В профессиональной деятельности врача

КОММУНИКАТИВНАЯ ПСИХОЛОГИЯ

В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

 

Иваново 2015

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
РАЗДЕЛ I ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПРИНЦИПЫ КОММУНИКАЦИИ
Тема 1.1. Основы эффективной коммуникации.
Практикум
Материал для самостоятельного изучения
Вопросы для обсуждения
Материалы для проведения практического занятия по теме
Тема 1.2. Невербальное общение в работе врача.
Практикум
Материал для самостоятельного изучения
Вопросы для обсуждения
Материалы для проведения практического занятия по теме
Тема 1 3. Общение врача: умение слушать
Практикум
Материал для самостоятельного изучения
Вопросы для обсуждения
Материалы для проведения практического занятия по теме
РАЗДЕЛ II. МЕДИЦИНСКОЕ ИНТЕРВЬЮ: ПОНЯТИЕ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ, СТРУКТУРА.
Тема 2.1. Элементы медицинского интервью
Практикум
Материал для самостоятельного изучения
Вопросы для обсуждения
Материалы для проведения практического занятия по теме
Тема 2.2. Технологии интервьюирования
Практикум
Материал для самостоятельного изучения
Вопросы для обсуждения
Материалы для проведения практического занятия по теме
Тема 2 3.Этапы клинического интервью
Практикум
Материал для самостоятельного изучения
Вопросы для обсуждения
Материалы для проведения практического занятия по теме
РАЗДЕЛ III. КОММУНИКАТИВНАЯ КОМПЕТЕНТНОСТЬ ВРАЧА В ОРГАНИЗАЦИИ ОБЩЕНИЯ С ПАЦИЕНТАМИ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ
Тема 3.1. Психологические реакции больных на заболевания
Практикум
Материал для самостоятельного изучения
Вопросы для обсуждения
Материалы для проведения практического занятия по теме
Тема 3.2. Психологические особенности общения с пациентами гериатрической клиники
Практикум
Материал для самостоятельного изучения
Вопросы для обсуждения
Материалы для проведения практического занятия по теме
Тема 3.3. Психологические особенности пациентов с ишемической болезнью сердца, предрасположенных к паническим атакам"
Практикум
Материал для самостоятельного изучения
Вопросы для обсуждения
Материалы для проведения практического занятия по теме
Тема 3.4. Психологическая тактика сопровождения онкологического больного
Практикум
Материал для самостоятельного изучения
Вопросы для обсуждения
Материалы для проведения практического занятия по теме

 

ВВЕДЕНИЕ.

Современные международные требования подготовки специалистов в области высшего медицинского образования имеют целью обеспечение подготовки квалифицированных, грамотных, психологически и социально компетентных врачей. Современный врач должен владеть когнитивными и поведенческими навыками принятия клинических решений, навыками эффективного поведения в процессе профессионального взаимодействия с пациентами, их родственниками и коллегами, высокоразвитыми коммуникативными навыками, профессиональной компетентностью и морально- этическими установками на уровне современных достижений медицины.

Коммуникативная и психологическая компетентность врача включает такие компоненты, как знание и понимание психологических особенностей пациента, самого врача, коммуникативных процессов, возникающих при взаимодействии врача, больного и его родственников, психологии медицинской среды; приобретение клинических навыков общения, решения этических и профессиональных проблем, психологических аспектов профилактики и основ психотерапии заболеваний, укрепления здоровья, реабилитации, а также способности к познанию, личностному росту и повышению квалификации на протяжении всей жизни.

Необходимые психологические знания, поведенческие и коммуникативные навыки позволяют медицинским работникам эффективно общаться с клиентами, принимать взвешенные и ответственные клинические решения, основывать медицинскую практику на принципах психологической и коммуникативной компетентности.

Требования к уровню коммуникативной компетентности современных медицинских работников

Современный медицинский работник должен уметь проявлять в процессе лечебно-профилактического взаимодействия с пациентом и его родственниками эффективные с точки зрения установления контакта, приверженности к лечению, и преодоления болезни, грамотные и этически состоятельные поведенческие навыки общения; информировать пациента и обеспечивать руководство процессом совладания с болезнью на основе знаний его личности, то есть осуществлять «персоно-» или «личностно-центрированный» подход к пациенту; понимать психологические аспекты клинической практики, влияющие на пациента.

Следовательно, врачу необходимо уметь идентифицировать психологические компоненты болезни и ее последствий, распознавать желания и ожидания пациента, принимая во внимание его ценности, цели и проблемы. Врачу, клиническому психологу и любому другому медицинскому работку важно иметь развитые навыки коммуникации с пациентом, компетентно доводить информацию о проблемах пациента и аспектах его лечения до него самого и до сведения его родственников, эффективно общаться с пациентами. При этом важно понимать, что далеко не все пациенты имеют развитые навыки коммуникации, а состояние больного человека провоцирует коммуникативные проблемы. Врач обязан уметь правильно информировать пациента и его родственников об их роли в терапевтическом процессе, о терапевтических альтернативах и рекомендациях, объяснять и комментировать соответствующее лечение для достижения согласия на его проведение, как со стороны пациента, так и его родственников. Врачу, несомненно, необходимо владеть навыками обеспечения приверженности пациента к лечению. Кроме этого он должен уметь мотивировать пациента на преодоление болезни, поддерживать и поощрять его автономию (суверенность), распознавать и понимать индивидуальные и социальные факторы, влияющие на течение болезни, выбор варианта лечения и реабилитации. Врач должен различать культурную, этническую, религиозную, индивидуальную, семейную, социоэкономическую ситуации, жизненные события, социально-психологические факторы риска формирования заболевание и его рецидива.

 

РАЗДЕЛ I ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПРИНЦИПЫ КОММУНИКАЦИИ

Тема 1.1. Основы эффективной коммуникации.

1.1.1. Практикум. Психологические тесты: «Умеете ли Вы слушать?», «Умеете ли Вы общаться?»

1.1.2.Материал для самостоятельного изучения 1. Общие принципы общения. 2 Фазы общения. 3. Вопросы коммуникативного общения их значение.

