Тема: представление о признаках психических расстройств, понятие психопатологического синдрома, продуктивные и дефицитарные расстройства.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Представление о признаках психических расстройств, понятие психопатологического синдрома, продуктивные и дефицитарные расстройства………………………………………………………………………………

2. Нарушения восприятия……………………………………………………………

3. Нарушения мышления…………………………………………………………….

4. Нарушения памяти………………………………………………………...............

5. Аффективные расстройства……………………………………………………….

6. Расстройства сознания……………………………………………………………..

7. Двигательные и волевые расстройства…………………………………………...

8. Психоорганические синдромы……………………………………………………

9. Галлюцинаторно-параноидные синдромы……………………………………….

10. Список литературы………………………………………………………………...

ТЕМА: НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ

К сфере восприятия относится чувственное познание. Этапами чувственного познания являются ощущение, восприятие, представление.

Ощущение – исходная ступень познавательной деятельности. Представляет собой отражение отдельных свойств и качеств объектов и явлений при их непосредственном воздействии на органы чувств («холодный», «горячий», «горький», «мягкий» и т.п.).

Восприятие представляет собой субъективное психическое отражение предметов и явлений. Процесс восприятия складывается из элементарных ощущений, которые синтезируются в образ, отличающийся предметностью (конкретностью), целостностью и категориальностью, т.е. отнесением объекта или явления к определенному классу предметов. Образ восприятия проецируется в объективное (реальное) пространство.

Представление – образы восприятия, которые возникают в сознании непроизвольно или произвольно при условии отсутствия самого объекта в поле досягаемости анализатора в момент их возникновения. Образ представления проецируется в субъективное пространство.

Классификация патологии чувственного познания.

I. Уровень ощущений

а) изменение порога чувствительности

б) сенестопатии

II. Уровень восприятия

а) психосенсорные расстройства

б) иллюзии

III. Уровень представления

а) галлюцинации

Психосенсорные расстройства.

Представляют собой искаженное восприятие пространственных и временных качеств объектов. Характерно сохранение критического отношения к ним, субъективно они воспринимаются как неприятные.

Метаморфопсии – искаженное восприятие одного или нескольких объектов внешнего мира. Выделяют нарушение восприятия величины и размеров объектов (макропсии – увеличенное восприятие, микропсии – уменьшенное восприятие), формы (дисмегалопсии – объекты «перекручены», «изломаны», «скошены» и т.п.), пространственных параметров, взаиморасположения, числа; течения времени (тахихрония – ускорение течения времени, брадихрония – замедление течения времени); чувства реальности (дереализация – окружающий мир воспринимается как изменившийся, другой, «чуждый», «нарисованный», «неестественный»).

Нарушение восприятия «схемы тела» (деперсонализационные расстройства) - искаженное восприятие собственного тела (местоположения его частей, их взаимосвязи, веса, объема, «одна рука длиннее другой», «голова стала больше» и.т.п.). Выделяют невротический вариант (аутометаморфопсия) – тотальное расстройство «схемы тела» и парциальное «расстройство схемы тела» и бредовой вариант – аутопсихическая деперсонализация (чувство отчуждения психических функций, эмоций, мыслей, чувство измененности собственного «Я»), соматопсихическая (чувство отчуждения организма в целом), аллопсихическая (чувство изменения восприятия окружающего мира, потеря эмоционального контакта с окружающим миром).

Психосенсорные расстройства наблюдаются при особых состояниях сознания, психоорганических расстройствах, абстинентном синдроме и др.

Иллюзии.

Представляют собой искаженное восприятие реально существующих объектов. Различают несколько видов иллюзорного восприятия объектов или явлений. Делятся по органам восприятия на зрительные, слуховые, обонятельные и осязательные.

Физические иллюзии – неправильное восприятие обусловлено физическими свойствами среды. Например ложка в стакане с водой на границе воздуха и воды кажется переломленной, широко известно явление миража.

Физиологические – их появление связано с психологическими особенностями процесса восприятия. Например, после остановки поезда, некоторое время продолжает казаться, что он все еще движется. Металлический шар ощущается более тяжелым, чем пластмассовый, при их объективно равном весе (проба Делоффа).

