II стадия. Дальнейшее поддержание жизни

После или во время выполнения мероприятий I стадии выполняют дейст­вия II стадии, название которой не совсем верно отражает ее суть — нижеопи­санные этапы (при наличии оборудования и медикаментов) применяются толь­ко параллельно этапам I стадии и ни в коем случае их не заменяют. Речь идет о поддержании жизни до восстановления самостоятельных жизненных функций (сердечной деятельности).

ЭТАП D. Введение лекарственных веществ и растворов. В терминальном состоянии внутримышечные и подкожные инъекции лекарств неэффективны!

Эффективны следующие способы введения препаратов:

Внутрисердечно. Так вводятся адреналин, атропин, хлористый кальций. Раствор натрия бикарбоната внутрисердечно не вводится! Пункция сердца должна производиться быстро между ИВЛ и компрессиями грудины.

Внутривенно. Используются периферические вены конечностей или на­ружная яремная, а лучше всего — центральные вены (при наличии в них ранее поставленного катетера): подключичная, внутренняя яремная или бедренная вены. Пункция подключичной и внутренней яремной вен во время реанимации не производится! После введения вещества в периферическую вену следует продолжить инфузию либо ввести достаточное количество (15-20 мл) физрас­твора, раствора глюкозы и т.п., чтобы вещество достигло центральных вен и могло попасть в общий кровоток. В крайнем случае, допустимо «прокачать» его по вене руками в проксимальном направлении.

Эндотрахеально. После интубации трахеи через эндотрахеальную труб­ку вводятся лекарственные препараты: адреналин, атропин в дозах, в 2 раза превышающих дозу для внутривенных введений на 1-3 мл физиологического раствора (или в 3-5-кратном разведении). Допустима также чрескожная пунк­ция трахеи по средней линии шеи ниже перстневидного хряща с внутритрахе-альным введением лекарства. Действие такое же, как и при внутривенном вве­дении.

Внутрикостно. Используется у детей до 2 лет.

В процессе реанимации применяются разные лекарственные препараты, но есть пять основных:

Атропин — однократная доза 0,5-1 мл 0,1% раствора, повторяется по показаниям: асистолия, брадиаритмия. С самого начала реанимации следует от­дать предпочтение именно этому препарату, а не адреналину. Переходить на инъекции адреналина лишь при отсутствии эффекта от атропина. Начинать следует с минимальной дозы и увеличивать ее только при отсутствии эффекта, иначе возникающая тахиаритмия может перейти в фибрилляцию желудочков.

- Адреналин. Для взрослых однократная доза составляет 0,5-2 мл 0,1-0,18% раствора, повторяется по показаниям (при асистолии с целью вос­становления ритма, мелковолновой фибрилляции желудочков с целью перевода ее в крупно- или средневолновую с последующей дефибрилляцией и при идиовентрикулярном ритме с целью перевода его в синусовый). Максимально до­пустимой дозы при данных состояниях не существует — принцип сколько нужно. Однако это не значит, что адреналин можно вводить бесконтрольно, так как введение слишком большой дозы может привести к рецидиву фибрилляции желудочков после восстановления ритма. Следует увеличивать дозу введения после убеждения в неэффективности атропина с 0,5 мл раствора, выждать неко­торое время (0,5-2 мин) и повторять до достижения нужного эффекта, после чего прекратить его инъекции. Время действия адреналина — 5 минут.

- Преднизолон - однократная доза примерно 25-100 мг. Оказывает противошоковое действие, потенцирует (но не заменяет) действие атропина и адреналина на миокард, повторно вводится по мере надобности — при ареактивности миокарда к атропину и адреналину по принципу quantum satis до 1000 мг и более.

- Раствор бикарбоната натрия. Как правило, скорость его введения тако­ва: 200 мл 4% раствора за 10-20 минут, и чем позже начата инфузия, тем выше должна быть скорость. Вводится потому, что у больных развивается тяжелей­ший декомпенсированный метаболический ацидоз, приводящий к угнетению сердечной деятельности вплоть до полной ареактивности сердца к лекарствен­ным препаратам.

Растворы глюкозы (60-80 мл 40% раствора внутривенно, можно рас­творы меньшей концентрации).

ЭТАП Е. Электрокардиография. ЭКГ позволяет установить тип наруше­ния ритма: фибрилляцию желудочков, идиовентрикулярный ритм или асисто­лию и в зависимости от этого целенаправленно применять терапию.

Если больной находится на электрокардиографическом контроле и у него диагностирована крупно- или средневолновая фибрилляция желудочков, то не­обходимо, минуя этапы А, В, С и D сразу перейти к этапу F — к дефибрилля­ции.

ЭТАП F. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) включает две разновидности — дефибрилляцию и электростимуляцию.

Электрическая дефибрилляция. Эффективна при крупно- и средневолно­вой фибрилляции (мерцании) и трепетании желудочков. Если у больного на­блюдается мелковолновая фибрилляция желудочков, инъекциями пяти реани­мационных препаратов (атропина, адреналина, преднизолона, соды, глюкозы) и массажем сердца необходимо перевести ее в крупноволновую. Может приме­няться для купирования приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии (при неэффективности консервативного лечения минимум двумя препаратами и только после внутривенного наркоза), в виде кардиоверсии применяется также при трепетании и мерцании предсердий (если с момента их развития прошло не более 1 года и нет противопоказаний для их купирования) и наджелудочковой пароксизмальной тахиаритмии при отсутствии эффекта от 2-3 препаратов. Энергия разряда дозируется в джоулях на кг массы. Для дефибрилляции при­меняются величины 2-3-4-5 Дж/кг массы тела, то есть у взрослых ее начинают с 100-200 Дж, в случае необходимости увеличивая энергию разряда до 360 Дж, это соответствует напряжению в 3000-9000 вольт, при этом сила тока в сердеч­ной мышце в зависимости от толщины кожи (что влияет на сопротивление) и величины разряда, достигает 1-3 ампер. Непосредственно перед дефибрилля­цией необходимо дать команду: «Всем отойти от больного!», убедиться, что с больным (в том числе и с подключенными к нему аппаратами и инфузионными системами, а также с металлическими частями кровати) никто не соприкасает­ся, и лишь затем проводить ЭИТ.

Есть 2 способа электрической дефибрилляции:

1. Один электрод помещается под правую ключицу у края грудины; дру­гой электрод помещается под левый сосок и производится разряд. Этот метод

12

применяется чаще всего. Электроды нужно прижимать очень плотно как для уменьшения сопротивления, так и для снижения вероятности ожога кожи. Кро­ме того, с этой же целью их необходимо смазать гелем или смочить физиологи­ческим раствором.

2. Один электрод помещаем под левую лопатку, другой — в область ос­нования сердца — разряд. Применяется редко (в операционных для больных с высоким риском сердечных осложнений) — больной перед операцией уклады­вается на первый электрод. Этот способ не имеет преимуществ перед первым, за исключением удобства проведения.

Осложнения: ожог кожи, очень редко — сердечной мышцы.

Первые несколько секунд после проведения электроимпульсной терапии на экране кардиомонитора наблюдается асистолия, во время которой следует продолжать массаж сердца. Затем возможно восстановление синусового или появление желудочкового ритма. В последнем случае продолжают инъекции атропина, адреналина и преднизолона, а также массаж сердца до восстановле­ния адекватной частоты сердечных сокращений. Макроскопических изменений в сердце не наблюдается. Описаны случаи, когда дефибрилляцию проводили свыше 100 раз в течение суток с положительным результатом.

Электрическая дефибрилляция — самый надежный, эффективный метод купирования фибрилляции и трепетания желудочков. Кроме нее существуют и другие виды дефибрилляции.

Механическая дефибрилляция представляет собой удар средней силы ку­лаком (его локтевой поверхностью) в область средней трети грудины. Ослож­нение — ушиб сердца, проявляется аритмиями и блокадами, макро- и микро­скопически — единичные мелкие кровоизлияния в миокарде.

Фармакологическая дефибрилляция основана на внутривенном введении раствора хлорида калия. Однако в клинике данный метод применяется редко в связи с очень малой терапевтической широтой его действия: уже при неболь­шой передозировке (0,5 мл 10% раствора) хлорид калия вызывает асистолию. Единственное показание к данному виду дефибрилляции -- недоступность электрической дефибрилляции. Хлористым калием НЕ проводят профилактику рецидивирующей фибрилляции желудочков, и даже если она вызвана гипока-лиемией, для ее ликвидации хлористый калий вводят с большим объемом жид­кости (в 200-400 мл глюкозы, физраствора, бикарбоната натрия). Обычно на купирование фибрилляции уходит 2-4 мл 10% раствора. Вводят его внутривен­но струйно (болюсно) медленно и только под контролем кардиомонитора.

Также не проводят дефибрилляцию лидокаином и другими антиаритмиками, если есть возможность электрической дефибрилляции. За последние не­сколько лет показания к применению лидокаина существенно сузились: 1) ку­пирование желудочковых тахиаритмии; 2) профилактика фибрилляции желу­дочков при частой (более 3 в минуту) желудочковой экстрасистолии; 3) профи­лактика рецидивирующей (то есть неоднократно повторяющейся за короткий срок) фибрилляции желудочков. Обычная дозировка для этой цели — 1-2 мг/кг (150 мг для взрослого средней массы или 15 мл 1% раствора, или 7,5 мл 2% раствора, или 1,5 мл 10% раствора), при этом всю дозу вводят очень медленно,

13

в течение нескольких минут. При необходимости дозу можно повышать, но не более 6 мг/кг. Затем переходят на поддерживающее введение (титрование) со скоростью 1-3 (до 5) мг/кг/час.

Электростимуляция (кардиостимуляция). Это искусственная стимуляция сердечных сокращений электрическими импульсами. В условиях реанимации используется наружная, временная кардиостимуляция. Показанием к наружной кардиостимуляции служат асистолия и идиовентрикулярный ритм. Методика проведения такова: один электрод наклеивается на область левого желудочка сердца слева от грудины, другой — на область под левой лопаткой. Задается нужная амплитуда и частота подачи импульсов. Амплитуда импульса составля­ет 10-70 мА, частота — 60-80 или более в минуту. Подбирают минимальную амплитуду, на которую сердце отвечает сокращением. Если сердце перестает отвечать сокращением на импульс, то увеличивают его амплитуду. Параллель­но продолжают инъекции адреналина с целью восстановления самостоятельно­го ритма, а также инфузию гидрокарбоната натрия для компенсации метаболи­ческого ацидоза. Однако даже наличие электрического ответа сердца на стиму­лирующий импульс не дает гарантии сокращения сердца. Явление, при котором имеется электрическая активность и отсутствуют механические сокращения сердца, получило название электромеханической диссоциации. Именно поэто­му не стоит обольщаться наложением кардиостимулятора и постоянно контро­лировать плетизму (пульсограмму) и пульс (лучше на сонной артерии). Если пульс исчезает, а плетизмограмма представлена плоской линией, необходимо продолжить массаж сердца. Это можно сделать без опасений при подключен­ном кардиостимуляторе.

Нужно помнить, что в терминальном состоянии в условиях охлаждения конечностей и резкой централизации гемодинамики, в том числе после приме­нения адреналина, плетизмограмма может значительно уплощаться или даже исчезать, поэтому основное внимание сосредоточивают на пальпации пульса на крупных сосудах.

Также необходимо знать: появление самостоятельных сокращений наря­ду со стимулированными требует или отмены кардиостимуляции, если собст­венный сердечный ритм больного достаточен, или увеличения частоты стиму­лированных сокращений до полного подавления собственной сердечной актив­ности! Невыполнение данного требования приведет к серьезным гемодинамическим сдвигам и вызовет фибрилляцию желудочков.

Показания к прекращению реанимации:

1. Оживление больного — появление устойчивого сердечного ритма, восстановление самостоятельного дыхания, сужение зрачка.

2. Смерть мозга, то есть биологическая смерть (положительный симптом Белоглазова).

3. Неспособность реаниматора продолжать реанимацию.