают лёгкое, среднетяжёлое, тяжёлое и молниеносное течение гриппа.

При тяжёлом и молниеносном течении гриппа возможны рвота, возбуждение, галлюци­нации, бред, потеря сознания. Это часто встречается у детей и у лиц пожилого возраста и отражает отёк головного мозга и отёк лёгких. Отмечаются тахипноэ и тахикардия, прогрес­сирующее усиление одышки, отделение ржавой мокроты. У пожилых симптомы гриппа могут быть стёртыми.

Больных людей с подозрением на грипп нужно изолировать для профилактики распрост­ранения инфекции. Для обоснования диагноза гриппа, особенно в условиях эпидемической вспышки, бывает достаточно вышеупомянутых клинических признаков. При необходимости для идентифика­ции вируса берётся проба из зева или носоглотки.

Лечение

• амантадин в первые 24-48 часов с момента появления симптомов (200 мг внутрь в пер­вые сутки, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) может сократить продол­жительность болезни, вызванной вирусом гриппа А;

• при почечной недостаточности и у лиц старше 65 лет дозу амантадина уменьшают;

• чаще всего проводится симптоматическое лечение;

• при появлении осложнении, вызванных бактериальной инфекцией, - лечение этиологи­ческое по выявлению возбудителя (эмпирически возможно назначение фторхинолонов, азитромицина, аминопенициллинов, рифампицина, ко-тримоксаэола)

 

Бронхиолит

 

Бронхиолит - воспаление бронхиол. Острый бронхиолит встречается преимущественно в детском и старческом возрасте. Обычно возникает в результате перехода воспалитель­ного процесса с бронхов на бронхиолы. Возбудитель - респираторный синтициальный вирус (50-75%), вирус парагриппа, аденовирус. В последующем обычное присоединение кокковой флоры - пневмококков, стрептококков.

Бронхиолит (хронический) как самостоятельное заболевание может возникать при вды­хании очень холодного воздуха, резко раздражающих газов. Предрасполагающими факто­рами считают курение табака, истощающие заболевания, неполноценное питание, неблаго­приятные условия труда и быта. Обострения могут провоцировать микоплазмы, хламидии, Воrdetellа реrtussis, пневмококк, стрептококки.

Воспаление бронхиол вызывает резкое их сужение, и даже закрытие просвета, что ста­новится причиной развития тяжёлого обструктивного синдрома, сопровождающегося нару­шениями газообмена и кровообращения. Нередко процесс распространяется и на респира­торные отделы лёгких с развитием альвеолита.

Диагностические критерии

• на фоне острого трахеобронхита отмечается резкое ухудшение общего состояния с по­вышением температуры тела до 38,5 - ЗУС;

• появление резкой одышки (до 40 и более дыханий в минуту), дыхание становится по­верхностным с участием вспомогательной мускулатуры;

• характерен мучительный кашель со скудной слизистой мокротой;

• бледность кожи, цианоз, возбуждение и беспокойство;

• при развитии гиперкапнии - апатия, вялость, сонливость, кома;

• признаки сосудисто-сердечной недостаточности (снижение АД, тахикардия);

• коробочный опенок перкуторного звука, удлинение выдоха, обилие мелкопузырчатых хрипов и небольшое количество сухих хрипов;

• лейкоцитоз, повышение СОЭ;

• рентгенологически - усиление лёгочного рисунка, расширение корней лёгких, возмож­ны диффузные мелкоочаговые затенения.

• При обосновании диагноза исключить милиарный туберкулёз, острую левожелудочковую недостаточность, атипичную пневмонию, фиброзирующий альвеолит.

Лечение

Проводится только в стационаре; интенсивно в условиях реанимационного отделения; на­правлено на борьбу с инфекцией, дыхательной и сосудисто-сердечной недостаточностью.

У детей до 5 лет лечение антибиотиками проводится только при пневмонии или сопутствую­щем среднем отите. При тяжёлой инфекции показан рибаварин (активен в отношении респира­торного синтициального вируса, вирусов гриппа А, В). Содержимое флакона (6 г.) разводят в сте­рильной воде (20 мг/мл), проводят ингаляцию по 18-20 часов в сутки на протяжении 3-5 суток. У детей применение антибиотиков при неподтверждённом среднем отите или пневмонии повыша­ет риск бактериальной суперинфекции.

У подростков и взрослых лечение антибиотиками также проводят лишь при обнаружении за­тенении на рентгенограммах лёгких. Препаратом выбора является азитромицин (Сумамед) (500 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток). Препаратом резерва является доксициклин (доза при нормальной функции почек -100 мг каждые 24 часа). Показаны бронхолитики, сосудистые и сердечные средства.

 

Острый трахеобронхит

 

Острый трахеобронхит - острое диффузное воспаление трахеи и бронхов. Проявления огра­ниченного воспаления бронхов (например, дренажного бронхита при пневмонии), как правило, самостоятельного клинического значения не имеют и входят в симптомокомплекс основного за­болевания.

