Тема: аффективные рассторойства

Эмоции – особый тип психических процессов, отражающих реакции на внешние и внутренние стимулы.

Аффект – кратковременная, выраженная эмоциональная реакция, протекает с выраженными двигательными и вегетативными проявлениями с некоторым нарушением контроля поведения при формально ясном сознании.

Выделяют следующие типы эмоционального реагирования (в скобках приведены основные нозологические формы, при которых встречается данный тип реагирования):

кататимный тип – возникает при ситуациях, вызывающих сильное эмоциональное напряжение, реакции по данному типу кратковременны, лабильны, обусловлены ситуацией, в переживаниях звучит мотив этой ситуации (неврозы и реактивные психозы)

голотимный тип – обусловлен эндогенными причинами (первичность), устойчив, периодичен, определяется полярность психопатологических состояний (маниакально-депрессивный психоз, инволюционные психозы, шизофрения)

паратимный тип – проявляется нарушением единства в в эмоциональной сфере, а также между эмоциями и другими компонентами психической деятельности (шизофрения)

эксплозивный тип – сочетание инертности, тугоподвижности эмоций с их взрывчатостью, импульсивностью, внезапно начинается и внезапно кончается (эпилепсия, органические заболевания головного мозга)

дементный тип – сочетание расторможенности низших влечений на фоне благодушия, эйфории и слабоумия (сосудистые заболевания головного мозга, пресенильная и сенильная деменция, прогрессивный паралич).

Принято деление эмоциональных расстройств на продуктивные и негативные.

Эмоциональная гиперестезия – обычные по силе ощущениясопровождаются неадекватно обостренной эмоциональной окраской.

Эмоциональная гипестезия – обычные по силе ощущения сопровождаются неадекватно ослабленной эмоциональной окраской.

Гипотимия (снижение настроения, тоска) – аффективная реакция в виде опечаленности, подавленности с переживанием потери, безысходности, разочарования. Может проявляться с витальным компонентом – ощущением гнета в груди, эпигастрии.

Тревога – состояние, характеризующееся волнением, беспокойством, беспричинным волнением с предчувствием надвигающейся беды, опасности.

Страх – эмоциональная реакция для которой характерны опасения о своем благополучии или жизни. В отличие от тревоги, при страхе человек опасается каких – то конкретных угроз.

Депрессивный синдром (типичная депрессия) – характерна депрессивная триада: пониженное настроение (гипотимия), замедление процессов мышления (гипофрения), замедление двигательной активности (гипобулия). При типичной депрессии все три компонента выражены равномерно. Больной подавлен, с застывшим выражением грусти, взгляд печален, сам больной малоподвижен. Характерна самоуничижительная оценка своей личности и способностей, отрицание всего положительного, чувство вины. Будущее представляется мрачным, лишенным смысла, бесперспективным. Возможны суицидальные тенденции – от суицидальной настроенности до попыток самоубийства. Отмечаются нарушения сна, потеря аппетита, снижение либидо, потенции. Характерна триада Протопопова: тахикардия, медриаз, склонность к атоническим запорам. Двигательная заторможенность может внезапно сменяться возбуждением. Пациент вскакивает, начинает метаться, пытается покончить жизнь самоубийством, кричит. Такое состояние называется меланхолическим раптусом (raptus melancholicus, взрыв тоски).

Проявления депрессии делятся на негативные и позитивные.

К позитивным проявлениям относятся: тоска, тревога, интеллектуальная и двигательная заторможенность, идеи греховности, самообвинения, ущерба, ипохондрические, суицидальные мысли. Негативные проявления депрессии представлены:

апатией – утрата побуждений со снижением жизненного тонуса, безразличием, вялостью

ангедонией – утрата способности к наслаждению, удовольствию, сочетающееся с психическим дискомфортом

болезненным бесчувствием (anasthesia psychica dolorosa) – чувство утраты способности эмоционально реагировать

дисфория – проявляется мрачностью, брюзжанием, сварливостью по отношению к окружающим и себе в сочетании с демонстративным поведением.

Основными видами по преобладанию того или иного компонента являются: тревожная депрессия, ажитированная депрессия, апатическая депрессия, витальная депрессия, тревожная депрессия, маскированная (ларвированная) депрессия.

Апатическая депрессия.

Характерно преобладание негативных симптомов депрессии. Клинически проявляется снижением побуждений и падением жизненного тонуса. Мимика пациента бедна, речь монотонна. Все его поступки и действия для него лишены смысла, выполняются как бы автоматически, «по привычке». Больной безучастен к окружающему и своему положению, незаинтересован в результатах своей деятельности.

Витальная депрессия.

Характерен беспричинный пессимизм, уныние, подавленность. Самооценка занижена, превалирует чувство собственной никчемности. Ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, вялости не захватывает пациента полностью, вместе с ним существуют и идеи, относящиеся и отражающие реальную ситуацию. Со стороны двигательной сферы наблюдается выраженность двигательной заторможенности. Клинические проявления достигают максимальной выраженности в утренние часы.

Тревожная депрессия.

Характерно тягостное, мучительное ощущение несчастья, что сопровождается речевым и двигательным возбуждением. Пациент убежден в неизбежности чего-то непоправимого, в чем он, возможно виноват. Он не находит себе места, постоянно обращается с вопросами, просит помощи. Двигательное возбуждение может достигать неистовства, что проявляется стонами, причитаниями, выкрикиваниями отдельных слов, метаниями, самоповреждениями. В этом случае принято говорить о «ажитированной депрессии».

Маскированная (ларвированая, скрытая, соматизированная, «депрессия без депрессии») депрессия, F 32.8 – протекает без выраженной типичной картины депрессии (психического компонента), т.е. основной симптом – тоска – не отражается в переживаниях, жалобах пациента. Вместо этого преобладают различные симптомы соматического компонента, (сенестопатии, парестезии, алгии, вегетовисцеральные, сексуальные расстройства и др.), нарушения влечений. При этом больной часто не осознает наличие у себя депрессии, а убежден в том, что он болен каким-либо соматическим заболеванием. Поэтому он в первую очередь обращается за помощью в общесоматическую сеть.

Формы (варианты) ларвированной депрессии

«маски» в форме психопатологических расстройств (обсессивно-фобический вариант)

· тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия)

· обсессивно-компульсивные (навязчивости)

· ипохондрические

· неврастенические

«маски» в форме нарушения биологического ритма (агрипический вариант)

· бессонница

· гиперсомния

«маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств (вегетовисцеральный вариант)

· вегето-сосудистая дистония, головокружение

· функциональные нарушения внутренних органов

· нейродермит, кожный зуд

· анорексия, булимия

· импотенция (периодическая импотенция), нарушения менструального цикла

«маски» в форме алгий (алгически-сенестопатический вариант)

· цефалгии

· кардиалгии

· абдоминалгии

· фибро-миалгии

· невралгии ( тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-кресцовый радикулит)

· сподилоалгии

· псевдоревматические артралгии

· глосалгия

«маски» в форме патохарактерологических расстройств

· антисоциальное поведение(импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии)

· истерические реакции (обидчивость, плаксивость, драматизация ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного)

· наркоманический вариант (сочетание наркотического или алкогольного опьянения с депрессией, приводящее к временному облегчению)

Общими диагностическими критериями ларвированной депрессии являются:

· вычурное изложение жалоб

· несоответствие между жалобами и данными объективного обследования

· неэффективность лечения соматического компонента

Клинический пример.

Пациентка, 48 лет.

Доставлена в стационар в связи с попыткой суицида. В отделении одиноко сидит в углу палаты, опустив голову. На лице напряженно-тоскливое выражение. Отказывается от еды. На вопросы отвечает с задержкой, тихим голосом. В движениях замедленна. Уверена, что окружающие смотрят на нее с презрением, так как она «поганый» человек. На вопросы, касающиеся ее жизни, семьи, отвечать отказывается. Больной себя не считает.

 

Гипертимия (эйфория) – приподнятое, ликующее, безмятежное настроение с искрящемся, заражающим весельем, приливом энергии, стремлением к действию.

Благодушие – состояние с оттенком довольства, без стремления к деятельности.

Экстаз – наивысшая приподнятость, экзальтация.

Мория – веселость с оттенком дурашливости, склонность к грубым, плоским шуткам.

