Тема 14. Поражение нервной системы при заболеваниях внутренних органов, интоксикациях

 

 

Задача 1.

Мужчина 48 лет предъявляет жалобы на невозможность ходьбы из-за выраженного пошатывания, которое постепенно наросло на протяжении несколько дней. В анамнезе язвенная болезнь желудка, почти с ежегодными обострениями в течение последних 10 лет, длительное время злоупотребление алкоголем. При обследовании выявлен горизонтальный нистагм средней амплитуды. Сила в конечностях достаточная, мышечный тонус и сухожильные рефлексы снижены. Выявляются грубый интенционный тремор и промахивание при выполнении пяточно-коленной пробы, асинергия Бабинского, патологических стопных симптомов нет, чувствительных нарушений нет.

1. Неврологический синдром?

2. Топический диагноз?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Лечение?

Задача 2.

Женщина, 54 лет жалуется на слабость в ногах, затруднения при ходьбе, ощущение «подушек» на подошвенной поверхности стоп. Эти жалобы появились несколько месяцев назад и постепенно наросли. В анамнезе – 10 лет назад анемия неясного генеза со снижением уровня гемоглобина в крови до 60 г/л, получала препараты железа и витамин В₁₂, что привело к нормализации содержания гемоглобина в крови. В последние годы анализ крови не проводился. При обследовании легкая слабость (4 балла) в ногах, мышечный тонус в них несколько снижен, коленные и ахилловы рефлексы низкие, симптом Бабинского с обеих сторон, плохо различает направление движения пальцев на ногах, в голеностопных суставах, ослаблено двумерно-пространственное чувство в ногах, вибрационная чувствительность на верхней ости – 10”, тазобедренных суставах – 8”, голеностопных суставах отсутствует; промахивание при выполнении пяточно-коленной пробы с закрытыми глазами; неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе, особенно при закрывании глаз.

1. Неврологические синдромы?

2. Топический диагноз?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Лечение?

 

Задача 3

Женщина 45 лет жалуется на боли в ногах и онемение в пальцах стоп в течение последних трех месяцев. На протяжении последних пяти лет злоупотребление алкоголем. При обследовании: снижение болевой и температурной чувствительности по типу «носков» в ногах, утрата ахилловых рефлексов, мраморный оттенок кожи стоп, повышенная потливость стоп, других неврологических нарушений нет.

1. Неврологический синдром?

2. Топический диагноз?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Лечение и прогноз заболевания?

Задача 4.

Женщина 35 лет предъявляет жалобы на слабость в ногах и руках, онемение в них. В течение последних пяти лет злоупотребляет алкоголем, периодически возникают запои. Онемение в ногах беспокоит около года. Месяц назад в период запоя появилась слабость в ногах, а затем и в руках, которая постепенно наросла. При обследовании: гипотрофии мышц ног и рук, преимущественно в дистальных отделах, парез в ногах до 2-х баллов, в ногах до 3-х баллов, мышечная гипотония в конечностях, утрата всех сухожильных рефлексов, ослабление всех видов чувствительности по типу «перчаток» и «носок».

1. Неврологические синдромы?

2. Топический диагноз?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Лечение?

 

Задача 5.

Мужчина 43 лет доставлен бригадой «скорой медицинской помощи» с работы в связи серией припадков. Со слов больного около 10 лет злоупотребляет алкоголем, в последние годы беспокоят боли и онемение в ногах. В течение двух дней до госпитализации был запой, утром (в день поступления) внезапно потерял сознания, после возвращения сознания ничего не помнил о происшедшем, со слов коллег по работе были судороги в конечностях в течение нескольких минут; такие припадки повторились три раза, что и послужило поводом для вызова «скорой медицинской помощи». При обследовании: в сознании, ориентирован в месте и времени, наблюдаются следы прикуса языка в нескольких местах, ослаблена болевая и температурная чувствительность по типу «носков» на ногах, утрачены ахилловы рефлексы, других неврологических нарушений нет.

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Прогноз и лечение?

 

Задача 6.

 У мужчины 39 лет, длительное время злоупотребляющего алкоголем, в период очередного запоя развиваются общая слабость, анорексия, боли в животе, повторные рвоты и поносы. Эти расстройства сохраняются в течение нескольких дней после прекращения приема алкоголя. К ним присоединяются двоение, нарушение походки, что служит поводом для обращения к врачу и экстренной госпитализации по «скорой медицинской помощи» в связи с подозрением на инсульт. При обследовании: в сознании, но дезориентирован в месте и времени, грубо нарушена память на текущие и отдаленные события, менингеальных симптомов нет, сходящееся косоглазие, ограничение движения обеих глазных яблок кнаружи, горизонтальный и вертикальный нистагм, сила в конечностях достаточная, мышечный тонус и рефлексы низкие, ослаблена болевая и температурная чувствительность по типу «перчаток» и «носок», самостоятельно сидеть и тем более стоять или ходить не может из-за нарушения равновесия. При МРТ головы обнаружены мелкоочаговые симметричные поражения в области ствола мозга, таламуса и гипоталамуса.

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Лечение?

5. Прогноз заболевания?

 

Задача 7.

Мужчина 36 лет предъявляет жалобы на снижение памяти, а также боли и онемение в ногах. Со слов родственников длительное время злоупотребляет алкоголем, в течение нескольких лет жалуется на боли и онемение в ногах, три месяца назад в период очередного запоя развились зрительные галлюцинации, в течение нескольких недель лечился в наркологической больнице, после выписки из больницы отмечены нарушения памяти. При обследовании: сознание ясное, полностью ориентирован в месте, времени и собственной личности, праксис и гнозис не нарушены, черепные нервы без патологии, парезов конечностей нет, ослаблены все виды чувствительность по типу «носков», неустойчив в пробе Ромберга и при ходьбе с закрытыми глазами, ахилловы рефлексы отсутствуют, патологических стопных знаков нет. При нейропсихологическом обследовании выявлено грубое нарушение памяти на текущие события; из 10 слов запоминает не более 5, но через 10 минут не может вспомнить ни одного из них; другие тесты, не требующие запоминания, выполняет удовлетворительно.

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Дополнительные обследования?

5. Лечение и прогноз заболевания?   

 

Задача 8.

Муж женщины 56 лет, страдающей циррозом печени, обратился за медицинской помощью в связи с тем, что у жены появились и нарастают нарушения памяти и внимания, неадекватности суждений и поведения. При обследовании: в сознании, ориентирована в месте и времени, но на вопросы отвечает односложно, быстро истощается, ошибается в интерпретации простых пословиц и поговорок, ослаблены память и концентрация внимания, зрачки узкие, ослаблена их реакция на свет. Парезов конечностей нет, мышечный тонус несколько повышен по типу ригидности, сухожильные рефлексы оживлены,  двусторонний симптом Бабинского, при поднимании рук вверх наблюдается «порхающий тремор» (астериксис); при сидении, стоянии и ходьбе отмечается значительная неустойчивость. При наблюдении за больной в течение дня отмечаются значительные колебания уровня сознания от сравнительного ясного до спутанного, когда больная дезориентирована в месте и времени (феномен «включения и выключения сознания»).

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Дополнительные обследования?

5. Лечение и прогноз заболевания?

 

Задача 9.

Мужчина 54 лет, страдающий хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью, предъявляет жалобы на снижение памяти, шаткость походки, слабость в ногах. При обследовании: в сознании, ориентирован в месте и времени, несколько снижены память и концентрация внимания, патологии черепных нервов нет, сила мышц конечностей ослаблена до 3-х баллов в дистальных отделах, мышечный тонус снижен, утрачены все сухожильные рефлексы, ослаблены все виды чувствительности по типу «перчаток» и «носков», в пробе Ромберга и при ходьбе неустойчив, особенно при закрывании глаз.

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Дополнительные обследования?

5. Лечение и прогноз заболевания?

 

Задача 10.

Женщина 68 лет доставлена бригадой «скорой медицинской помощи» в связи с развившейся в течение дня общей слабостью, спутанностью сознания и снижением силы в левых конечностях. Со слов мужа более 20 лет страдает сахарным диабетом второго типа, три года проводит терапию инсулином, в последние несколько дней отмечаются колебания уровня сахара в крови и больная самостоятельно, без консультации с врачом, увеличила дозу принимаемого инсулина. При обследовании: кожные покровы бледные, повышена их потливость, артериальное давление 150/90 мм рт.ст., частота пульса 90 ударов в минуту. Спутанное состояние сознания, дезориентирована в месте и времени, на вопросы отвечает односложно, быстро истощается, менингеальных симптомов нет, черепные нервы без патологии, слабость в левых конечностях до 3-х баллов с оживлением сухожильных рефлексов и симптомом Бабинского, других неврологических нарушений нет. При исследовании глюкозы в крови её уровень составил 1,5 ммоль/л. 

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Дополнительные обследования?

5. Врачебная тактика?

 

Задача 11.

Женщина 59 лет предъявляет жалобы на боли в ногах, чувство «жжения и покалывания» в пальцах стоп. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом второго типа, принимает внутрь диабетон, указанные ранее жалобы беспокоят в течение полугода и постепенно нарастают. При обследовании: снижение болевой и температурной чувствительности по типу «носков», гипералгезия в пальцах стоп, утрата ахилловых рефлексов, других неврологических нарушений нет.   

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Дополнительные обследования?

5. Лечение?

 

Задача 12.

Женщина 74 лет предъявляет жалобу на двоение, которое возникло два дня назад. В течение 15 лет страдает сахарным диабетом, принимает диабетон, около пяти лет беспокоят периодически боли и онемение в ногах. При обследовании: сходящееся косоглазие, движение левого глазного яблока кнаружи невозможно, зрачки обычной величины, реакция на свет сохранена, ослабление болевой и температурной чувствительности по типу «носков», снижение ахилловых рефлексов.

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Дополнительные обследования?

5. Лечение?

 

Задача 13.

Женщина 56 лет предъявляет жалобы на боли и онемение в руках и ногах, шаткость походки. На протяжении более 20 лет работала на заводе, её деятельность была связана с производством ртутных термометров, указанные ранее жалобы отмечает в течение последних 10 лет. При обследовании: ослаблены все виды чувствительности по типу «перчаток» и «носков», промахивание при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб с закрытыми глазами, неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе при закрывании глаз, других неврологических нарушений нет.

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание?

4. Дополнительные обследования?

5. Лечение?

 

 

Задача 14.

Мужчина 26 лет доставлен в больницу бригадой «скорой медицинской помощи» в связи с внезапно развившейся слабостью в левых конечностях и нарушением сознания. Со слов сопровождающих друзей стало известно, что больной в течение нескольких лет употребляет кокаин. На протяжении последних трех месяцев у него развилось три припадка с потерей сознания и тонико-клоническими судорогами в конечностях, к врачам не обращался. При обследовании: сопор, ригидность шейных мышц и симптом Кернига с обеих сторон, глазные яблоки повернуты вправо, симптом «паруса» левой щеки, движения в левых конечностях отсутствуют, слева рефлексы повышены и выявляется симптом Бабинского.

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание и его вероятный патогенез?

4. Дополнительные обследования?

5. Лечение?

 

Задача 15.

Женщина 56 лет отметила сначала боли в правой ноге, а затем на протяжении месяца нарастающую слабость в ней. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом, старается соблюдать диету, лекарственных препаратов не принимает, уровень сахара в крови колеблется от 6 до 7 ммоль/л. При обследовании гипотрофия и слабость до 2-х баллов в проксимальных отделах левой ноги, отсутствует левый коленный рефлекс, других неврологических нарушений нет. 

