Особенности хирургического лечения ДМ В зависимости от вида осложнений

При непроходимости кишечника подготовка к проведению лапароскопической операции включает в себя диагностические исследования, необходимые для уточнения клинического диагноза, предположительной оценки характера кишечной непроходимости (УЗИ, обзорная рентгенография органов брюшной полости, реже – рентгеноконтрастное исследование транзита по желудочно-кишечному тракту, компьютерная томография). Длительность предоперационной подготовки зависит от остроты клинических проявлений и тяжести состояния ребенка. Этапы лапароскопической операции:

I. Введение трех троакаров;

II. Ревизия брюшной полости и кишечных петель;

III. Выявление места, характера и анатомических особенностей кишечной непроходимости, выделение и мобилизация участка кишки с дивертикулом Меккеля;

IV. Дивертикулэктомия или резекция участка кишки (различными методами);

V. Выполнение симультанных операций (по показаниям);

VI. Санация и дренирования (по показаниям) брюшной полости;

VII. Ушивание ран передней брюшной стенки.

Первоначально производится установка в брюшную полость 5 мм или 10 мм оптического лапаропорта. Точкой введение первого троакара обычно является пупочное кольцо, однако, при подозрении на наличие полного желточного протока или обнаружении патологических изменений в области пупка (свищ, воспаление) первый троакар может быть введен в любом другом месте – чаще в левой подвздошной области. Большое значение имеет надежная фиксация вводимых троакаров. Через установленный первый троакар вводится 5 мм 30 градусная оптика, что позволяет удостовериться в правильном положении троакара, после чего создается пневмоперитонеум и под контролем оптической системы устанавливаются и фиксируются еще два 5 мм троакара. Взаимное расположение троакаров должно позволять удобно манипулировать двумя руками, а также предусматривать возможность изменить положение оптики – переставить в любой из трех лапаропортов для обеспечения лучшей визуализации и выполнения некоторых этапов лапароскопической резекции.

Ревизия брюшной полости выполняется с применением двух инструментов – атравматических зажимов. Проводится оценка воспалительных изменений в брюшной полости, наличие и характер выпота. Выполняется первичная санация брюшной полости с аспирацией выпота и дозированным целенаправленным промыванием отдельных ее отделов.

Оцениваются первичные признаки непроходимости кишечника – наличие спавшихся и значительно расширенных петель тонкой кишки, визуализация конгломерата кишок, выявление кишечных петель с нарушенным кровообращением и/или признаками воспаления. Четкая визуализация места непроходимости и определение характера патологии, вызвавшей илеус, бывает очень непростой задачей в условиях пареза кишечника и небольшого объема свободной брюшной полости. Обычно используется метод планомерной ревизии подвздошной кишки с помощью двух атравматических зажимов, начиная от илеоцекального перехода в проксимальном направлении до уровня непроходимости.

При обнаружении места непроходимости проводится тщательная его ревизия с выявлением анатомических особенностей и причин непроходимости, а также степени и характера изменений в кишечных петлях. При наличии явных признаков некроза значительного участка кишечника, с перфорацией или без нее, может быть принято решение о переходе на «открытую» операцию с проведением лапаротомии, резекции кишки с наложения межкишечного анастомоза или формирования энтеростомы. В настоящее время подобная ситуация является редкой и в подавляющем большинстве случаев операция может и должна быть продолжена лапароскопически. При обнаружении инвагинации кишечника – проводится попытка лапароскопического расправления. Лапароскопическая дезинвагинация выполняется путем осторожной тракции двумя зажимами, которая – при подвздошно-ободочном внедрении – облегчается нагнетанием воздуха в толстую кишку.

Частичное или полное расправление инвагината позволяет выявить или предположить наличие дивертикула Меккеля, как пускового момента инвагинации, а также определить объем необходимой резекции – от удаления только дивертикула (реже), до лапароскопической или лапароскопически-ассистированной резекции участка кишечника (тонкой кишки или илеоцекально угла) с наложением анастомоза или выведением илеостомы.