Возбудитель - вирус острой респираторной инфекции, гриппа, парагриппа, аденовирусной ин­фекции; микоплазмы, хламидии, бордетеллы. Возможно наслоение пневмококка, стафилококка, стрептококка.

В развитии болезни важная роль принадлежит охлаждению, нарушению носового дыхания, очагам хронической инфекции в носоглотке и таким предрасполагающим факторам, как пыль, холодный и горячий воздух, окислы азота, производные серы, хлор, аммиак, пары брома.

Чаше всего воспалительный процесс захватывает только слизистую оболочку (эндобронхит) и обычно заканчивается полным восстановлением ев структуры. При тяжелом течении заболевания воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои бронхов (мезобронхит), что при­водит к нарушению их дренажной функции, деформации бронхиального дерева вследствие обра­зования рубцов. Это может создавать условия для перехода процесса из острого в хронический.

Диагностические критерии

• ощущение першения и саднения за грудиной; чувство разбитости и вялость; появление сухого болезненного кашля;

• появление через 1-3 дня от начала заболевания слизистой или слизисто-гнойной мок­роты, в некоторых случаях вязкой и отделяемой с большим трудом;

• температура тела может оставаться нормальной или повышенной до субфебрильной;

• с первых дней заболевания при аускультации лёгких определяются рассеянные сухие хрипы;

• при рентгенологическом исследовании могут определяться расширения корней легких, усиление лёгочного рисунка (больше в нижних отделах).

Ухудшение общего состояния связано с поражением мелких бронхов, в связи с чем возможно развитие обструктивного синдрома - расстройства функции внешнего дыхания из-за нарушения проходимости бронхов, обусловленного набуханием их слизистой оболочки, гиперпродукцией слизи и повышением тонуса мускулатуры бронхов. При обструктивном синдроме появляются вы­раженная одышка, аускультативно-значительное удлинение выдоха, сухие хрипы высокого тем­бра на выдохе, коробочный оттенок перкуторного звука, снижение объема форсированного вы­доха за 1 секунду (ОФВ-1) до 70 % и ниже от должного (величина снижения характеризует тя­жесть состояния); и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) до 70 % и ниже.

Другой характеристикой общего состояния может быть нейтрофильный лейкоцитоз (до 10,0-12,0 х 10⁹ /л крови) и повышение СОЭ.

Быстрое развитие обструктивного синдома, повышенное количество эозинофилов в перифе­рической крови и мокроте, другие признаки аллергии, связь заболевания с воздействием аллер­гена есть обоснование острого аллергического бронхита.

Время для выздоровления от острого трахеобронхита занимает 2-3 недели. Лечение, как пра­вило, амбулаторное. Клиническое выздоровление не совпадает с восстановлением функции внешнего дыхания. На полное восстановление бронхиальной проходимости уходит 4-5 недель.

Острый трахеобронхит может осложниться бронхиолитом, пневмонией, что чаще всего быва­ет у детей до 5 лет, у лиц старческого возраста или у ослабленных больных.

Если клиническое выздоровление наступает медленнее и происходит через 4-6 недель от на­чала заболевания, говорят о затяжном течении.

При проведении дифференциальной диагностики следует исключить милиарный туберкулёз лёгких и атипичную пневмонию. Необходимо также иметь в виду, что острый трахеобронхит может быть проявлением кори, коклюша и других инфекционных заболеваний.

Лечение

Лечение проводится амбулаторно, госпитализация необходима при выраженном обструктив­ном синдроме (ОФВ-1 ниже 50 %). Запрещается курение, рекомендуется обильное питьё: горячий чай с лимоном, мёдом, малиновым вареньем, настой цветов липы, подогретые щелочные мине­ральные воды. В первые дни болезни хороший эффект дают горчичники, банки, спиртовой ком­пресс на грудную клетку, горячие ножные ванны, растирание груди скипидарной мазью.

Неосложнённое течение не требует назначения антибиотиков.

При появлении выраженного обструктивного синдрома или очагово-инфильтративных затене­нии в лёгких на рентгенограмме грудной клетки препаратом выбора является азитромицин (Сумамед) - 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 суток. Препаратом резерва является доксициклин - доза при нормальной функции почек 100 мг каждые 24 часа в течение 5 дней.

Для лечения обструктивного синдрома используют ингаляционные р-агонисты на короткий пе­риод времени -1 или 2 недели. Предпочтительным является назначение препаратов фенотерола (беротек, беротек-100), а также комбинированных боонхолитиков: беродуала (фенотерола с ипратропиума бромидом) или комбивента (сальбутамола с ипратропиума бромидом). Данные пре­параты могут назначаться больным как в виде дозированных аэрозолей, так и в форме раство­ров для ингаляций через небулайэер (кроме комбивента).

Для лечения острого аллергического трахеобронхита используют в ингаляциях кромогликат натрия и бета-агонисты. Как правило, используют дитэк (комбинацию фенотерола с кромогликатом натрия). В тяжёлых случаях - глюкокортикоиды. С точки зрения эффективности и безопасности предпочтительно назначение флунизолида (ингакорта).