1.1.3.Вопросы для обсуждения

1.1.4. Материалы для проведения практического занятия по теме  1. Задание. Заполните таблицу «Эффективное и неконструктивное общение. 2. Задание.   Упражнения на формирование навыков эффективного общения с пациентом. 3. Задание Психология общения медицинского работника и пациента Выполните упражнения. Проверьте по эталону. 4. Задание. Решение ситуационных задач.   Актуальность темы обусловлена назревшей необходимостью решения задач, связанных с обучением, воспитанием будущих врачей, овладением ими основами профессиональной коммуникации, культурой речевого общения как важнейшими качествами современного специалиста медицинской отрасли.   1.1.1. Практикум«Умеете ли вы слушать? «Умеете ли Вы общаться?» Психологический тест №1 Умеете ли вы слушать? Инструкция: На 10 вопросов следует дать ответы, которые оцениваются: Почти всегда                               2 балла В большинстве случаев             4 балла Иногда                                         6 баллов Редко                                            8 баллов Почти никогда                            10 баллов Список вопросов: 1. Стараетесь ли Вы «свернуть» беседу в тех случаях, когда тема (или собеседник) неинтересны Вам? 2. Раздражают ли Вас манеры Вашего партнера по общению? 3. Может ли неудачное выражение другого человека спровоцировать Вас на резкость или грубость? 4. Избегаете ли Вы вступать в разговор с неизвестными или малоизвестным человеком? 5. Имеете ли Вы привычку перебивать говорящего? 6. Делаете ли Вы вид, что внимательно слушаете, а сами думаете совсем о другом? 7. Меняете ли Вы тон, голос, выражение лица в зависимости от того, кто Ваш собеседник? 8. Меняете ли Вы тему разговора, если он коснулся неприятной для Вас темы? 9. Поправляете ли Вы человека, если в его речи встречаются неправильно произнесенные слова, названия, вульгаризмы? 10. Бывает ли у Вас снисходительно – менторский тон с оттенком пренебрежения и иронии по отношению к тому, с кем Вы говорите? Обработка и интерпретации: Чем больше баллов, тем в большей степени развито умение слушать. Если набрано более 62 баллов, то слушатель «выше среднего уровня».   Психологический тест №2 Умеете ли Вы общаться? Тест подготовил И. Юсупов, доцент кафедры психологии Казанского педагогического института. Если «да», то поставьте 2 очка; «не знаю, затрудняюсь, иногда» - 1 очко; «нет» - 0 очков 1. Волнуетесь ли вы в ожидании самой деловой встрече? 2. Откладываете ли вы визит к врачу до тех пор, пока станет невмоготу? 3. Испытываете ли вы неудовольствие или смятение при неожиданном поручении выступать с докладом? 4. Избегаете ли вы необходимости поехать в командировку в незнакомый город без гарантий поселения в гостинице? 5. Делитесь ли вы своими переживаниями с неблизкими вам людьми? 6. Раздражаетесь ли вы при общении незнакомого человека на улице с просьбой показать дорогу, назвать время? 7. Считаете ли вы, что существует непреодолимое непонимание людей разных поколений в жизненных вопросах? 8. Постесняетесь ли вы напомнить своему знакомому о том, что он забыл вернуть вам 50 руб., взятые в долг несколько месяцев назад? 9. Промолчите ли вы если в кафе предложили недоброкачественное блюдо? 10. Начнете ли первым разговор с попутчиком в вагоне, если придется ехать несколько часов? 11. Избегаете ли вы длинных очередей? 12. Избегаете ли конфликтную ситуацию между сослуживцами? 13. Вы категорически не соглашаетесь с чужим мнением о произведениях литературы и искусства, если у вас иная точка зрения? 14. Промолчите ли Вы если услышите ошибочное суждение по хорошо известному вам вопросу? 15. Предпочитаете вы взяться за перо, когда есть возможность изложить свое мнение устно? Если вы набрали 30-32 очка, вы не коммуникабельны, отчего страдаете больше всего сами, но и близким с вами не легко? 25-29 очков Вы замкнуты, неразговорчивы, предпочитаете уединение. Новая работа, новые контакты надолго выводят вас из равновесия. 19-24 очка Вы общительны и в незнакомой обстановке чувствуете себя уверенно, новые проблемы не пугают. С людьми сходитесь с оглядкой, в спорах участвуете неохотно. 14-18 очков Вы любознательны, с интересом слушаете разговорчивого собеседника. Собственную точку зрения отстаиваете без вспыльчивости. 9-13 очков Вы весьма общительны. Охотно знакомитесь с новыми людьми. Любопытны, разговорчивы, любите высказываться по разным темам, поводам. Вам нравиться быть в центре внимания. Вам не достает терпения, настойчивости при решении серьезных проблем. 4-8 очка Должно быть вы рубаха - парень (это относится и к женщинам). Общительность ваша бьет ключом, вы всегда в курсе всех дел. Охотно берете слово по любому поводу, всюду чувствуете себя в "своей тарелке" смело беретесь за любое дело, хотя не всегда можете его довести до конца. 3 очка Ваша коммуникабельность носит болезненный характер. Вы говорливы. Вмешиваетесь в дела, не имеющие к вам никакого отношения. Беретесь судить о проблемах, в которых не компетентны, невольно и часто становитесь причиной всяких конфликтов. Вспыльчивы, обидчивы, нередко бываете необъективны. Не мешает поработать над собой, воспитывайте в себе терпеливость и сдержанность, уважительное отношение к людям.

1.1.2.Материал для самостоятельного изучения

Специфика работы врача предполагает определенный набор знаний и навыков общения с пациентами и его родственниками.

Знания – это информация, которой нужно владеть, чтобы легко отвечать на любые вопросы пациентов. Навыки – это способность выполнять действия. Для врача, основной навык – это общение с пациентом с целью оказания ему помощи, лечения.

 Знания легко хранить (в печатном или электронном виде), передавать (лекция или самостоятельное изучение) и усваивать (выучить наизусть или близко к тексту). Навыки требуют отработки на практике под руководством более опытного врача или наставника.

 Именно необходимые знания находятся в фундаменте активного лечения.

 Для успешной работы врачам необходимо знать:

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОГО ОБЩЕНИЯ

 

Общение — это сложный многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности и включающий в себя: обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятие и понимание другого человека. Выделяют три уровня общения.

Внутриличностное — мысленное общение человека с самим собой, когда он вырабатывает какие-то планы, развивает идеи, подготавливается к общению с кем-либо и т. д.

Межличностное — общение между двумя и более людьми.

Общественное — общение человека с большой аудиторией.

Человек, адресующий информацию другому человеку (коммуникатор), а тот, кто ее принимает (реципиент).

Стороны общения:

Коммуникативная (передача информации). Общение включает в себя обмен информацией между участниками совместной деятельности, который может быть охарактеризован в качестве коммуникативной стороны общения. Общаясь, люди обращаются к языку как одному из важнейших средств общения.

Интерактивная (взаимодействие). Обмен в процессе речи не только словами, но и действиями, поступками. Производя расчет у кассы универмага, покупатель и продавец общаются даже в том случае, если ни один из них не произносит ни слова: покупатель вручает кассиру товарный чек на отобранную покупку и деньги, продавец выбивает чек и отсчитывает сдачу.

Перцептивная (взаимовосприятие). Очень важно, например, воспринимает ли один из партнеров по общению другого как заслуживающего доверия, умного, понятливого, подготовленного или же заранее предполагает, что тот ничего не поймет и ни в чем сообщенном ему не разберется.

Существует единство совместной деятельности и общения. В совместной деятельности человек должен, по необходимости, объединяться с другими людьми, общаться с ними, устанавливать контакт, добиваться взаимопонимания, получать должную информацию, сообщать ответную и т. д. Оптимальный психологический контакт, по литературным данным, на 40% обеспечивает успешность, эффективность межличностного взаимодействия.

В общении важно уметь структурировать его. В диалоге, при общении в группе, в том числе с больными, необходимо применять навыки и формы общения, наиболее приемлемые для всех участников процесса общения. Для этого, собственно, и важно знать последовательность этапов или фаз общения. Рассмотрим их применительно к медицине, где имеются, безусловно, свои нюансы.

Фазы общения.

Контактная фаза общения - э то первый этап профессионального общения врача и больного. В течение контактной фазы врач знакомится со своим пациентом, между ними устанавливается психологический контакт, складывается первое впечатление друг о друге, формируются предпосылки для последующего межличностного взаимодействия. Первое впечатление больного о враче во многом определяет то, как пациент будет строить свои отношения с лечащим врачом, выполнять его назначения, принимать лекарства, соблюдать диету и режим, какими будут представляться перспективы выздоровления. Наиболее важная задача, стоящая перед врачом в контактной фазе взаимодействия с больным, произвести на больного нужное впечатление. У пациента должно возникнуть представление о том, что врач хочет и может ему помочь. Первое основывается на эмпатических способностях врача, второе — на его уверенной манере поведения. Невербальное поведение врача на этапе установления контакта важнее, чем вербальное поведение. На вербальном уровне взаимодействия, словами врачи говорят практически одно и то же, но невербально, интонациями, жестами, взглядами, они могут передавать совершенно различные сообщения, содержащие определенное отношение к больному и его проблемам. Невербальное сообщение содержит наиболее значимую информацию, на которую реагирует больной при первой встрече с врачом. По наблюдениям психологов, впечатление о человеке возникает в течение 18 секунд знакомства. К врачу предъявляются повышенные требования, касающиеся как внешнего вида, так и манеры поведения. Ощущение психологического контакта дает такой важный элемент невербального взаимодействия, как контакт глазами (взгляд). Поэтому в первые же секунды профессионального общения врач должен посмотреть в глаза своему пациенту, давая понять, что готов внимательно его выслушать. Убедив взглядом больного в надежности и прочности психологического контакта, врач спрашивает о причинах визита.

Фаза ориентации. На протяжении контактной фазы врач стремится расположить к себе больного, принимая естественную, асимметричную, открытую позу, контролируя жесты и мимические реакции лица, интонации голоса, громкость, темп и ритм речи. Одновременно он учитывает невербальные особенности поведения пациента, оценивая его позу, мимику, жесты, и это позволяет составить представление об особенностях состояния больного. Контактная фаза очень короткая, она длится несколько секунд и заканчивается с началом вербального контакта между врачом и пациентом. Обычно контактная фаза завершается, когда врач задает свой первый вопрос: «На что Вы жалуетесь?». С этого вопроса начинается вторая фаза общения между врачом и больным — фаза ориентации.

Активное слушание. В ответ на вопрос врача больной начинает излагать свои жалобы, рассказывает о неприятных болевых ощущениях, о характере и времени возникновения боли, о разнообразных переживаниях дискомфорта, связанных для него с его болезненным состоянием. Часто, рассказывая о симптомах заболевания, пациент использует элементы интерпретации, обычно очень субъективные, в которых раскрывается эмоциональная значимость для него симптомов. Прежде чем перебить больного и начать проводить опрос по традиционной схеме, задавая уточняющие вопросы, врачу следует вначале просто послушать то, что пытается передать ему собеседник. Бывает, что, принимая большое количество пациентов каждый день, врач, еще не слыша своего очередного больного, уже заранее предполагает, что именно тот хочет ему сказать. Поэтому так важно, не перебивая некоторое время больного, просто послушать его и постараться услышать в этом свободном речевом потоке то, что хочет сказать пациент. При этом актуализируется такой профессиональный навык врача, как активное слушание, то есть активное восприятие и осознание, с одновременным структурированием речевого сообщения и выделением в нем отдельных смысловых единиц, всей полноты поступающей информации, а не выборочная фиксация фактов, которые настроен услышать врач. Слушая пациента, следует некоторое время не перебивать его, не задавать вопросов и не делать замечаний, которые могут помешать больному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания врача, способные изменить всю картину в целом. Таким образом, врач получает первое представление о нем.

Катарсис. Свободно излагая жалобы такому внимательному и профессиональному слушателю, как врач, больной уже испытывает некоторое облегчение просто от того, что его внимательно, доброжелательно, не прерывая, выслушали. В фазе ориентации врач, предоставляя пациенту возможность свободно высказываться, может в определенной степени обеспечить реализацию такого терапевтического механизма, как катарсис. Понятие катарсиса ввел еще Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. Как синоним в русском языке употребляется термин «отреагирование». За отреагированием, как правило, следует уменьшение эмоционального напряжения и чувство облегчения. Катарсис в психоанализе, рассматриваемый в качестве одного из центральных терапевтических механизмов, определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта (негативных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих переживаний). Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных эмоциональных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги. Активное слушание жалоб больного в фазе ориентации — элемент психотерапевтического воздействия, знакомый каждому врачу.

Коррективный эмоциональный опыт. Второй психотерапевтический элемент, содержащийся в фазе ориентации — это приобретаемый больным коррективный эмоциональный опыт. Для каждого человека привычно реагировать на тревогу собеседника собственной тревогой, на печаль — своей собственной печалью, на агрессию — агрессией и т. д. Реагируя таким образом, мы неосознанно фиксируем негативное состояние партнера по общению, его страх, печаль, усиливаем и подкрепляем его. В то же время, не реагируя соответствующими состоянию собеседника эмоциями, не подкрепляя, не фиксируя это состояние, мы наблюдаем, что оно само по себе начинает изменяться. Встречая доброжелательную, принимающую позицию врача, который не осуждает, не оценивает, но и не подкрепляет, не усиливает эмоциональных реакций больного, пациент приобретает новый эмоциональный опыт, позволяющий ему изменить эмоционально-негативное состояние, снизить уровень напряжения, почувствовать себя психологически более комфортно. Коррективный опыт связан с тем, что больной, не встречая осуждения или оценки со стороны врача, перестает бояться собственных эмоций, связанных с теми или иными болезненными ощущениями, и начинает свободнее их выражать. Часто нивелирование, выравнивание интенсивных эмоциональных реакций приводит к уменьшению интенсивности субъективного восприятия боли. Пациент становится точнее в описаниях своих симптомов, что помогает врачу получить более полное представление о течении его болезни.

Сколько времени врач должен слушать свободный монолог больного? Некоторые пациенты, если их не прерывать, могут говорить очень долго, все больше и больше погружаясь в детали своего страдания. Исследования, проведенные американскими психологами, показали, что врач общей практики, задав вопрос «На что Вы жалуетесь?», слушает ответ на него около 16 секунд, затем он прерывает больного и задает ему вопросы, проверяя возникшее у него предположение. К такому врачу, как показывает практика, больные возвращаются редко, даже если с соматической стороны все необходимое было сделано. Пациенты, переживая свое болезненное состояние как нечто уникальное, ожидают от врача большего внимания, которое измеряется, в частности, и тем временем, которое им было уделено. Если они психологически не удовлетворены из-за того, что врач их не выслушал, то приходят к выводу, что он не может поставить правильный диагноз и назначить эффективную терапию. Опыт показывает, что 2-3 мин бывает достаточно, чтобы, с одной стороны, получить за это время представление о больном и, с другой стороны, проявить внимание к его переживаниям и проблемам и готовность к его лечению. Таким образом, вторая фаза установления профессиональных отношений «врач-больной» также достаточно короткая.

Фаза аргументации. Основное содержание фазы — получение дополнительной информации, которая может быть вербальной (расспрос больного, разнообразные уточняющие вопросы, которые появляются по ходу беседы, по мере изложения пациентом своих жалоб) и невербальной (осмотр больного). Впечатление, полученное при первом контакте, остается у врача в процессе последующего общения, в определенном смысле определяя тот угол зрения, под которым он оценивает выявляемые признаки заболевания. Фаза аргументации — наиболее активная фаза общения. Длительность ее может быть различной, в зависимости от состояния больного, от его индивидуально-психологических характеристик, нозологической принадлежности болезни.

Сбор информации обычно начинается с вербального общения, с расспроса пациента. В процессе вербальной коммуникации врач постепенно сокращает физическую дистанцию: в какой-то момент беседы он наклоняется ближе к больному или касается его руки, избегая резких движений и грубых прикосновений. Давая пациенту возможность привыкнуть к сокращению межличностного расстояния, врач, таким образом, готовит его к физическому контакту (пальпация, перкуссия, аускультация). Необходимо помнить, что в большинстве случаев больные эмоционально реагируют на первый физический контакт с врачом. Известно, что когда врач первый раз измеряет артериальное давление своему пациенту, то оно всегда выше, чем при последующих встречах. Повышение артериального давления отражает психологическую реакцию больного на прикосновение, на первый физический контакт.

Осмотр больного, связанный с физическим контактом, осуществляется легче, если он естественно включен в процесс вербальной коммуникации. После осмотра врач задает в заключение еще несколько вопросов, демонстрируя, таким образом, больному, что он не только исследует соматические функции, но также придает большое значение и психологической, субъективной стороне патологического процесса, учитывая личностные особенности своего пациента. Такой подход придает профессиональному общению «врач-больной» индивидуальные черты, формируя доверительность во взаимоотношениях между ними. В процессе расспроса и осмотра пациента врач, мысленно перебирая все возможные гипотезы, которые были сформулированы в фазе ориентации, отбрасывает ложные, останавливаясь на двух-трех наиболее вероятных в свете новой полученной информации гипотезах. Таким образом, возникает предварительный диагноз. Получение информации о больном предполагает умение врача формулировать вопросы.

Вопросы делят на закрытые и открытые.

 Закрытые вопросы используют для получения конкретной информации и обычно предполагают ответ в двух словах, подтверждение или отрицание. Например: «Сколько Вам лет?», «Можете ли Вы прийти в это же время в понедельник?» и т. д.

Открытые вопросы дают возможность углубленного, развернутого ответа, могут включать не только описание, но и оценку симптома, его субъективное значение для пациента, дополнительные подробности и детали: «Расскажите подробнее о боли», «в чем проявляются затруднения Вашего дыхания?» Для того чтобы предварительный диагноз, полученный при расспросе и осмотре пациента в фазе аргументации, стал окончательным, обычно необходимо проведение дополнительных лабораторных исследований. Задача врача — не только выписать соответствующие направления, но и мотивировать больного к прохождению всех необходимых диагностических процедур. Для этого, во-первых, необходимо убедить больного в том, что результаты исследований необходимы для правильной постановки диагноза, назначения соответствующей терапии, быстрого улучшения самочувствия, эффективного излечения. Во-вторых, если диагностическая процедура неприятна и болезненна (фиброгастроскопия, бронхоскопия), следует в общих чертах рассказать больному, в чем заключается исследование, предупредить о возможных неприятных ощущениях, с которыми, тем не менее, возможно и необходимо справиться.

