Тема1.1 Организация реаниматологической помощи населению.

ПМ 03 МДК 03.01

ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ

ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Лекция №1

Тема1.1 Организация реаниматологической помощи населению.

Основные понятия.

• Реаниматология – медицинская наука и дисциплина, изучающая закономерности умирания и оживления организма с целью выработки наиболее эффективных методов профилактики и восстановления угасающих или только что угасших жизненно-важных функций.

• Реанимация – оживление – комплекс мероприятий, направленный на восстановление или замещение жизненно-важных функций организма.

К жизненно–важным функциям относятся:

• кровообращение

• дыхание

• выделение

• функция центральной нервной системы

 

• Реаниматор – каждый дееспособный человек, проводящий реанимацию.

• Реаниматолог – врач-специалист, прошедший специализацию по анестезиологии и реаниматологии (клиническая ординатура, аспирантура), и проводящий легочно-сердечно-мозговую реанимацию в полном объеме.

• Первая реанимационная помощь – комплекс экстренных (неотложных) мероприятий по оживлению организма, данная помощь особенно важна для условий начального периода догоспитального этапа.

• Интенсивная терапия – это профилактика развития или предупреждение рецидива (в основном) терминальных состояний; осуществляется в условиях стационара путем использования комплекса методов временного искусственного замещения жизненно важных функций организма.

• Терминальный процесс – представляет собой период умирания от тяжелых степеней шока до биологической смерти или период неустойчивого состояния витальных функций, систем после оказания реанимационного пособия.

• Терминальные состояния – это граничные(конечные) состояния организма, последние пограничные с биологической смертью, стадии жизни, все они обратимы, на всех стадиях умирания возможно оживление.

К ним относиться:

• Преаганальное состояние

• Агоналное состояние

• Клиническая смерть

• Анестезиология – наука о защите организма от операционной травмы и ее последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время операционного вмешательства.

• Анастезия общая – это искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключены психические реакции и уменьшена или отсутствует реакция на боль и другие вредные раздражители

• Местная анестезия – искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.

• Эпидуральная (перидуральная) анестезия -один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятсявэпидуральное пространство позвоночника через катетер, инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация).

 

Исторические данные.

• Попытки оживления умершего человека предпринимались с древнейших времен.

• Еще во 2 веке до нашей эры Асклепий применил трахеотомию у больного с абсцессом гортани.

• В 16 веке Парацельс с целью восстановления дыхания вставлял в рот спасаемого трубку.

• В 18 веке Гунтер рекомендовал проводить искусственное дыхание кузнечными мехами.

• Научно обоснованные способы ИВЛ предложили в 19 веке Холл и Сильвестр.

• Реанимация сердца отстала от легочной реанимации более чем на тысячелетие.

• Только в 1960 году американские ученые Коувенховен и Никкербоккер внедрили в клиническую практику непрямой массаж сердца.

• Многие русские ученые – Постников, Зыбелин, Мухин, Кулябко внесли большой вклад в развитие реаниматологии.

• Термин реаниматология впервые был предложен в 1961 году на Международном конгрессе травматологов в Будапеште Владимиром Александровичем Неговским.

• Данным термином была обозначена наука об оживлении организма (от латинского “re” - вновь и “animale” - оживлять).

•  Появившийся в американской литературе термин “criticalcare” по своему содержанию близок к понятию “реаниматология”.

• Как самостоятельная экспериментальная и клиническая дисциплина реаниматология возникла на пересечении интересов многих наук (хирургии, кардиологии, неврологии, патофизиологии и др.).

• В СССР реаниматология развивалась в рамках общей патологии (патофизиологии) и возникла до появления анестезиологии. В других странах ее развитие происходило на базе анестезиологии.

• Большой вклад в развитие реаниматологии внес профессор Питсбургского университета П. Сафар, который в 1964 г. с учебной, научной и практической целью создал алгоритм легочно-сердечной и мозговой реанимации, но основоположником современной реаниматологии по праву считается академик Владимир Александрович Неговский (1909-2003).