При обнаружении другой причины и механизма непроходимости кишечника (заворот, странгуляционная непроходимость, механическая обтурационная непроходимость и др.) выполняется:

- разделение спаек и сращений,

- пересечение фиброзного тяжа, тянущегося от верхушки дивертикула к пупку или к корню брыжейки тонкой кишки

- ликвидация кишечной непроходимости,

- визуализация дивертикула Меккеля,

- оценка жизнеспособности и степени воспалительных и микроциркуляторных изменений в дивертикуле и сопредельном сегменте кишки,

- принимается решение о методе резекции дивертикула или участка тонкой кишки (полностью лапароскопической или лапароскопически ассистированной) с наложением анастомоза или формированием илеостомы.

Следующий этап операции, подразумевающий резекцию дивертикула или участка кишечника, может выполняться несколькими способами – «открытым», лигатурным или с использованием степлера.

Переход на «открытую» операцию заключается в выполнении лапаротомии или минилапаротомии, выделении и резекции дивертикула или участка кишки, ушивании кишечной стенки, наложении межкишечного анастомоза - «конец-в-бок» (при илеоцекальной резекции), «конец-в-конец» (при резекции тонкой кишки), или формировании илеостомы. В настоящее время переход на «открытую» операцию требуется редко и чаще всего связан с недостаточным эндохирургическим опытом оперирующего по экстренным показаниям хирурга или отсутствием необходимых для лапароскопической резекции инструментов (прежде всего – линейных сшивающих аппаратов).

При наличии изменения только в дивертикуле – проводится его лапароскопическая резекция, которая может быть выполнена с помощью различных техник. Резекция дивертикула лигатурным методом при помощи двух петель Редера применяется достаточно редко при ширине основания не более 1,5-2 см и визуально не измененном основании и окружающей кишки.

В подавляющем большинстве случаев резекция ДМ выполняется с помощью линейного сшивающего аппарата. Для этого умбиликальный 5 мм троакар заменяется на 12 мм. Под контролем 5 мм оптики, введенной через порт в левой подвздошной области, сшивающий аппарат с кассетой нужной длины (от 30 мм до 60 мм) и с подходящей высотой скрепок, проведенный через пупок, накладывается на основание дивертикула с захватом здоровой стенки, избегая возможного «зауживания» ее просвета.

После отсечения дивертикула проводится ревизия механического кишечного шва с оценкой его состоятельности, контроль гемостаза – нередко имеющееся незначительное кровотечение из стенки кишки останавливается острожной биполярной коагуляцией (применение монополярной коагуляции в этих случаях нужно избегать в связи с наличием металлических скрепок). Отсеченный дивертикул удаляется через умбиликальный троакар, чаще всего, после его помещения в мешок для извлечения органов.

При необходимости проведения лапароскопической резекции участка кишечника производятся следующие действия:

- намечаются границы предстоящей резекции тонкой кишки или илеоцекального угла;

- выполняется лапароскопическая мобилизация резецируемого участка кишки с электролигированием сосудов брыжейки (аппаратом «Ligasure»);

- наложение межкишечного анастомоза может проводиться двумя способами:

а) полностью лапароскопическим

б) лапароскопически ассистированным;

Полностью лапароскопическая методика подразумевает пересечение кишки выше и ниже дивертикула на расстоянии 5 см от него с применением линейного сшивающего аппарата. Затем резецированный участок кишки помещается в мешок для извлечения органов и удаляется через умбиликальный разрез. Анастомозируемые участки кишки (два конца подвздошной кишки или подвздошная и заглушенная толстая кишка) соединяются фиксирующими швами. Следующим этапом через два разреза, нанесенных на концах соединяемых кишечных сегментов, вводятся бранши сшивающего аппарата и накладывается межкишечный анастомоз «бок-в-бок» (тонко-тонкокишечный или тонко-толстокишечный). Образовавшееся в результате использования степлера отверстие в кишечной стенки ушивается ручным эндоскопическим однорядным или двухрядным швом, проводится ревизия анастомоза с проверкой его на гемостаз и герметичность. Дефект брыжейки герметизируется отдельными эндоскопическими швами.