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание и его вероятный патогенез?

4. Дополнительные обследования?

5. Лечение?

 

Задача 16.

Мужчина 23 лет жалуется на нарушение памяти: он забывает запланированные дела, имена людей, задания руководства. В течение трех лет (до 22 лет) употреблял героин, однажды на фоне его употребления возникло длительное нарушение сознания с дыхательными расстройствами, которые потребовали проведения искусственной вентиляции лёгких. Нарушения памяти появились после вышеуказанного эпизода, в течение года они несколько уменьшились по выраженности, но полностью не регрессировали. В настоящее время не обнаруживаются поражения черепных нервов, парезы, расстройства чувствительности и координации. Нейропсихологическое исследование выявляет выраженные нарушения памяти на текущие события при сохранности речи, пракиса, гнозиса, интеллекта и других высших психических функций.

1. Неврологический синдром?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание и его вероятный патогенез?

4. Дополнительные обследования?

5. Лечение?

 

Задача 17.

Мужчина 26 лет в течение трех месяцев внутривенно вводил себе первентин в качестве наркотического средства. Это вызвало постепенное развитие скованности и замедленности движений, нарушение речи, частые падения. При обследовании выявлены бедность мимики, замедленность движений, нечеткость речи и осиплость голоса, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе из-за латеропульсий.

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание и его вероятный патогенез?

4. Лечение?

Задача 18.

Женщина 63 лет жалуется на боли, слабость и похудание в правой кисти, боли и слабость в левой голени, а также на нарушение памяти на текущие события. Три года назад перенесла операцию частичного удаления щитовидной железы по поводу узлового зоба. После этой операции по рекомендации врача принимала L-тироксин, однако в течение последнего года самостоятельно отменила его прием вследствие хорошего самочувствия. При осмотре отмечаются выраженные плотные отёки конечностей, выявляются слабость и похудение мышц большого пальца кисти справа, снижение чувствительности на внутренней поверхности первых трёх и латеральной стороне четвёртого пальца кисти справа, слабость и похудение перонеальной группы мышц слева, невозможность ходьбы на левой пятке, ослабление чувствительности по наружной поверхности голени и тылу стопы, низкие сухожильные рефлексы. При нейропсихологическом исследовании обнаружены выраженная замедленность мышления, нарушения концентрации внимания и памяти.

1. Неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание и его вероятный патогенез?

4. Дополнительные обследования?

5. Лечение?

Задача 19.

Мужчину 52 лет в течение последних нескольких лет беспокоят одышка, боли в грудной клетке, учащённое сердцебиение. По ночам на фоне нарушения сна отмечаются эпизоды дезориентировки в месте и времени, спутанности сознания, зрительные галлюцинации. Был госпитализирован в пульмонологическое отделение с подозрением на пневмонию, однако при рентгенологическом исследовании очаговых изменений в лёгких не обнаружено. На ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца, синусовая тахикардия. При сцинтиграфии лёгких – нарушение перфузии в нескольких лёгочных сегментах при нормальной лёгочной вентиляции. В неврологическом статусе: мелкоамплитудный горизонтальный нистагм, симметричное оживление сухожильных рефлексов.

1. Неврологические синдромы?

2. Предполагаемое заболевание и его вероятный патогенез?

3. Дополнительные обследования?

4. Лечение?

Задача 20.

Женщина 34 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на болезненные менструации, боли в пояснице и внизу живота, а также на боли и чувство онемения и жжения по наружной поверхности левого бедра. При гинекологическом осмотре матка увеличена до 12-14 недель беременности, придатки не пальпируются. В неврологическом статусе – снижение болевой чувствительности по латеральной поверхности бедра слева.

1. Неврологический синдром?

2. Локализация поражения?

3. Предполагаемое заболевание и его вероятный патогенез?

4. Дополнительные обследования?

5. Лечение?