XII. Дифференциальная диагностика различных видов онмк

Дифферен- циальные критерии	Геморрагический инсульт		Ишемический инсульт
	Кровоизлияние в мозг	Субарахноидальное кровоизлияние	Тромбоз сосудов мозга	Эмболия сосудов мозга
Возраст, лет	45-60	20-40	После 50	Любой при наличии источника эмболии
Продро мальные явления	Может быть выраженная головная боль	Могут быть преходящие сосудистые головные боли	Часто преходящие очаговые неврологические симптомы	Нет
Вид больного	Гиперемия лица, инъекция склер	Гиперемия лица, блефароспазм	Бледность	Бледность
Начало болезни	Внезапное, чаще днем после физического или психоэмоционального напряжения	Внезапное, часто с ощущением «удара» в голову	Постепенное, чаще ночью, под утро	Внезапное
Нарушение сознания	Часто, быстро развивается до глубокой комы	Часто, кратковременное	Постепенное развитие коррелирует с нарастанием очаговой симптоматики	Часто в дебюте заболевания или может быстро развиться впоследствии, коррелирует с тяжестью очаговой симптоматики
Головная боль	Часто	Часто	Редко	Редко
Двигательное возбуждение	Часто	Часто	Редко	Редко
Рвота	70-80%	Более 50%	Редко (2-5%)	Часто (25-30%)
Дыхание	Аритмичное, клокочущее	Часто ритм Чейна-Стокса, может быть бронхорея	Редко нарушено при полушарных очагах	То же
Пульс	Напряженный, бради-, реже - тахикардия	Учащен до 80-100 в мин	Может быть учащен, мягкий	Зависит от заболевания
Сердце	Акцент II тона на аорте	Патологические изменения редки	Нередко постинфарктный кардиосклероз, признаки «гипертонического» сердца	Стеноз, недостаточность митрального клапана, аритмия
АД	Артериальная гипертония	Чаще повышено	Нормальное или пониженное	Нормальное, зависит от патологии сердца
Параличи, парезы конечностей	Гемиплегия с гиперрефлексией, горметонии	Могут отсутствовать, часто угнетены коленные рефлексы	Неравномерный гемипарез, может нарастать до гемиплегии	Неравномер ный гемипарез, чаще - гемиплегия
Патологи ческие симптомы	Чаще двусторонние, более выраженные контралате- рально очагу	Нередко двусторонние	Односторон ние	Чаще односторонние
Темп развития	Быстрый	Быстрый	Постепенный	Быстрый
Судороги	Нечасто	У 30% больных	Редко	Часто как дебют заболевания
Менин геальные симптомы	Часто	Практически всегда	Редко	Легкие
Плавающий взор	Часто	Часто	Редко	Редко
Стволовые нарушения	Развиваются быстро	То же	Развиваются медленно	То же
Ликвор	Кровянистый, давление повышено	То же	Бесцветный, прозрачный, давление нормальное	То же
Глазное дно	Редко кровоизлияния, измененные сосуды	Часто кровоизлияния	Склеротические изменения сосудов	Различные изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты)
Эхо-ЭС	М-эхо смещено, сигналы от гематомы	М-эхо не смещено, признаки гидроцефалии	М-эхо не смещено в остром периоде	То же

XIII.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Принципы лечения больного с ишемическим инсультом включают назначение в первые дни постельного режима с постепенным его расширением, щадящую диету, учитывая тяжесть состояния больного, проведение гемодилюции, метаболической, сосудистой, антиагрегантной терапии. В лечение должны быть включены физиотерапевтические процедуры, массаж, занятия лечебной физкультурой, логопедические занятия при нарушениях речи.

Лечение, назначенное данному больному:

1. Режим палатный

2. Стол №10 (по Певзнеру)

Лекарственная терапия:

Острого периода

Подострого периода

Раннего и позднего восстановительного периодов

Немедикаментозная терапия:

Острого периода

Подострого периода

Раннего и позднего восстановительного периодов

ДНЕВНИК

Дата	Основные показатели гемодинамики	Дневник	Назначения
16.01.19	ЧСС 72/мин, ЧДД 20/мин, Пульс 72/мин, АД 150/80 мм рт. ст., Диурез 1,5 л	Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренную головную боль диффузного характера. В неврологическом статусе менингеальных симптомов нет. Очаговая симптоматика представлена центральным парезом VII, XII черепно-мозговых нервов справа, правосторонним гемипарезом со снижением мышечной силы до 3 баллов в руке и 3 баллов в ноге. Мышечный тонус в правых конечностях снижен. Анизорефлексия D<S. Отсутствует правый подошвенный рефлекс. Выраженные симптомы орального автоматизма. Расстройств координации и чувствительности нет. Функции тазовых органов контролирует	Режим палатный Диета: стол № 10 Sol. Pentyllini 5,0 Sol. Natrii Chloridi 400,0 D.S. Внутривенно капельно №5 Sol. dicinoni 0,250 D.S. b/m 2 раза в день №10 Tab. Stugeroni 0,025 D.S. no 1 таблетке 3 раза в день Tab. Glycini 0,1 D.S. no 5 таблеток 2 раза в день №5 Tab. Ac. acetylsalicylici 0,25 №20 D.S. По 1/2 таблетки раз в день Tab. Nitrosorbidi 0,01 №50 D.S. По 1-2 таблетки 3 раза в день Tab. Capoteni 0,025 №50 D.S. по 1 таблетке раза в день
20.01.19	ЧСС 76/мин, ЧДЦ 18/мин, Пульс 76/мин, АД 140/80 мм рт. ст. Диурез 2 л	Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. В неврологическом статусе отмечается положительная динамика: уменьшились речевые нарушения, речь стала более четкой. Также отмечается уменьшение степени выраженности других очаговых симптомов - нарос объем движений в паретичных конечностях(правую ногу поднимает и некоторое время удерживает, подтягивает к себе, руку поднимает и длительно удерживает). Также наросла мышечная сила в паретичных конечностях. Гемодинамические показатели стабильны. По органам и системам - без особенностей	4, 5, 7, 8, 9; массаж, электростимуляция паретичных конечностей, занятия ЛФК по 11 периоду
25.01.19	ЧСС 72/мин, ЧДД 18/мин, Пульс 72/мин, АД 140/80 мм рт. ст., Диурез 2 л	Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Неврологический и соматический статус без отрицательной динамики. Очаговая неврологическая симптоматика прежней выраженности. Несколько наросла мышечная сила в паретичных правых конечностях (до 3,5 баллов в руке и 4 баллов в ноге). Мышечный тонус в них несколько повысился по спастическому типу. Проводятся занятия ЛФК, сеансы электростимуляции, массажа	4, 5, 7, 8, 9; массаж, электростимуляция паретичных конечностей, занятия ЛФК по 111 периоду

 

XV. ПРОГНОЗ

Наиболее тяжелое состояние у больных с ишемическим инсультом наблюдается в первые 10 дней заболевания, затем отмечается период улучшения, когда начинает уменьшаться степень выраженности симптомов. При этом темп восстановления нарушенных функций может быть различным. При хорошем и быстром развитии коллатерального кровообращения возможно восстановление функций в первый же день инсульта, но чаще восстановление начинается через несколько дней. У некоторых больных утраченные функции начинают появляться через несколько недель. Известно и тяжелое течение инсульта со стойкой стабилизацией симптомов.

Летальность при ишемическом инсульте составляет 20-25% случаев. У больных, перенесших ишемический инсульт, остается опасность развития повторных нарушений мозгового кровообращения. Повторные инсульты развиваются чаще в первые 3 года после первого. Наиболее опасным считается 1-й год, и очень редко повторные инсульты развиваются спустя 5-10 лет после первого инфаркта.

XVI. ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика мозгового инсульта заключается в исключении возможных факторов риска (переедания, курения, стрессов и т.д.), организации режима труда и отдыха больного, питания, оздоровлении условий труда и быта. Вторичная профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на систематическое наблюдение за состоянием здоровья больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, своевременное их лечение, а также профилактическую длительную терапию антиагрегантами по показаниям.

XVII.    ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Иванов Иван Иванович, 82 лет, поступил в НО №12 10.01.19. При поступлении больной жаловался на головную боль умеренной интенсивности диффузного характера. Также жаловался на речевые нарушения в виде трудности произношения слов, слабость в правых конечностях.

Из анамнеза известно, что длительно (около 20 лет) страдает гипертонической болезнью с периодическими подъемами АД до 190/100 мм рт. ст. Адаптирован к АД 160/80 мм рт. ст. Перенес инфаркт миокарда в 2010 г. Вечером 10.01.19 внезапно ослабели правые конечности, стало трудно выговаривать слова. Не падал, сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Артериальное давление дома не измерял. Госпитализирован 10.01.19 по СМП.

Основные данные по органам и системам на момент поступления: общее состояние больного: средней тяжести. Сознание ясное. Видимые слизистые розового цвета, умеренно увлажненные, без высыпаний. При аускультации над симметричными участками легочных полей выслушивается везикулярное дыхание. Дыхание выслушивается равномерно над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные сокращения ритмичные. Ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. Первый тон ослаблен. Раздвоения и расщепления нет. Второй тон ослаблен. Имеется акцент второго тона над аортой. Дополнительных сердечных шумов нет. АД 160/80 мм рт. ст. Язык чистый, живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания, не вздут. Печень не пальпируется. Размеры печени перкуторно 11:10:9 см. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное.

В неврологическом статусе: сознание ясное, контактен, критичен. Умеренно выраженная дизартрия. Умеренная диффузная головная боль, менингеальных симптомов нет. Центральный парез VII, XII нервов справа, правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3 баллов в руке и 2 баллов в ноге. Мышечный тонус в правых конечностях снижен. Анизорефлексия D<S. Отсутствует правый подошвенный рефлекс. Выраженные симптомы орального автоматизма. Расстройств координации и чувствительности нет. Функции тазовых органов контролирует. Данные лабораторных и инструментальных исследований подтверждают диагноз: