Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Механизм действия гипотермии
Основной терапевтического нейропротективного эффекта ТГ является снижение метаболических потребностей головного мозга. Принято считать, что снижение температуры нейрона на 1°Суменьшает его метаболические потребности от 5-6% до 10%, а при достижении T° до 33°C, уровень метаболизма снижается на 25 – 40%. При возникновении локальной или тотальной церебральной ишемии сдвигается равновесие между перфузией головного мозга и метаболизмом [24, 93, 106, 125]. В экспериментах на животных показано, что при ТГ снижается перфузия ГМ, но гораздо в большей степени замедляется его метаболизм, в связи с чем происходит восстановление равновесия. Так, у животных в эксперименте мозговой кровоток снижался до 21 мл на 100 г ткани при температуре 33 °С. Данные подтверждены параметрами ПЭТ [125]. В исследованиях описано уменьшение реальных энергозатрат на 50-60% при проведении умеренной гипотермии [25]. Некоторые исследования показали, что ТГ снижает уровень артериального и интерстициального лактата. При снижении Т° тела на каждые 1°С, рН возрастает на 0,016 [126]. Также значительно увеличивается сатурация во внутренней яремной вене и снижение коэффициента экстракции кислорода [56]. Однако данные противоречивые, другие работы показали повышение уровня лактата в смешанной венозной крови при умеренной гипотермии в фазе индукции, но без ухудшения прогноза, при этом SvO2 не изменялся или незначительно снижался [28, 30, 53]. ТГ оказывает благоприятное влияние на ВЧД [7, 47]. При всех церебральных катастрофах возникает локальный или тотальный отек головного мозга. Известны несколько механизмов развития отека: осмотический, вазогенный, гидростатический и цитотоксический. Локальный отек имеет приспособительный характер, с целью снижения концентрации токсинов. Однако при достаточно высоком значении ВЧД происходит вторичная ишемизация и повреждение головного мозга. Отек головного мозга после повреждения развивается вследствие нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. В экспериментальных моделях ЧМТ, внутричерепного кровоизлияния, ишемии было показано, что ТГ эффективно снижает ВЧД [29, 38, 47, 115]. В небольших исследованиях описывается снижение ВЧД в среднем на 31% у пациентов с ишемическим инсультом с исходно высоким уровнем ВЧД (более 50 мм.рт.ст.) при проведении КЦГ. При этом отмечается улучшение кровотока в заинтересованном полушарии у пациентов с давностью инсульта до 48 ч., проявляющееся в увеличении пиковой систолической скорости кровотока на 69% и средней скорости кровотока на 59% [9, 20].
Существуют данные, что умеренная ТГ препятствует активации матриксных металлопротеиназ, сосудистых эндотеллиальных факторов роста, вызывающих разрушение ГЭБ, в связи с чем обеспечивается сохранение и восстановление разрушенного ГЭБ [80]. При этом увеличивается выработка ангиогенина 1 – полипетида, одного из наиболее мощных активаторов ангиогенеза [81, 87, 98]. Также ТГ способствует снижению экспрессии аквапорина-4, контролирующего движение жидкости через мембрану клеточной стенки. Тем самым стабилизируется водный баланс головного мозга [131]. Гипотермия разнонаправленно влияет на активизацию про- и противовоспалительных факторов. Так, с одной стороны, в экспериментах in vitro обнаружено смещение баланса в провоспалительную сторону. Однако в экспериментах над животными было выявлено повышение противовоспалительной активности при умеренной гипотермии, но при быстром согревании возможно увеличение нейтрофильной активности и стимуляции выработки провоспалительных факторов [47, 64, 121]. Также были получены положительные результаты – повышение выживаемости в условиях экспериментальной эндотоксинемии, однако достоверных клинических данных пока нет. Мультицентровые исследования показали достоверное увеличение частоты воспалительных осложнений у пациентов, которым проводилась общая гипотермия, в частности пневмонии [51]. Влияние гипотермии на экспрессию возбуждающих аминокислот и оксид азота недостаточно хорошо изучен. В некоторых исследованиях было показано, что гипотермия снижает выработку цитокинов, возбуждающих аминокислот и оксида азота, но эффект зависит от глубины охлаждения. При этом ингибируется активация кальпакаина II и снижается поступление ионов кальция в нейрон, что является одним из основных факторов повреждения клетки [86, 88, 105]. ТГ снижает выраженность оксидативного стресса и обладает антиоксидативным потенциалом [57, 101]. ТГ может подавлять активность свободных радикалов при ишемии головного мозга путем повышения уровня эндогенных антиоксидантов [94]. В экспериментах на грызунах оценивалось влияние ТГ на образование свободных радикалов. Эксперимент показал сильную прямую связь между температурой, концентрацией свободных радикалов и степенью повреждения нейронов в ишемическом и реперфузионном периодах [60, 94]. ТГ может способствовать регуляции стресс чувствительных генов, которые производят белки, ингибирующие апоптоз, такие как β-катенин, перемещающийся в ядро и регулирующий экспрессию генов в пользу выживания клетки [22, 80, 135].
Весьма интересным является влияние ТГ на синтез белков теплового шока (HSP). Повышенная экспрессия HSP защищает клетку, стабилизируя денатурированные или неправильно свернутые пептиды. Накапливаясь при различных воздействиях, в том числе и в условиях гипотермии, белки теплового шока помогают клетке поддерживать гомеостаз в условиях стресса. В исследованиях показано, что различные семейства HSP препятствуют апоптозу и способствуют ренатурации, являясь высокоэффективным средством защиты при гипоксических и ишемических состояниях [63]. Несмотря на все вышеперечисленные положительные качества ТГ, она является высокоинвазивной, высокоопасной процедурой, с множеством побочных эффектов и с довольно частыми осложнениями. Данные побочные эффекты в основном обусловлены влиянием ТГ на гемодинамику и гомеостаз. Общая ТГ достоверно снижает СВ до 40%, может вызывать артериальную гипотензию и аритмии, в частности брадикардию, зачастую требуется увеличение дозировок инотропных и вазопрессорных препаратов [53]. Брадикардия может являться ценным эффектом у пациентов, перенесших СЛР, в качестве механизма кардиопротекции, подобно применениюb-блокаторов [30]. Однако у пациентов других групп, в особенности с ОНМК, гипотония крайне нежелательна в связи с последующим уменьшением ЦПД. ТГ может вызывать выраженные водно-электролитные расстройства, наиболее частым из которых является гипокалиемия, гипомагниемия. Не описано изменения уровня кальция в смешанной венозной крови вплоть до начала процедуры согревания. Отмечается снижение уровня фосфата в течение процедуры гипотермии с постепенным нарастанием во время согревания. В связи с этим требуется тщательный контроль уровня электролитов в течение процедуры, для своевременной коррекции гипокалиемии, следствием чего могут быть удлинение интервалов РР [30]. Еще одним из частых побочных явлений является гипергликемия и инсулинорезистентность. Известно, что гипергликемия может приводить к повышению вторичных повреждений при инфаркте головного мозга, вследствие чего также требуется тщательный контроль уровня гликемии. В связи с изменением энергозатрат при общей ТГ, требуется коррекция нутритивной терапии при длительных сеансах в целях предупреждения гипералиментарной гипергликемии [25, 103]. Существуют данные, что при ТГ может возникать почечная недостаточность, механизм которого вероятно связан со снижением почечного кровотока и вазоспазмом [30]. Описаны случаи развития динамической кишечной непроходимости, гастростаза. Повышается риск развития острого панкреатита [25]. При проведении общей гипотермии достоверно снижается клиренс фармакопрепаратов, в том числе, седативных препаратов, опиоидных анальгетиков, миореалксантов, что следует учитывать при проведении седации или анестезии [83, 89, 122]. Следует упомянуть, что все вышеперчисленные побочные эффекты относятся в большей степени к методиками общей гипотермии. Данных об осложнениях со стороны сердечно-сосудистой или о непереносимости процедуры при осуществлении КЦГ в литературе отсутствуют [4]. Однако в связи с малоизученностью методики требуются дополнительные исследования.
|
||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-04-14; просмотров: 53; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.225.11.98 (0.004 с.) |