Фаза корректировки. Встреча с больным должна иметь завершение не только в профессиональном плане, но и в психологическом. Важно, какими словами врач заканчивает беседу. Известный в психологии «эффект края» говорит о том, что лучше всего запоминаются начало и конец встречи. В памяти больного должны сохраниться самые первые и последние слова врача, внушающие надежду. Последняя фаза общения «врач-больной», завершающая встречу, несет в себе лишь психологическую нагрузку. Задача этой фазы — оказать больному эмоциональную поддержку, внушить надежду на быстрый и благополучный исход событий. В фазе корректировки, как и в контактной фазе, невербальное поведение врача — его поза, жесты, взгляд, мимические реакции, интонации голоса — имеют большое значение. Важно содержание заключительной фразы, например, «Сделаем все возможное, чтобы Вам помочь», или «Теперь нас с Вами трое: Вы, я и Ваша болезнь. Если Вы будете на моей стороне, то мы ее победим». У каждого врача со временем вырабатывается своя собственная заключительная фраза, привычно завершающая встречи с больным. Она является частью профессионального «имиджа», произносится спокойным и уверенным голосом, сопровождается доброжелательным взглядом, жестом, провожающим и одновременно приглашающим пациента на следующую встречу.

Сообщение диагноза и прогноза больному. Чего же ждет больной от врача? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность. Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь; какими должны быть диета и режим, какие лекарства и процедуры принимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на выздоровление и полное восстановление трудоспособности. Ему необходимы ободрение и эмоциональная поддержка: он хочет услышать, что болезнь его не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диагноз, лучше говорить понятным и простым языком, не употребляя терминов, которые имеют устрашающий оттенок. Известный английский хирург Кэлнан писал: «Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов. Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием — вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем гипертония, и головные боли на нервной почве лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только более щадящие, но и понятны». Проблема сообщения диагноза особенно остро встает при тяжелых, неизлечимых заболеваниях (рак, СПИД). Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния, предпочитает делать вид, что ничего страшного не происходит, продолжает принимать лекарства, выполнять назначения врача, вести с ним беседы о возможных сроках выписки. Создается впечатление, что такие пациенты сами начинают в это верить. Часть больных пытаются убедить врача, что им необходимо знать правду, пусть самую страшную и безнадежную, они сумеют пережить это известие, чтобы достойно, в отведенные для них сроки, закончить начатые дела, попрощаться с друзьями и родными, психологически подготовить себя к финалу, подведя итоги прожитой жизни. Такая позиция психологически кажется вполне понятной и даже убедительной. Однако в каждом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывается тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит?» Возможно, на самом деле больной таким путём требует: «Обещайте мне, что я не умру». В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение болезни и даже привести к полному излечению. Поступая, таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни. Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать выполнение назначений, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью. При этом важны деликатность, естественность манеры общения и непреложное соблюдение гуманистических принципов.

Дистанции общения. Говоря о пространстве общения, мы имеем в виду его объем как математическое понятие и то, что является неосязаемым, создается при помощи обмена жестами, улыбками, рукопожатиями. Это есть невербальное пространство, у которого, впрочем, есть вполне реальное выражение – дистанции. Дистанции общения очерчивают границы пространств, комфортных для участников коммуникационного пространства. Рекомендуем запомнить четыре основные дистанции, что позволит учитывать и использовать оптимальное расстояние для осуществления общения. Итак, дистанции:

1. От 0 до 45 см — интимная, встречается во взаимоотношениях близких людей: мужа и жены, матери и ребенка, близких друзей и родственников. Вторжение чужого человека в интимную зону (как это нередко бывает с близорукими людьми) вызывает раздражение и чувство протеста. Тот, чье «жизненное пространство» нарушено, отодвигается, увеличивая интимную зону. Присутствие в интимной зоне близкого нам лица не только возможно, но и желательно, особенно в ситуациях опасных или потенциально конфликтных. Во взаимоотношениях «врач-больной» пациент обычно в интимную зону не допускается. Отношения с больным — это отношения официальные, регламентированные социальными нормами и распределением ролей. Исключение может быть сделано лишь в тех случаях, когда возникает угроза жизни пациента: к ним относится общение с умирающим больным, с онкологическим больным при сообщении ему диагноза и прогноза заболевания, с депрессивным пациентом, имеющим суицидальные тенденции. Интимная дистанция может быть использована и в том случае, когда решается вопрос об операции, особенно, если существует вероятность летального исхода.