Появление иллюзий может зависеть от ожиданий, аффективного (эмоционального) состояния человека. Например, боязливый человек, идя ночью по пустынной улице, может принять силуэт дерева за фигуру человека. Известно, что при первой высадке на Луну, астронавт Амстронг чувствовал за собой слежку, которая была связана с его иллюзорным восприятием колебания антенн посадочного модуля.

Психические (патологические) иллюзии – в отличие от предыдущих разновидностей являются признаком психического расстройства. Их общими особенностями являются: психологическая непонятность, выпадение из контекста ситуации, в содержании выражаются болезненные переживания, отсутствует их критическая оценка. Основными разновидностями патологических иллюзий являются аффективные, вербальные иллюзии и парейдолии.

Аффективные иллюзии – возникают при выраженных эмоциональных состояниях (страхе, тревоге, экстазе). Помимо аффективного напряжения необходимы слабость раздражителя (слабость звуков, освещения) и признаки астении. Содержание данного вида патологических иллюзий чаще связано с ведущим аффектом. Встречаются на начальных этапах делирия, в структуре острых парафренных, параноидных синдромов и др.

Вербальные иллюзии – больной слышит вместо нейтральной речи речь иного содержания, которая относится, как правило, к нему (обычно угрожающего содержания). Необходимо отличать данный вид иллюзий от бреда толкования и отношения. При последних пациент слышит и пересказывает речь окружающих правильно, но понимает ее иначе, обнаруживает в ней иной смысл, подтекст, некие «намеки» в свой адрес. Вербальные иллюзии встречаются при начальных стадиях вербального галлюциноза, в структуре галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Парейдолии – зрительные иллюзии фантастического содержания. Возникают вне зависимости от аффекта или воли больного. Разворачиваются на плоскости – например, при рассматривании рисунка обоев, ковра он «оживает», больному видятся изменчивые, переплетающиеся, фантастические пейзажи, лица людей и т.п. Фантастические сцены могут видеться в переплетениях веток, игре света и тени, облаках и т.п. Встречаются в начальных стадиях делирия, наркотических опьянениях, острой парафрении и др.

Галлюцинации.

Восприятия, возникающие без реального объекта. Термин впервые введен J.-E.D. Esquriol в 1938 году. Считаются формальным признаком психоза. Галлюцинации для людей, испытывающих их, являются реальностью, а не чем-то воображаемым. В.А. Гиляровский (1954) указывал, что галлюцинаторные расстройства не являются чем-то оторванным от внутреннего мира пациента, в них находят свое отражение различные нарушения психической деятельности, личностные качества и динамика болезни в целом, что делает полезным клинический анализ содержания галлюцинаций.

Классификация галлюцинаций.

I. По идентификации галлюцинаторного образа с реальностью

а) Истинные

б) Ложные

II. По анализатору

а) зрительные

б) слуховые

в) вкусовые

г) обонятельные

д) тактильные

III. По вовлеченности анализаторов

а) простые

б) сложные

IV По условиям возникновения

а) Шарля Бонне

б) гипногагические, гипнопомпические

в) апперцептивные

г) рефлекторые

д) функцинальные

е) психогенные

V По проекции

а) гемианоптические

б) экстракампинные

VI. По содержанию

а) с незавершенной предметностью (простейшие)

б) с завершенной предметностью

Истинные и ложные галлюцинации.

ТЕМА: НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ

Мышление представляет собой психический процесс отражения значительных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей.

Классификация патологии мышления

I. Количественные расстройства (расстройства формы нарушения, формальные, ассоциативного процесса).

а) Темпа

б) Подвижности

в) Целенаправленности

г) Грамматического и логического строя

II Качественные расстройства (расстройства содержания идеи, структуры, содержания идей)

а) навязчивые идеи

б) сверхценные идеи

в) бредовые идеи

Качественные расстройства.