Задачи реаниматологии.

1. Реаниматология разрабатывает более совершенные методы профилактики терминальных состояний с учетом причин, обусловивших их развитие, и особенностей течения основного заболевания.

2. Изучает комплекс патологических процессов, происходящих в организме при угасании и восстановлении его функций, как типичных для всех видов умирания, так и характерных только для тех или иных видов смерти.

3. Занимается исследованием угасания и восстановления функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, почек, печени, гормональной системы, особенностей метаболизма во время умирания и оживления организма.

4. Исследует биологическую сущность переходного периода от жизни к смерти.

· Главная задача реаниматологии: предотвратить развитие терминального состояния, повернуть процесс умирания на более раннем этапе его развития, не допустить развития клинической смерти.

Уход за пациентом

Отделение реанимации также оснащено современными средствами ухода за тяжелыми больными, весь медицинский персонал специально подготовлен для осуществления ухода и реанимационных мероприятий в любом необходимом объеме. Большое значение имеют гигиенические мероприятия. Послеоперационным больным нужно ежедневно осуществлять гигиеническую обработку кожных покровов, смену постельного белья, проводить гигиену полости рта, глаз, носовых ходов во избежание присоединения вторичной инфекции. Следует большое внимание уделить профилактике осложнений, в частности профилактике пролежней: в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни».

 

Основные принципы ухода за кожей заключаются в следующем:

 

1. Правильное размещение пациента на кровати. Обязательное наличие противопролежневого матраца, а также дополнительных валиков и подушек для комфортного положения пациента и во избежание пролежней в наиболее уязвимых участках тела.

2. Наличие поперечной простыни на кровати. Важно не тащить пациента, а приподнимать над поверхностью кровати на простыне во избежание трения и сдвига тканей.

3. Постельное белье должно быть хлопчатобумажным, пропускающим воздух. Простыни не должны иметь складок и швов, их следует заправлять под матрас так, чтобы при малейшем движении пациента они не собирались в складки.

4. После каждого кормления необходимо осматривать кровать на наличие крошек.

5. Следует изменять положение тела пациента каждые два часа, независимо от того, какой у пациента матрас. Вечером нужно заранее обговорить с пациентом, какое положение он будет принимать в ночные часы. Наличие у пациента дренажей, промывочных систем, капельниц и т.д. не дает оснований не поворачивать пациента.

6. При каждом перемещении нужно осматривать участки риска возникновения пролежней.

7. Ни в коем случае не делать массаж на гиперемированных участках кожи, тем более в области костных выступов.

8. При проведении гигиенических процедур нужно пользоваться жидким или мягким мылом, махровым полотенцем или мягкой губкой. Кожу следует тщательно высушивать промокательными движениями. Если кожа слишком сухая и есть риск растрескивания, - пользоваться увлажняющим или питательным кремом.

9. Некоторые пациенты могут страдать непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В таких случаях следует незамедлительно производить гигиенический уход и смену постельного белья.

10.Суточный рацион должен быть достаточно калорийным. В нем должен обязательно присутствовать белок, витамин «С», достаточное количество жидкости, если нет противопоказаний.

 

Терминальное состояние

•   обратимое состояние угасания жизнедеятельности организма, предшествующее биологической смерти.

•    острейшее изменение жизнедеятельности, обусловленное столь тяжелыми нарушениями функций основных жизненно важных органов и систем, при которых сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.

•        состояние может являться следствием прогрессирования любого заболевания или травмы, которые имеет свою нозологическую специфику.

• сам процесс умирания имеет общие закономерности, характерные только для терминального состояния как своеобразной патологической формы.

• для терминального состояния характерна необратимость процессов без реанимационных мероприятий.

• общим патофизиологическим фактором, определяющим развитие умирания, является прогрессирующая гипоксия, которая, поражая все органы и ткани организма, вызывает сложный комплекс компенсаторно-приспособительных и патологических изменений.

 

Предагония

• Характеризуется дезинтеграции всех функций организма, критическим уровнем артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.

• Предагональное состояние может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

• Характеризуется рядом признаков, зависящих от нарушений жизненно важных функций и обменных процессов:

- Первичные нарушения

- Вторичные нарушения

- Нарушения легочного газообмена

- Нарушения кровообращения

- Нарушения КОС

- Метаболический ацидоз

- Метаболический алкалоз

- Нарушения электролитного баланса

- Глюкокортикоидная недостаточность

- Нарушение функционирования внутриклеточных ферментов

 

· Клинические проявления: двигательное возбуждение (действие защитных механизмов), учащение пульса и дыхания; вслед за фазой возбуждения развивается кома; у пациента нарушается сознание, появляются клонические и тонические судороги, патологические рефлексы; по мере углубления комы зрачки расширяются, реакция их на свет отсутствует, дыхание неравномерное,патологическое, сердечная деятельность и сосудистый тонус резко снижены, что свидетельствует об угасании функции коры больших полушарий, подкорковых и стволовых образований головного мозга.

 

Агония 

• Последние проявления приспособительных и компенсаторных возможностей организма, заключающиеся в мобилизации активности симпато-адреналовой и гипофиз-адреналовой систем и непосредственно предшествующие смерти.

• Терминальная пауза обусловлена временным повышением тонуса блуждающего нерва, после чего возникает агональное дыхание, свидетельствующее о наступлении агонии (появление короткой серии вдохов или одного поверхностного вдоха).

• Клинические проявления: в этой стадии терминального состояния пульс и артериальное давление не определяются; реакция зрачков на свет отсутствует; дыхательные движения-брадипноэ, иногда с участием скелетных мышц.

 

Клиническая смерть

Клиническая смерть – обратимый этап умирания, возникающий после прекращения дыхания и кровообращения, характеризующийся сохранением физиологических процессов на клеточном уровне и, в первую очередь ЦНС, позволяющий при современно начатых реанимационных мероприятиях вернуть к жизни при не обоснованной смерти.

Признаки клинической смерти:

·Отсутствие сознания (нет реакции на болевые раздражители)

·Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях: сонных, бедренных)

·Отсутствие дыхания (нет экскурсии грудной клетки)

·Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет

·Отсутствие корнеального рефлекса

·Изменение цвета, похолодание кожных покровов

 

В основе клинической смерти часто лежит внезапная остановка кровообращения.

Внезапная остановка кровообращения – механическая остановка сердечной деятельности или синдром «малого выброса», не обеспечивающий необходимого для жизни уровня кровообращения, мгновенно приводит к развитию клинической смерти.

 

Причины остановки кровообращения:

*Кардиальные *не кардиальные

 

Виды остановки кровообращения:

· Фибрилляция желудочков

· Асистолия желудочков

· Электромеханическая диссоциация

 

Неотложная помощь при остановке кровообращения:

1. Базовая сердечно-легочная реанимация

2. Специализированная помощь

3. Экстренная транспортировка в реанимационное отделение стационара

 

Базовая сердечно-легочная реанимация (СЛР):

1. Фиксирование времени начала СЛР

2. Прекардиальный удар (применяется в случае, если клиническая смерть развилась в присутствии спасателя)

3. Непрямой массаж сердца (НМС)

4. Ревизия ротовой полсти (наличие инородных тел)

5. Обеспечение проходимости дыхательных путей

Методы:

-тройной прием Сафара

  -введение воздуховода

  -введение ларингеальной маски

6. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

Методы:

   -изо рта в рот

   -изо рта в нос

   -мешком Амбу.

 

Специализированная помощь:

1. Электроимпульсная терапия (Дефибрилляция)

2. Интубация трахеи или введение ларингеальной маски ИВЛ, оксигенотерапия

3. Обеспечение венозного доступа (введение ПВК)

4. Медикаментозная терапия

Препараты:

        -адреналин 1мг каждые 3-5 минут

        -лидокаин 1,5 мг/кг, повторить через 3-5 минут

        -кордарон 300мг

        -новокаинамид 1000мг

        -атропин 1мг каждые 3-5 минут до 3мг

        -гормоны: преднизолон 90-120мг или дексаметазон 16-20мг

        -0.5% реланиум 2мл, сибазон 2мл

На протяжении всей реанимации при необходимости проводится в\в инфузия раствора Натрия хлорида 0,9% 200 мл-400 мл. Также целесообразно применение гипотермического пакета на область головы.

· ВАЖНО! Уложить пациента на ровную жесткую поверхность

· Соблюдать технику НМС и ИВЛ

· Соблюдать рабочий ритм реанимации (НМС/ИВЛ) соотношение 30:2

Пути введения лекарственных средств при специализированной СЛР:

· Внутривенно (предпочтительно через установленный ПВК)

· Эндотрахеально (доза взрослым увеличивается в 2-3 раза)

Препараты вводятся в разведении с 0,9% раствором Натрия хлорида 10 мл.

Противопоказания к реанимации:

Абсолютные

· Признаки биологической смерти

Относительные

· Травма, несовместимая с жизнью

· Некурабельные больные (онкозаболевания 4ст., которые документально зафиксированы)

Причиной внезапной остановки сердца не редко является фибрилляция желудочков сердца:

а) крупноволновая фибрилляция желудочков                                                                          б) мелковолновая фибрилляция желудочков                                                                                                        в) асистолия                                                                                                                                                           г) электромеханическая диссоциация (не эффективное сердце)

 

Критерии эффективности СЛР:

1. Сужение зрачков

2. «пульсовая волна» при НМС

3. Изменение цвета кожных покровов

4. Восстановление ритма сердца

5. Восстановление самостоятельного дыхания

 

СЛР прекращают при отсутствии признаков эффективности реанимации в течении 30 минут.

При регистрации ЭКГ спонтанных сокращений, даже одного, отсчет времени начала СЛР начинается с «0»!

 

Исходы терминального состояния:

Клиническая смерть имеет 3 исхода:

1. восстановление жизненно-важных функций организма с сохранением или снижением интеллектуальных способностей и возвращением человека в общество

2. биологическая смерть

3. социальная смерть (декортикация) -состояние, характеризующееся гибелью коры головного мозга при полном восстановлении функций кровообращения, дыхания и выделения.

• На исход клинической смерти влияют первоначальное состояние организма, обратимость и сила фактора, приведшего к состоянию клинической смерти, а также своевременность начала и адекватность реанимационных мероприятий.

• При работающем сердце и искусственной вентиляции легких биологическая смерть констатируется на основании доказательства полной и необратимой утраты функции головного мозга – смерти мозга.

• Смерть мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной. В состав комиссии включаются аттестованные врачи с опытом работы по специальности не менее 5-ти лет: реаниматолог, невропатолог (нейрохирург) и специалисты, для проведения дополнительных инструментальных исследований. 

• Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения.

• Смерть мозга приравнивается к смерти человека.

• Диагноз смерти мозга ставится на основании сочетания следующих признаков:

• Полное и устойчивое отсутствие сознания продолжительностью не менее 12 часов

• Устойчивое апноэ при прекращении ИВЛ на 3 минуты

• Атония всех мышц

• Наличие гипотермии

• Расширенные, не реагирующие на свет зрачки

• Отсутствие роговичного, окулоцефалического, окуловестибулярного рефлексов

• Отсутствие реакции на раздражение бифуркации трахеи и введения атропина

• Изоэлектрическая ЭЭГ

• Если через 2 часа после повторных исследований получают те же результаты, то диагноз смерти мозга становится правомерным.

• При этом необходимо исключить применение медикаментов, угнетающих ЦНС, а также гипотермию.

• Диагноз смерти мозга ставится в стационаре!,на догоспитальном этапе это невозможно!

 

Биологическая смерть

Биологическая смерть – необратимое состояние, характеризующиеся полным прекращением физиологических процессов на уровне клеточных структур всех органов и тканей.

 

Признаки биологической смерти:

· Трупные пятна

· Трупное окоченение

· Симптом кошачьих глаз (симптом Белоглазова)

 

Возврат к жизни не возможен при биологической смерти.

 

Лекция №2

ОССН

Острая сердечно-сосудистая недостаточность – это патологическое состояние, обусловленное неадекватностью сердечного выброса метаболическим потребностям организма. При этом состоянии сердце не обеспечивает органы и ткани достаточным количеством крови, а значит и кислорода, и энергетических веществ.

 

«Синдром малого выброса»обусловлен тремя причинами:

а) внезапным снижением сократимости миокарда;

б) внезапным снижением объема крови;

в) внезапным падением сосудистого тонуса или сочетанием этих причин.

* Условно сердечно-сосудистую недостаточность разделяют на сердечную и сосудистую. Возникновение нарушений гемодинамики при сердечной недостаточности обусловлено патологией сердца, а при сосудистой недостаточности – снижением тонуса сосудов.

Причины ОССН: гипертоническая болезнь, приобретенные и врожденные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, миокардиопатия, миокардиодистрофия.

 

ОЛН. Отек легких.

Наиболее частая форма сердечной недостаточности. Клинически острая левожелудочковая недостаточность проявляется отеком легких.

* Отек легких развивается при условии массивного пропотевания жидкости в интерстициальные ткани и альвеолы. К этому приводят повышенное гидродинамическое давление в легочных капиллярах или сниженное онкотическое давление, повышенная проницаемость альвеолокапиллярных мембран.
* Состояние больного тяжелое. Положение в постели вынужденное (сидя). Выражена одышка инспираторного характера, цианоз. Может наблюдаться удушливый кашель с отделением кровавой пенистой мокроты. Сначала в легких выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы, позднее выслушиваются множественные влажные хрипы, клокочущее дыхание, слышное на расстоянии.
* По скорости развития отек легких может быть моментальным (развивается на протяжении 5-10 минут), острым (нарастает на протяжении 1 часа) и затяжным (продолжается от 1 до 2 суток).

Мероприятия по оказанию медицинской помощи.

- Больному придают возвышенное положение тела, лучше сидя с опущенными ногами, что способствует депонированию крови в нижних отделах и снижению давления в сосудах малого круга кровообращения. В случае высокого АД применяют отвлекающие мероприятия (венозные жгуты на нижние конечности).

- При наличии большого количества пены - отсасывают с помощью отсоса. Для борьбы с гипоксией проводят ингаляцию кислорода с пеногасителями (эхтиловый спирт). Кислород увлажненный, с парами этилового спирта, со скоростью 8-12 л/мин. При неэффективности - переводят больного на ИВЛ.
- При повышенном или нормальном АД – для снижения гидростатического давления в малом круге применяют нитраты- нитроглицерин, сначала сублингвально (по 0,8 мг), затем в/в капельно (10-40 мкг/мин) под постоянным контролем АД.

- Для уменьшения психомоторного возбуждения и одышки применяют наркотические анальгетики- Морфин -5-10 мг в/м.

- Хороший «разгрузочный» эффект оказывают диуретики - Фуросемид в/в 40-80 мг.

- Для борьбы с артериальной гипотензией используют глюкокортикоиды. (Гидрокортизон по 5-15 мг/кг или преднизолон – 5-10 мг/кг. Глюкокортикоиды применяют также для уменьшения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны.
- Если отек развивается на фоне артериальной гипотензии, необходимо применение кардиотонических препаратов (допамин, добутамин).

ОПН. ТЭЛА.

Острая правожелудочковая недостаточность развивается вследствие препятствия, которое возникает в малом круге кровообращения (тромбоэмболия легочных артерий, жировая и воздушная эмболия, некупированный приступ бронхиальной астмы).

 

ТЭЛА- в патогенезе развития решающую роль играют следующие факторы: повреждение внутренней поверхности сосудистой стенки, замедление кровотока и ухудшение реологических свойств крови, нарушения системы свертывания крови.

* Клиника тромбоэмболии легочной артерии зависит от места тромбообразования, размеров эмбола, выраженности сердечно-сосудистой недостаточности.

* Начальные признаки тромбоэмболии могут быть не выраженными, нарастать постепенно. Когда эмбол большой и перекрывает просвет ствола легочной артерии, смерть может наступить моментально.
* При ТЭЛА отмечают определенные синдромы, которые медсестра должна уметь распознавать:

-Синдром ОДН – ощущение нехватки воздуха, одышка, кровохарканье, шум трения плевры. У больных с массивной тромбоэмболией отмечается выраженный цианоз лица и верхней части туловища;

-Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая возникает в первые минуты заболевания. Характеризуется выраженной тахикардией, аритмией, набуханием шейных вен, увеличением печени, артериальной гипотензией, признаками острой коронарной недостаточности.

-Болевой синдром. Чаще возникает внезапно, по типу удара кинжалом в верхнюю часть грудной клетки. Он обусловлен острой коронарной недостаточностью, расширением легочной артерии, правого желудочка
-Церебральный синдром – характеризуется: оглушенность, в некоторых случаях- потерей сознания, судорогами, вызванными гипоксией, отеком мозга.

Мероприятия по оказанию медицинской помощи.

- При возникновении подозрения на ТЭЛА медсестра должна немедленно начать проведение ингаляции кислорода через маску или носовой катетер, а в случае резкого ухудшения общего состояния (нарастании сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности) – подготовить все необходимое для интубации трахеи, переведения больного на ИВЛ и проведения СЛР.
- Для купирования болевого синдрома в/в вводят 1-2 мл 0,005% раствора фентанила, морфина 10мг. При возбуждении вводят 1-2 мл сибазона.

- Всем больным с подозрением на тромбоэмболические осложнения немедленно проводят фибринолитическую терапию (стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, пуролаза, актелизе)

- Антикоагулянтную терапию. в/в вводят 10000 ЕД гепарина одномоментно, а затем по 1000 ЕД каждый час.

- Препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал).
- При прогрессирующей сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, мочегонные (фуросемид), глюкокортикоиды, симпатомиметики (дофамин).

- Проведение оксигенации увлажненным кислородом через носовые катетеры со скоростью 5-7 л/мин.

Аритмии сердца.

Причинами возникновения аритмий могут быть инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, кардиосклероз, миокардит, гипертоническая болезнь, интоксикация, гипоксия.

Асистолия – это вид нарушения сердечного ритма, для которого характерно отсутствие сокращений миокарда, что определяется на ЭКГ прямой линией и клиническими признаками остановки кровообращения.

Фибрилляция желудочков – это хаотичное сокращение отдельных волокон миокарда, вследствие чего кровь не поступает в систему кровообращения.
Желудочковая экстрасистолия – эктопический очаг возбуждения находится непосредственно в миокарде желудочков или в межжелудочковой перегородке.Определяются нарушения центральной гемодинамики и сердечная недостаточность.

Пароксизмальная тахикардия – эктопический очаг возбуждения находится в предсердиях предсердно-желудочковом узле, желудочках. Эта патология приводит к частым ритмичным сердечным сокращениям. Клиника шока. Купируют в/в капельным введением поляризующей смеси, в/в введением верапамила 2-4 мл в 20 мл физ.р-ра.

Мерцательная аритмия - ее вызывают рассеянные местные нарушения проводимости сердца. ЧСС- 90-200 в 1 минуту. Возможно развитие тромбоэмболий. Нарушения гемодинамики не всегда тяжелые, и при условии назначения соответствующей терапии развитие сердечной недостаточности удается предотвратить. Купируется введением кордарона (300 мг в 200 мл 5% глюкозы), новокаинамида (10 мл + 10 мл физ.р-ра + 0, 3 мл мезатона).

Острый инфаркт миокарда (ОКС- острый коронарный синдром).

Заболевание, обусловленное возникновением ишемического некроза участка сердечной мышцы вследствие недостаточности коронарного кровообращения. Атеросклероз коронарных артерий – самая частая причина развития инфаркта. Отложение атеросклеротических бляшек приводит к сужению просвета сосудов, а потом к его закупорке, вследствие чего ухудшается, а затем и прекращается кровоснабжение участка миокарда.

Клиническая симптоматика ОИМ:

* приступ интенсивной боли; отмечается быстро нарастающая боль в области сердца, левой половины грудной клетки, за грудиной, которая держится больше 30 минут; она может иметь различный характер: давящий, сжимающий, колющий, жгучий, боль за грудиной и т.д.; иногда наблюдаются выраженные вегетативные реакции (потливость, бледность кожных покровов, чувство страха смерти, возбуждение).

* АД может быть повышенным, нормальным или сниженным.

* могут отмечаться нарушения ритма сердца (групповые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков сердца).

У больных с И.М. могут возникать опасные для жизни осложнения: сердечная недостаточность, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма, рефлекторный коллапс, тромбоэмболия.

Неотложная помощь:

- лечение в отделении реанимации в первые суток, далее зависит от тяжести состояния пациента

- медсестрапринимает участие в реанимационных мероприятиях (НМС, ИВЛ, медикаментозное лечение), следит за работой мониторов, респираторов, электрокардиографов и другой лечебно-диагностической аппаратуры.
- снятие болевого синдрома больному дают сначала 1-2 таблетки нитроглицерина, если облегчения нет, применяют наркотические анальгетики (фентанил, морфин).

- постоянная ингаляция кислорода

- дают разжевать ½ таблетки аспирина, нагрузочные дозы клопидогреля 300 мг.

- вводят 5тыс.ЕД гепарина в/в, затем в дозах, которые зависят от показателей времени свертывания крови, данных коагулограммы

- в/в вводят нитроглицерин (капельно, медленно, под контролем АД)

- бета-адреноблокаторы: беталок

- применение низкомолекулярных антикооагулянтов: фраксипарин

- по показаниям проводиться тромболитическая терапия (пуролаза, актелизе, фортелизин)- только в отделении реанимации или на догоспитальном этапе бригадами СМП.

 

 

Кардиогенный шок.

Тяжелое состояние организма вследствие острой недостаточности кровообращения, которое развивается из-за ухудшения сократительной способности миокарда, нагнетательной функции сердца или нарушения ритма его деятельности. Чаще причиной развития шока бывает инфаркт миокарда, вследствие травмы сердца, острого миокардита.

Различают 3 формы КШ:

* Рефлекторный кардиогенный шок - болевой, в патогенезе его развития большую роль играет болевой фактор. Это осложнение возникает на высоте болевого приступа. Гемодинамика нормализуется после купирования болевого синдрома.
* Аритмогенный кардиогенный шок - развивается вследствие нарушения сердечного ритма.

* Истинный кардиогенный шок - обусловлен прежде всего нарушением сократительной способности миокарда. Это самая тяжелая форма шока. Причина- обширный некроз левого желудочка, который возникает внезапно и приводит к резкому снижению сердечного выброса.

Клиника шока: Больной адинамичный, заторможен, иногда кратковременное психомоторное возбуждение, лицо бледное, с серовато-пепельным оттенком., губы цианотичные, конечности холодные, вены спавшиеся, кожные покровы приобретают мраморный оттенок, выступает холодный липкий пот.

Ведущие симптомы: катастрофическое падение АД, тахикардия, одышка, застойные явления в легких вплоть до отека, олигурия.

 

Медицинская помощь:

- подготовка к работе электрокардиографа, монитора, респиратора и др.лечебно-диагностической аппаратуры.

- при необходимости проведение реанимационных мероприятий
- купирование болевого синдрома с помощью наркотических средств (промедол, морфин, фентанил).

- улучшение оксигенации тканей достигают путем подачи кислорода через носовые катетеры, введенные до уровня ротоглотки, со скоростью 10-12 л/минуту.
- повышение АД и улучшение периферической циркуляции крови используют дофамин в дозе от 2 до 10 мкг/кг/мин.

- нормализация гемодинамики с помощью проведения инфузионной терапии (полиглюкина, рефортана, стабизола или растворы кристаллоидов)

- постоянный мониторинг АД, ЧСС, Сатурации, диуреза, ЭКГ мониторинг.

Стенокардия.

Стенокардия - приступ внезапной боли в груди, который всегда отвечает следующим признакам: имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, появляется при определенных обстоятельствах (при ходьбе обычной, после еды или с тяжелой ношей, при ускорении движения, подъеме в гору, резком встречном ветре, ином физическом усилии); боль начинает стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина (через 1-3 минуты после приема таблетки под язык). Боль располагается за грудиной (наиболее типично), иногда - в области шеи, нижней челюсти, зубах, руках, надплечье, в области сердца. Характер ее - давящий, сжимающий, реже жгучий или тягостно ощутимый за грудиной. Одновременно может повыситься артериальное давление, кожа бледнеет, покрывается испариной, колеблется частота пульса, возможны экстрасистолы.

Медицинская помощь:

- под язык - таблетка нитроглицерина, или нитроспрей, при необходимости прием таблеток можно повторить.

- бетаадреноблокаторы (обзидан, анаприлин)

- антагонисты кальция (верапамил, нифедипин).

- ингаляция кислорода или доступ свежего воздуха

- применение аспирина в дозе и250 мг однократно

- мониторинг состояния пациента, наблюдение, АД, ЭКГ, ЧСС, Сатурация

- при не купировании болевого синдрома, оказание помощи проводиться как при ОИМ.

Гипертонический криз.

Гипертонический криз – значительное, нередко внезапное повышение АД, которое может сопровождаться развитием тяжелых сосудистых осложнений с поражением жизненно важных органов и требует экстренной помощи.

Основные возможные осложнения ГК: инсульт, инфаркт миокарда, расслаивающаяся аневризма аорты, отек легких, судороги.

 

Медицинская помощь:

Общепринятым подходом к лечению больных с осложненным Г.К. является немедленное начало снижения АД для предотвращения поражения жизненно важных органов. Первичной целью является не нормализация АД, а уменьшение его на 20-25% по отношению к исходным. Исключение составляют Г.К., осложненные расслаивающей аневризмой аорты. Необходимо активное и быстрое снижение АД.

- в/в инфузия гипотензивных препаратов (клофелин, пентамин, урапидил).

- нитраты в/в капельно (перлинганит, нитроглицерин)

- ингибиторы АПФ для в/в введения (каптоприл, липрил, энап)

- применение диуретиков: фуросемид

- оказание помощи с учетом развивающихся осложнений криза.

Обморок.

Обморок – острая сосудистая недостаточность с внезапной кратковременной потерей сознания, обусловленной острой недостаточностью крови в мозгу. Наиболее частыми причинами развития обморока являются расстройства нервной регуляции тонуса сосудов, к которым приводят резкая смена положения тела (ортостатический), длительное стояние, негативные эмоции (стресс), болевые ощущения.

Клиника: развивается внезапно, иногда предшествует полуобморочное состояние (возникает шум в ушах, «мошки» перед глазами, общая слабость, головокружение, бледность лица), потом больной теряет сознание и падает. Объективно: бледность кожных покровов, холодный пот., конечности становятся холодными, вены спадаются, пульс еле определяется, АД снижается, дыхание становится поверхностным. Обморок длится от нескольких секунд до нескольких минут, но иногда может затягиваться до 10-30 минут. После выхода из обморока может наблюдаться послеобморочное состояние (выраженная общая слабость, головная боль).

Медицинская помощь:

- Для увеличения прилива крови к мозгу больного укладывают с опущенной головой и поднятыми ногами.

- Освобождают от тесной одежды, конечности согревают грелками, растирают их и дают вдохнуть пары нашатырного спирта.

- В тяжелых случаях для нормализации гемодинамики используют кордиамин, кофеин, мезатон.

 

Коллапс.