Маниакальный синдром – характерна маниакальная триада: повышенное настроение (гипертимия), ускорение процессов мышления (гиперфрения) и повышенная двигательная активность (гипербулия). Маниакальная гипербулия сопровождается значительной отвлекаемостью, в результате страдает продуктивность мышления, ускорение которого может доходить до «скачки идей». Больной крайне активен, легко возбудим, строит много планов, деятелен, однако с выявляется большая отвлекаемость на внешние раздражители. Сон нарушен, непродолжителен. Переоценивает свои возможности. При усилении утяжелении состояния деятельность становится нецеленаправленной, беспорядочной, возбуждение нарастает. Варианты маниакального синдрома – «спутанная мания», «гневливая мания», маниакально-бредовой синдром, онейроидное маниакальное состояние, гипомания с психопатоподобным поведением.

В составе мании, так же как и при депрессии выделяют позитивные и негативные симптомы.

Позитивные симптомы представлены гипертимией, психомоторным возбуждением, ускорением темпа мышления, сокращением сна не сопровождающегося утомлением, переоценкой собственной значимости. К негативным симптомам относят:

отчуждение высших этических чувств – утрата чувства стыда, сопровождающееся неуместной откровенностью, развязанностью влечений (сексуальная расторможенность, алкогольные эксцессы и т.п.)

маниакальная деперсонализация – ощущение чуждости, неестественности своего психического настроя с неуправляемостью поведения и высказываний.

Выделяют следующие варианты маний.

«Веселая» (продуктивная) мания (гипомания).

Характерно преобладание позитивных проявлений, свойственных маниакальному синдрому. Общий тонус повышен, пациент жизнерадостен, испытывает чувство благополучия, чрезмерного оптимизма. Активность повышена, что сопровождается чувством «неисчерпаемости» энергии. Самооценка завышена, с хвастливым преувеличением своих достоинств, неординарности, непогрешимости. Повышенное настроение сопровождается ускорением темпа речи, повышенной отвлекаемостью, деловитостью. Любая работа выполняется рьяно, возникает множество планов, которые тут же пытается претворить в действительность. Повышенная двигательная активность сопровождается уменьшенной потребностью в отдыхе. Сон укорочен, с ранними пробуждениями без усталости. Со стороны соматических изменений превалирует чувство телесного комфорта, физического благополучия. Отмечается повышенная потребность в общении, социальная гиперактивность. При умеренно выраженной симптоматике (гипомании) отмечается повышение профессиональной деятельности, ее стимуляция.

Непродуктивная мания.

Повышенная активность сочетается с негативными симптомами (утратой самоконтроля, болтливостью, беспечностью, безответственностью). Пациент «разбросан», постоянно переключает внимание на несущественное, что приводит к незаконченности, незавершенности начинаний. На первый план выступают повышенная потребность в удовольствиях, поиск свежих впечатлений. Это часто сопровождается отчуждением высших этических чувств, что проявляется расточительностью, кутежами, сексуальной невоздержанностью. Это несомненно приносит субъективное удовольствие, но не находит одобрения ни в семье ни в обществе.

«Раздражительная» («гневливая) мания (гипомания).

На фоне патологически повышенного настроения отмечаются признаки дисфории, склонность спорить, конфликтность. Любое противодействие как помеха, злой умысел и сопровождается придирчивостью, раздражением, гневом вплоть до вспышек ярости и агрессии.

Клинический пример.

Пациентка, 32 года. Оживлена, настроение приподнятое, глаза блестят. Поверх больничного халата одета пестрая кофточка, украшенная ярким бантом. Волосы в беспорядке, но также перехвачены яркой лентой. Губы ярко густо накрашены. Говорит быстро, «тараторит», голос охрипший. «А когда меня выпишут? Я совсем здорова, у меня только маниакальное состояние. Как говорится не важен метод - важен результат. А вон та санитарка пришла сегодня на работу, а у нее комбинация из-под платья выглядывает. А тебе что здесь надо!» (замахивается на другую больную). В отделении больная вмешивается во все дела, всем мешает, никому не дает покоя. Собрав в кружок больных, поет, танцует. Спит не более 3-4 часов в сутки.