Навязчивые идеи – представляют собой частный вариант навязчивых явлений (обсессий). Представляют собой непроизвольно, помимо воли возникающие неотступные идеи, мысли, суждения, при этом они правильно понимаются и критически оцениваются больным и причиняют ему душевный дискомфорт.

По механизмам возникновения навязчивости разделяются на ситуационные – следствие психогений (в навязчивостях звучит психотравмирующий мотив), аутохтонные – возникают без видимой причины, оторваны от реальности. Ситуационные и аутохтонные навязчивости являются первичными навязчивостями. Вслед за первичными образуются вторичные, которые носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, который вызывают первичные, они называются ритуальными навязчивостями. Чаще всего они являются различными двигательными актами – навязчивыми действиями. Например, первичный навязчивый страх заражения (мизофобия) ведет к развитию вторичной навязчивости – мытью рук (аблютомании).

По сочетанию с патологией психических процессов навязчивости различаются на идеаторные (навязчивые сомнения, абстрактные мысли, контрастные мысли, воспоминания), фобии (нозофобии, страхи пространства, социофобии), навязчивые волевые расстройства (влечения, действия).

Клинический пример.

Пациент, 42 года.

Однажды в связи с неприятностями на работе почувствовал себя плохо, появилась одышка, боли в области сердца. С этого времени стала преследовать мысль о том, что он может в любой момент упасть и умереть. Эти мысли усиливались в душном, замкнутом помещении. Перестал ездить в общественном транспорте. Долгое время старался скрыть от окружающих свои переживания, поскольку понимал их необоснованность. В дальнейшем присоединился страх, что что-то произойдет на работе. Однажды, по дороге на работу переходил железнодорожные пути когда в голову пришла мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном, то на работе все будет в порядке. В последующем несколько раз с опасностью для жизни проделывал это, хотя отдавал себе отчет, что между этим действием и опасностью, что что-то случиться на работе нет никакой связи.

Навязчивости встречаются при обсессивных и фобических синдромах, ларвированной депрессии.

Схверхценные идеи – суждения, умозаключения, возникшие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем преобладающее положение в сознании и обладающие большим эмоциональным зарядом. Вследствие этого они занимают доминирующее положение в жизни человека, не подвергаются критике, определяют его деятельность, что приводит к социальной дезадаптации. Главным дифференциальным признаком при сравнении навязчивых и сверхценных идей является критическое отношение к ним – если первые воспринимаются как нечто чуждое, то вторые являются неотъемлемой частью мировоззрения больного. Кроме того, если навязчивые идеи являются побуждением к борьбе с ними, то сверхценные побуждают к деятельности по претворению их в жизнь. В тоже время, основным отличительным признаком сверхценных идей от систематизированного бреда является наличие реального факта, который лежит в их основе. Выделяют следующие основные виды сверхценных идей: связанные с переоценкой биологических свойств своей личности (дисморфофобические, ипохондрические, сексуальной неполноценности, самоусовершенствования), связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества (сверхценные идеи изобретательства, реформаторства, талантливости), связанные с переоценкой социальной социальных факторов (идеи виновности, эротические, сутяжничества).

Клинический пример.

Пациент, 52 года. Жалуется на неприятные ощущения (но не боли) в затылке, иногда чувствует, будто бы в голове что-то «переливается». Первые признаки заболевания заметил два года назад. За прошедшее после этого время обследовался у многих врачей, которые не находили у него заболеваний или обнаруживали незначительные расстройства (шейный остеохондроз). Неоднократно был на консультации у профессоров, ездил в медицинские центры в Москву. Убежден, что у него тяжелое заболевание, возможно опухоль мозга. Все возражения врача, ссылки на отрицательные результаты многочисленных обследований парирует, приводя выдержки из медицинских учебников и монографий с описанием картин заболеваний, «подобных» его болезни. Вспоминает многочисленные случаи, когда врачи не распознали своевременно тяжелое заболевание. Говорит во всем возбужденно, перебивает врача, приводит все новые и новые подробности, касающиеся его «болезни».

Сверхценные идеи могут встречаться в виде самостоятельных расстройств, в начальных стадиях хронических бредовых синдромов и др.

Бредовые идеи - возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции ни путем убеждения, ни каким-либо другим способом (Гиляровский, 1984). Совокупность бредовых идей называется бредом (Снежневский, 1983). Бред является формальным признаком психоза.

Признаки бреда:

· ошибочность умозаключений

· болезненная основа их возникновения

· полная охваченность сознания с соответствующим поведением

· невозможность коррекции

· непрерывное прогрессирование и расширение

· видоизменение личности.

Бредовые идеи классифицируются по структуре и содержанию.

По структуре бред делится на систематизированный и несистематизированный.

Систематизированный (интерпретатаивный, первичный) бред – характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств. Развивается обычно медленно, поэтапно: 1. бредовое настроение, 2. бредовое восприятие, 3. бредовое толкование, 4. кристаллизация бреда, 5. систематизация бреда.

Несистематизированный бред (образный, чувственный, вторичный) – развивается наряду с другими психическими расстройствами (галлюцинациями, аффективными нарушениями и др.), отсутствуют разработанные логические построения, система доказательств. В бред «вплетается» практически все, что попадает в поле зрения бального, фабула бреда неустойчива, полиморфна.

По содержанию бред делится на: бред с пониженной самооценкой – патологическое преувеличение несуществующих недостатков (сюда относится ипохондрический бред, бред греховности, нигилистический бред, бред самоуничижения, физического недостатка), бред с повышенной самооценкой – приписывание себе несуществующих выдающихся качеств и свойств (альтруистический бред, бред величия, богатства, знатного происхождения, изобретательства, реформаторства и пр.), персекуторный бред (бред преследования) – убежденность в угрозе или вреде психическому или физическому здоровью, в том, что пациент находится под наблюдением, слежкой и т.п. (архаический бред – воздействие колдовства, магии, нечистой силы; бред воздействия – воздействие гипноза, радиации, каких-либо «лучей», лазеров и т.п.; бред двойников – патологическая уверенность в существовании собственных копий; бред метаморфозы – убежденность в способности превращаться в животное, инопланетянина, другого человека и т.п.; бред ущерба – патологическая уверенность в том, что больному причиняется материальный урон; бред одержимости – представление о внедрении в организм животных или фантастических существ; бред отношения (сенситивный) – отнесение на свой счет нейтральных событий, ситуаций, информации с болезненной их трактовкой и т.д.). Смешанные формы бреда - характеризуется сочетанием идей преследования с идеями повышенной или пониженной самооценки (бред протекции – уверенность в проведении над больным экспериментов с целью подготовки к какой-либо особой миссии; бред кверулянства (сутяжничества) – отстаивание своих ложных идей, умозаключений с многолетними судебными разбирательствами, тяжбам средством здесь выступают жалобы, заявления и т.п.; бред благожелательного воздействия – убежденность в воздействии из вне с целью перевоспитания, обогащения опытом, особыми качествами и т.п.; бред инсценировки – убежденность в специальности, подстроенности окружающих обстоятельств, событий, при этом окружающие играют определенные роли, скрывая свои истинные намерения).

По задействованности других психических процессов выделяют: сенсорный бред – сочетается и тесно связан с различными расстройствами чувственного познания, при этом бредовые идеи черпают свою тематику из содержания расстройств ощущений, восприятия, представления, конфабуляторный бред – сочетается с конфабуляциями; аффективный бред – сочетается и связан с эмоциональными расстройствами, резидуальный бред – является остаточным явлением после выхода из состояния помрачненного сознания и характеризуется некритичностью к переживаниям острого периода заболевания.

Клинический пример.

Пациент, 52 года. В течение последнего года забросил работу, целыми днями и даже по ночам что-то пишет и тщательно прячет написанное. Говорит, что изобрел аппарат «Л-2» для улавливания мыслей на расстоянии. По его мнению это изобретение должно стать основой для «технической революции» и «имеет огромное оборонное значение». Показывает массу чертежей, толстую рукопись, в которой с помощью уравнений из элементарной математики, простых законов физики пытается обосновать свою «гипотезу». Первый экземпляр рукописи возил в Москву, но по дороге чемодан был украден. Абсолютно уверен, что кража была совершена агентами иностранных разведок. Глубоко и непоколебимо уверен в своей правоте.

Вопросы для самоконтроля:

1. Перечислите основные формы патологии мышления

2. как делятся навязчивости по механизмам возникновения

3. Назовите основной дифференциальный признак навязчивых и сверхценных идей

4. Перечислите признаки бреда

5. Назовите основные виды бреда по его структуре

 

ТЕМА: НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ

Память – психический процесс отражения и накопления непосредственного и прошлого индивидуального и общественного опыта. Это достигается путем фиксации, сохранения и воспроизведения различных впечатлений, что обеспечивает накопление информации и дает возможность человеку пользоваться прежним опытом. Соответственно, расстройства памяти проявляются в нарушении фиксации (запоминании), сохранения и воспроизведения различных сведений. Выделяют количественные нарушения (дисмнезии), проявляющиеся в ослаблении, усилении памяти, ее выпадении, и качественные (парамнезии).

Варианты амнезий по отношению к периоду, подвергшемуся амнезии.

Ретроградная амнезия – выпадение памяти на события, предшествовавшие острому периоду болезни (травмы, состоянию измененного сознания, и т.п.). Длительность промежутка времени, подвергшегося амнезии может быть различна – от нескольких минут, до лет.

Встречается при гипоксии головного мозга, черепно мозговых травмах.

Антероградная амнезия – утрата воспоминаний о событиях, следующих непосредственно за окончанием острого периода болезни.Пр данном виде амнезии поведение больных упорядоченное, критика к своему состоянию сохранена, что свидетельствует о сохранности кратковременной памяти.

Встречается при Корсаковском синдроме, аменции.

Конградная амнезия – выпадение памяти на события на острый период заболевания (период нарушенного сознания).

Встречается при оглушении, сопоре, коме, делирии, онейроиде, особых состояниях сознания и др.

Антероретроградная (полная, тотальная) амнезия – выпадение из памяти событий, происходивших как до, так и во время и после острого периода заболевания.

Встречается при комах, аменции, травматических, токсических поражениях головного мозга, инсультах.

По преимущественно нарушенной функции памяти амнезии делятся на фиксационную и анэкфорическую.

Фиксационная амнезия – утрата способности запоминать и воспроизводить новые сведения. Проявляется в резком ослаблении или отсутствии памяти на текущие, недавние событии при сохранении ее на приобретенные в прошлом знания. Сопровождается нарушением ориентировки в обстановке, времени, окружающих лицах – амнестической дезориентировкой.

Встречается при Корсаковском синдроме, деменции, паралитическом синдроме.

Анэкфория – неспособность к произвольному вспоминанию событий, фактов, слов, которое становится возможным после подсказки.

Встречается при астении, психоорганическом синдроме, лакунарной деменции.

По течению амнезии делятся следующим образом.

Прогрессирующая – постепенно нарастающий распад памяти. Протекает в соответствии с законом Рибо, который протекает следующим образом. Если память представить себе в виде слоеного пирога, в котором каждый вышележащий слой представляет собой более поздно приобретенные знания и навыки, то прогрессирующая амнезия представляет собой именно послойное снятие эти навыков и знаний в обратном порядке – от менее отдаленных от настоящего времени событий до более поздних, вплоть до «памяти простейших навыков» - праксиса, исчезающего в последнюю очередь, что сопровождается формированием апраксии.

Выявляется при деменции, атрофических заболеваниях головного мозга (сенильной деменции, болезни Пика, Альцгеймера).

Стационарная амнезия – стойкая потеря памяти, не сопровождающийся улучшением или ухудшением.

Регрессирующая амнезия – постепенное восстановление воспоминаний об амнезированном периоде, причем в первую очередь восстанавливаются события, имеющие наиболее важное значение для больного.

Ретардированная амнезия – запаздывающая амнезия. Какой-либо период забывается не сразу, а спустя какое-то время.

По объекту, подвергаемому амнезии выделяют следующие виды:

Аффектогенная (кататимная) – амнезия возникает под воздействием психотравмирущей ситуации (психогенно), по механизму вытеснения индивидуально неприятных событий, а так же всех событий, совпавших во времени с сильным потрясением.

Встречается при психогенных расстройствах.

Истерическая амнезия – запамятование лишь отдельных психологически неприемлемых событий. В отличие от аффектогенной амнезии, память на индифферентные события, совпадающие по времени с амнезируемыми, сохраняется. Входит в структуру истерического психопатического синдрома.

Наблюдается при истерическом синдроме.

Скотомизация – имеет аналогичную истерической амнезии клиническую картину, с той разницей, что данным термином обозначаются случаи, возникающие у лиц, не имеющих истерических черт характера.

Отдельно стоит упомянуть алкогольные амнезии, наиболее ярким видом которых являются палимпсесты, описанные в качестве специфического признака алкоголизма K. Bonhoeffer (1904). Данный вид амнезии проявляется выпадением памяти на отдельные события, происходившие во время алкогольного опьянения.

Нарушение динамики эмоций.

Слабодушие (эмоциональное недержание) – невозможность сдерживать проявления эмоциональных реакций. Является крайним вариантом эмоциональной лабильности – эмоциональной неустойчивости.

Встречается при невротических расстройствах, психоорганическом синдроме.

Тугоподвижность (инертность, ригидность, вязкость) – длительное застревание на эмоции.

Наблюдается при эпилептическом изменении личности, психоорганическом синдроме.

Вопросы для контроля:

1. Дайте определение аффекта

2. Назовите типы эмоционального реагирования

3. В чем дифференциальная разница между тревогой и страхом

4. Перечислите признаки депрессивного и маниакального синдромов

5. Перечислите основные варианты ларвированной депрессии

6. Перечислите диагностические критерии ларвированной депресии

 

Угнетение влечений

Анорексия – угнетение пищевого инстинкта.

Представляет собой главный симптом синдрома нервной анорексии, может проявляться при невротических, депрессивных расстройствах и др.

Снижение либидо – угнетение полового влечения.

Встречается при депрессивных, невротических расстройствах, при экзогенных вредностях (алкоголизме, наркоманиях).

Гипобулия – снижение интенсивности и количества побуждений к деятельности. Крайней степенью гипобулии является абулия – полное отсутствие побуждений к деятельности, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность.

Встречается при невротических расстройствах, дефектах личности, слабоумии.

Усиление влечений.

Булимия – усиление пищевого инстинкта, проявляющееся в неумеренном аппетите и неразборчивости в еде.

Встречается при деменции, олигофрении, гашишном опьянении.

Гиперсексуальность – резкое усиление полового влечения, которое становится доминирующим мотивом.

Встречается при маниакальном синдроме, гебефренном синдроме, слабоумии, олигофрении.

Гипербулия – состояние избыточной активности с обилием разнообразных, часто сменяющихся побуждений, импульсивным стремлением к немедленному достижению цели.

Наблюдается при маниакальном синдроме, психопатиях и др.

Парабулии - извращения влечений с затронутостью мотивационного и интеллектуального этапа волевого акта.

Некоторые варианты парабулий:

дромомания (вагобандаж, пориомания) – неудержимое влечение к перемене мест, бродяжничеству

дипсомания – импульсивное влечение к употреблению алкоголя

клептомания – внезапно возникающая страсть к бесцельным кражам

пиромания – влечение к поджогам

копролалия – непреодолимое стремление к употреблению циничных ругательств

гомоцидомания – влечение к убийству людей.

Перверзии – извращения полового влечения.

Некоторые варианты:

альгоглания – влечение к достижению сексуального удовлетворения путем причинения физической боли (себе – мазохизм, партнеру – садизм)

нимфомания (у женщин), сатириазис ( у мужчин) – импульсивно возникающее эротическое влечение с неукротимой, беспорядочной активностью

трансвестизм – стремление принимать внешний облик лиц противоположного пола, переодеваться в их одежду

гомосексуализм – половое влечение к лицам своего пола (педерастия (мужеложество) у мужчин, лесбианство (трибадия) у женщин)

фетишизм – направленность полового влечения на отдельные части тела или предметы туалета.

Парабулии могут протекать в следующих трех клинических формах:

Навязчивые влечения – побуждения появляются помимо воли, сопровождаются борьбой мотивов, с сохранением критического отношения к ним.

Выявляются при психопатических, невротических синдромах.

Компульсивные влечения – побуждения возникают подобно витальным влечениям (голоду, жажде). Критическое отношение сочетается с невозможностью борьбы с ним.

Определяется при психопатических синдромах, в структуре большого наркоманического синдрома.

Импульсивные влечения – возникающие остро, безмотивно с неотступным стремлением к реализации болезненные побуждения. Самосознание полностью подчинено влечению. Возможно сужение сознания на высоте патологического состояния.

Наблюдается при кататонических расстройствах, сумеречных состояниях.

В двигательной сфере парабулии проявляются в виде компульсивных действий, которые представляют собой реализованные компульсивные влечения, насильственных действий – непроизвольно возникающих движений, исчезающих во время сна и усиливающихся при волнении (насильственные плач, смех, крик и т.п.), импульсивных действий – возникающих внезапно сложных двигательных актов.

Расстройства на уровне реализации плана действий.

Угнетение.

Гипокинезия – замедление темпа произвольных движений. Крайней степенью выраженности является акинезия – отсутствие произвольных движений.

Встречается в структуре астении, депрессии.

Гипомимия – уменьшение интенсивности произвольных мимических движений. Крайней степенью выраженности является амимия.

Встречается в структуре астении, депрессии.

Мутизм – отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности аппарата речепроизводства и функции речепонимания.

Наблюдается при ступоре, депрессии.

Усиление.

Гиперкинезия – целенаправленное двигательное возбуждение.

Разновидности гиперкинезии: эйфорическая, кататоническая, гиперкинезия с автоматизмами, галлюцинаторная, бредовая, тревожно-депрессивная (ажитация).

Наблюдается при маниакальных состояниях, при кататоническом возбуждении, сумеречных, маниакальных состояниях, галлюцинаторно-параноидных синдромах и др.

Паракинезии.

Эхопраксия – нелепое повторение жестов, мимики, поз окружающих.

Эхолалия – нелепое повторение слов, фраз окружающих

Речевые стереотипии – персеверации, вербигирации.

Негативизм – бессмысленное противодействие, отказ, сопротивление воздействию извне. Варианты: активный – сопровождается активным сопротивлением, противодействием, пассивный – не сопровождается активным сопротивлением. По степени распространения на окружающих может быть тотальным (генерализованным) – распространяется на всех окружающих и различные ситуации и элективным – распространяется на отдельных людей или узкий круг ситуаций.

Патологическая (автоматическая, пассивная, проскинезия Леонгарда) – патологическое безусловное подчинение всем требованиям, готовность к выполнению любого указания, даже неприятного.

Вычурность, манерность – стереотипно повторяющаяся нелепость, необычность действий и манеры поведения.

Встречаются при кататонических синдромах.

Кататонический синдром.

Представлен двумя полярными расстройствами – возбуждением и ступором, протекающими на фоне формально ясного сознания (люцидная кататония) и с наплывом фантастических образов и изменением восприятия окружающего (онейроидная кататония). По выходу из люцидной кататонии сохраняются довольно полные воспоминания на реальные события, по выходу из онейроидной кататонии воспоминания о реальных событиях практически отсутствуют, воспоминания о фантастических переживаниях сохраняются. При обеих формах кататонии могут наличествовать галлюцинации, песевдогаллюцинации, бредовые идеи. Для кататонического синдрома характерна триада Кербикова: «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры (гримасничанье), безмотивные действия, поступки, непродуктивная эйфория.

Кататоническое возбуждение.

В отличие от аффективного, бредового, галлюцинаторного носит немотивированный, бессмысленный характер и характеризуется наличием не связанных, разрозненных, автоматизированных действий, обращенных вовне или на себя. Различают следующие виды кататонического возбуждения.

