Аритмии сердца и нарушения проводимости.

Аритмии сердца представляют собой нарушение частоты и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д.

Неотложная терапия показана при нарушениях сердечного ритма только в следующих ситуациях:
1.При их плохой субъективной переносимости.
2. При появлении нарушений гемодинамики (снижение АД или развитие сердечной недостаточности) в результате аритмии сердца.
3. При прогностически значимых аритмиях.
Основные причины возникновения.
Острые нарушения ритма сердца могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы - ИБС, пороков сердца, кардиомиопатий, а также гипертиреоза. Аритмии нередко развиваются на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их возникновение может провоцироваться приемом лекарственных средств - сердечных гликозидов, эуфиллина, препаратов, удлиняющих интервал QT (например, антиаритмиков - хинидина, кордарона, некотоых антигистаминных средств - в частности, терфенадина) и др., а также приемом алкоголя. Нарушения сердечного ритма на стоматологическом приеме возникают в результате рефлекторного влияния болевой реакции, идущей из области операционного поля, или в результате фармакологического действия анестетиков на фоне метаболического ацидоза вследствие стрессового фактора.
Классификация.
Классифицируют аритмии на основании результатов электрокардиографического исследования (синусовые, предсердные, желудочковые и т.д.) В практической работе врач-стоматолог должен веделять впервые возникшие нарушения ритма, брадиаритмии, тахиаритмии и пароксизмальные тахикардии.
Диагностические критерии.
Аритмии сердца и нарушения проводимости могут протекать бессимптомно, либо проявляются ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца, "переворачивания" и "кувыркания" сердца. При нарушении гемодинамики возможны падение АД, обморок, отек легких, развитие приступа стенокардии
Неотложная терапия:
1 Если нарушение ритма возникло впервые, при этом самочувствие больного хорошее, ЧСС не менее 50 и не более 120 ударов в минуту, нет гемодинамических нарушений (снижения АД, проявлений сердечной недостаточности), то показана срочная консультация кардиолога, терапевта, ЭКГ-исследованиедля уточнения диагноза и тактики ведения больного. Вопросы о дальнейшем лечении у стоматолога необходимо решать совместно с кардиологом (терапевтом).
2. Брадиаритмия (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, атриовертрикулярная блокада) нуждаются в терапии при нестабильной гемодинамике. Показано внутривенное введение 0,3-1 мг атропина. Больные должны быть госпитализированы.
3. Тахиаритмия или неправильный ритм при нормальной ЧСС (пароксизмальная мерцательная аритмия; групповая, политопная экстрасистолия). Показан пропранолол (анаприлин) в дозе 10-20 мг под язык. Если у больного имеется бронхообструктивный синдром - верапамил в дозе 40 мг под язык. Больные должны быть госпитализированы.
4. Пароксизмальная тахикардия (правильный ритм с ЧСС > 150 ударов в мин.), суправентрикулярная, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий с правильным коэффициентом проведения). При АД > 100 мм рт. ст. у больных молодого возраста в случае неосложненного пароксизма возможно проведение вагусных проб (кашель, задержка дыхания, проба Вальсальвы, искусственное вызывание рвоты). При отсутствии эффекта возможен прием пропранолола в дозе 10-20 мг под язык. Возможно внутримышечно введение 200 мг лидокаина. Больные должны быть госпитализированы.

Судорожный синдром

Судорожные припадки – выключение сознания на 1-3 мин.
Причины. Нерегулярный прием противосудорожных средств, отказ от лечения, употребление алкоголя накануне, стресс.

Клиника:
- Быстрая потеря сознания.
- Ригидность туловища, конечности выпрямляются, больной падает.
- Апноэ и цианоз. Рвота, прикусывание языка и недержание мочи.
- Симметричные ритмичные (толчкообразные) движения туловища.
- Возвращение сознания - постепенное с дезориентировкой.
- После припадка - головная боль, спутанность сознания, возбуждение, желание спать.
Неотложная помощь при судорогах, развившихся в кресле:

-Убрать все инструменты от пациента.

-Опустить кресло горизонтально максимально близко к полу.

-Повернуть пациента на бок (меньше риск аспирации).

-Насильственно не удерживать пациента, не пытаться вставлять ему между зубами что-либо (особенно собственные пальцы).

-Вызвать СМП, если припадки продолжаются > 3 минут или пациент стал цианотичным с самого начала.

-Контролировать проходимость дыхательных путей.

-Дать кислород через маску 6- 8 л/мин.

-Проверить пульс, частоту дыхания и АД.

Приступ < 1 минут - медикаментозного лечения не требуется.

Действия после припадка:

-Отложить стоматологическое лечение.

-Поговорить спокойно, доброжелательно с пациентом, чтобы оценить его уровень сознания после припадка.

-Не позволяйть покинуть кабинет, если его уровень сознания полностью не восстановился.

-Провести быстрый осмотр полости рта на наличие повреждений.

-В зависимости от состояния пациент отправляется домой в сопровождении взрослого или в стационар (решает СМП).

Гипогликемия

Причины. Результат увеличения обычной дозы инсулина, пропущенного приема пищи, приема алкоголя, увеличения физической нагрузки.
Клиника:

-Быстрое начало.

-Тремор.

-Тревога.

-Головокружение.

-Головная боль.

-Неадекватное поведение (в том числе агрессия).

-Пульс частый, хорошего наполнения.

-Кожа влажная.

Без лечения состояние ухудшается с развитием комы и судорог.
Неотложная помощь при гипогликемии:

-Прекратите прием, манипуляции.

-Пациент в сознании - глюкоза внутрь (таблетки, сироп, сладкие напитки).

-Пациент без сознания, не контактен - вызвать СМП; уложить пациента на горизонтальную поверхность: в\в 40-60 мл 40% глюкозы. При отсутствии реакции – в\в капельно раствор 5 % глюкозы.

Комы

       Кома — это наиболее глубокая степень церебральной недостаточности, состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, сопровождающееся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения, расстройством регуляции жизненно важных функций организма, различными нарушениями дыхания (гипо- или гипервентиляция) и кровообращения (артериальная гипо- и гипертония), всех видов чувствительности. Значимую информацию для оценки комы несет внешний вид пациента при осмотре. Цианоз, выраженный рисунок венозной системы на груди и животе указывают на портальную гипертензию или цирроз печени, то есть на печеночную кому. Горячая сухая кожа может быть при сепсисе, тяжелой инфекции, обезвоживании. Судороги и ригидность затылочных мышц, мимической мускулатуры подтверждают кому вследствие повышения внутричерепного давления (травма, тромбоз, опухоль).

В диагностике комы важна оценка запаха при дыхании: диабетический ацидоз как причина комы обычно характеризуется запахом ацетона изо рта, гнилостный запах свидетельствует о печеночной коме, а запах мочи — о почечной.

При коме неясной этиологии необходимо исследовать содержание сахара в крови.

Мероприятия по оказанию первой помощи пациенту, находящемуся в коматозном состоянии, проводят немедленно. Необходимо срочное восстановление и поддержание адекватного состояния жизненно важных функций (дыхания и кровообращения):

1. Проводят санацию верхних дыхательных путей для восстановления их проходимости, выводят нижнюю челюсть, устанавливают воздуховод.

2. При наличии самостоятельного дыхания проводят оксигенотерапию через носовой катетер, маску, интубационную трубку, трахеостому.

3. При отсутствии самостоятельного дыхания проводят искусственную вентиляцию легких методом «рот ко рту» или через маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю мешком Амбу.

4. Интубации трахеи должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина сульфата в дозе 0,5–1,0 мл.

5. При артериальной гипотензии показано внутривенное капельное введение 1000–2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или 400–500 мл рефортана или стабизола. При неэффективности инфузионной терапии вводят внутривенно капельно прессорные амины (допамин, норадреналин).

6. При артериальной гипертензии проводят коррекцию артериального давления до значений, превышающих «рабочие» на 10–20 мм рт.ст. (при отсутствии анамнестических сведений — не ниже 150–160/80–90 мм рт.ст.), путем внутривенного капельного введения 2,5% раствора магния сульфата 250–500 мл, 2,4% 10 мл раствора эуфиллина. После ЭКГ-диагностики аритмий необходимо восстановление адекватного сердечного ритма.

7. Определяют концентрацию глюкозы в капиллярной крови с целью диагностики гипогликемии и гипергликемии. При гипогликемии вводят внутривенно капельно 40% раствор глюкозы 20,0–40,0 мл.

8. При развитии судорожного синдрома, который в практике врача-стоматолога наиболее часто обусловлен эпилепсией: после клизмы с 1–3% хлоралгидратом пунктируют вену и вводят внутривенно болюсно сибазон 2 мл, или седуксен 2 мл, или реланиум 2 мл, или димедрол 2 мл, 2,5% раствор аминазина 1–2 мл, 2,5% раствор пипольфена 1–2 мл на фоне внутривенного капельного введения барбитуратов короткого действия (гексенал 1% или тиопентал натрия 1%) или 2,5% раствора сернокислой магнезии.

 

Клиника диабетической (кетоацидотической) комы:

1. Постепенное начало.

2. Кожные покровы сухие, без цианоза, тургор кожи снижен, тонус глазных яблок снижен.

3. Резкий запах ацетона изо рта (в выдыхаемом воздухе).

4. Язык сухой, гиперемирован.

5. Дыхание Куссмауля (частое поверхностное).

6. Температура тела снижена.

7. Пульс слабого наполнения, тахикардия, экстрасистолическая аритмия.

8. Гипотензия.

9. В желудочном отделяемом — «кофейная гуща».

10. Олигурия.

При наличии указаний на сахарный диабет чаще возникает гипогликемическая кома.

Клиника гипогликемической комы:

1.Острое начало

2. Бледность и влажность кожных покровов

3. Нормальная температура тела

4. Ригидность мышц, повышение сухожильных рефлексов

5. Быстрый выход из комы при введении 50–60 мл 40% р-ра глюкозы.

 

Неотложная помощь при кетоацидотической коме:

1. Прекратите прием, манипуляции.

2. Обеспечить госпитализацию больного (вызвать СПМ)

3. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей: очистить ротовую полость от рвотных масс.

4.Регидратация в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт. ст.) или анурии.Используют изотонические растворы (р-р натрия хлорида 100 мл)

5. Введение инсулина на догоспитальтном этапе производится только в случае длительной транспортировке в стационар (свыше 3 ч).

 

Неотложная помощь при гипогликемической коме:

1. Прекратите прием, манипуляции.

2. Обеспечить госпитализацию больного (вызвать СПМ)

3. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей: очистить ротовую полость от рвотных масс.

4. Уложить пациента на горизонтальную поверхность: в\в 40-60 мл 40% глюкозы. При отсутствии реакции – в\в капельно раствор 5 % глюкозы.