Лапароскопически ассистированная техника резекции кишки состоит в мобилизации с помощью лапароскопии участка кишки, несущего ДМ, и его выведение на переднюю брюшную стенку через расширенный (до 3-4 см) умбиликальный или другой разрез. После чего выполняется резекция кишки и анастомоз – с применением общепринятой техники. При тяжелом состоянии пациента, сопровождающемся полиорганными расстройствами, производится резекция патологического сегмента кишки и наложение энтеростомы.

Симультанные операции могут проводиться по абсолютным или относительным показаниям (для этого не требуется введение дополнительных троакаров):

–При наличии выраженных воспалительных изменений в брюшной полости, в условиях значительного пареза кишечника, связанного с непроходимостью и/или перитонитом, по абсолютным показаниям может быть выполнена лапароскопическая аппендэктомия – при наличии воспалительных изменений в червеобразном отростке;

–При отсутствии явлений перитонита выполняются любые необходимые сочетанные операции – аппендэктомия, паховая герниорафия, удаление кист придатков матки.

Санация и дренирование брюшной полости проводится по общим принципам и показаниям – дозированное и прицельное промывание брюшной полости с полной аспирацией содержимого и введением одиночного дренажа в малый таз. Лапароскопические раны обычно ушиваются внутрикожными швами, 10 и 12 мм доступы – обязательно послойно.

Кровотечение. У всех пациентов в зависимости от тяжести состояния показано проведение предоперационной подготовки. Рекомендуется выполнить лапароскопически-ассистированную резекцию дивертикула интракорпорально или экстракорпорально.

Лапароскопически-ассистированная интракорпоральная резекция дивертикула может быть выполнена с использованием сшивающего аппарата Endo- Gia-30. Мобилизация ДМ выполняется путем обработки брыжейки моно- или биполярной коагуляцией и пересечением ее ножницами. На основание ДМ в косо-поперечном направлении накладывается сшивающий аппарат и производят резекцию. Резицированный дивертикул извлекают из брюшной полости через 5 мм троакар. Недостатком данного способа является неспособность исключить язвенное изъязвление на брыжеечной стороне подвздошной кишки напротив дивертикула. Экстракорпоральная методика позволяет при необходимости выполнить резекцию дивертикула вместе с участком подвздошной кишки. Преимуществом этой техники является возможность визуально исследовать и пальпировать кишку для обнаружения участков ее изъязвления и при необходимости легко выполнить сегментарную резекцию вместе с ДМ.

В ретроспективном исследовании 102 детей с ДМ, из которых 27(26,5%) имели кровотечение, у 16(59%) выполнена дивертикулэктомия и у 11 (41%) сегментарная резекция подвздошной кишки с дивертикулом. Во всех дивертикулах с кровотечением обнаружена гетеротопия слизистой желудка и во всех случаях границы резекции были свободными от патологической ткани. Авторы делают заключение, что в хирургическом лечении детей с кровотечениями ДМ достаточным бывает только дивертикулэктомия без риска развития осложнений [9].

При воспалении ДМ эффективными являются лапароскопические технологии, которые могут быть выполнены с использованием сшивающих аппаратов или лапароскопически-ассистированным методом. Рекомендуется предпочтение отдавать аппаратной резекции дивертикула при отсутствии воспаления в его основании. Лапароскопически-ассистированная резекция дивертикула, в том числе и сегмента кишки, рекомендуется выполнять при выраженных воспалительных изменениях и перфорации основания ДМ. Конверсия показана при перитоните и кишечной непроходимости, обусловленной воспалительным инфильтратом.

Реабилитация

· Всем пациентам после дивертикулэктомии рекомендовано соблюдение диеты и ограничение физической нагрузки в течение 1 месяца [12, 15, 19]