Растерянно-патетическое – характерны растерянность, экзальтированность, вычурный пафос, бессвязная говорливость. Речь высокопарна, непонятна, насыщена неологизмами, эхолалиями, разорвана, хотя и правильна грамматически. Движения и действия импульсивны, неестественны, манерны, присутствуют эхопраксии, двигательные стереотипии. Выражен негативизм. Возможны импульсивно возникающие парабулии.

Кататоно-гебефреническое – в общей картине кататонических расстройств преобладает дурашливость, нелепые действия, немотивированная веселость, бессмысленное кривляние, гримасничанье. В движениях нелепо возбужден, хаотичен. Возможно наличие отрывочных бредовых высказываний, эпизодических галлюцинаций.

Импульсивное – характеризуется немотивированным поведением, внезапными, нелепыми действиями разрушительного и агрессивного характера. Речь состоит из вербигераций, персевераций, эхолалий.

Немое – двигательное неистовство с разрушительными действиями и агрессией, в то числе аутоагрессией. Возбуждение носит характер хаотического, непрерывного, неистового с беспорядочными метаниями.

Клинический пример.

Пациент, 22 года. Длительное время находился в стационаре в состоянии кататонического ступора. Внезапно пришел в сильное возбуждение. Сбрасывает с себя одежду, белье, обмотал голову полотенцем. Выражение лица хмурое, все время крутит головой, причудливо изгибается, хлопает себя по груди, плюет на соседа. Все это проделывает молча. При попытке одеть его оказывает сопротивление, однако принесенную еду съел с жадностью, предварительно перемешав компот в мясным блюдом. Повторяет движения других людей. Пытался совершить нападение на медсестру с сексуальными намерениями.

Кататонический ступор.

Проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и отказом от речи (мутизм). Различают следующие разновидности кататонического ступора.

Ступор с восковой гибкостью (каталепсия, болезнь Цельсия)– на фоне мутизма, малоподвижности, повышения мышечного тонуса с преобладанием тонуса сгибателей над разгибателями, характерно длительное сохранение приданной позы, застывание в ней. При этом приданная пациенту, даже неудобная поза может сохраняться в течение длительного времени.

Негативистический ступор – обездвиженность с выраженным активным и пассивным негативизмом, включая отказ от еды.

Ступор с оцепенением – полная стойкая обездвиженность, выраженный активный негативизм. Больной находится в эмбриональной позе, преобладает напряжение в сгибателях.

Клинический пример.

Пациент, 18 лет. В течение многих месяцев состояние неизменно. Ни с кем не общается, часами лежит в постели, сохраняя одну и ту же позу, голова приподнята над подушкой. Иногда встает и подолгу стоит возле кровати, однообразно переступая с ноги на ногу. Временами внезапно вскакивает, подбегает к двери, целует косяк и вновь ложится. На лице застыла бессмысленная улыбка, губы вытянуты (симптом хоботка), кожные покровы лица сальные, изо рта вытекает слюна. Кисти рук и стопы цианотичны, акрогипергидроз. Абсолютно не контактен. Смотрит в сторону, чему - то усмехается. При попытке осмотреть, открыть рот оказывает сопротивление. Тонус мышц конечностей повышен. При кормлении отворачивается, сжимает зубы. Неопрятен, мочится и испражняется в постель.

В структуре кататонического синдрома характерно наличие ряда симптомов.

Симптом Павлова – в ступоре больной не отвечает при обращении к нему голосом обычной громкости, но отвечает на вопросы, задаваемые шепотом. Находящиеся днем в ступоре больные начинают передвигаться, разговаривать, есть с наступлением ночи.

Симптом «воздушной подушки» Дюпре – лежащий больной держит голову на весу.

Симптом хоботка – непроизвольное вытягивание губ вперед в виде трубочки.

Симптом Бумке – отсутствие реакции зрачков на болевые и эмоциональные раздражители.

Симптом последнего слова Клейста – больной с мутизмом отвечает на вопрос уже после того, как задавший е