Клиническая картина кишечного кровотечения

Дивертикул Меккеля у детей

 

МКБ 10: Q 43.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

 

 

ID:

URL:

 

Профессиональные ассоциации:

· Российская ассоциация детских хирургов

 

 

 

Утверждены

Российской ассоциацией детских хирургов

 

 

Согласованы

Научным советом Министерства

Здравоохранения Российской Федерации

_________________201_г.

Оглавление

Ключевые слова………………………………………………………………………………….3

Список сокращений……………………………………...………………………………………4

Термины и определения…………………………………………………………………………5

1. Краткая информация………………………………………………………………………….6

1.1 Определение………………………………………………………………………...……6

1.2 Этиология и патогенез…………………………………………………………………...6

1.3 Эпидемиология………………………………………………………………………...…7

1.4 Кодирование по МКБ 10………………………………………………………………...7

1.5 Классификация…………………………………………..……………………………….8

2. Диагностика…………………………………………………………………………………...9

2.1 Жалобы и анамнез………………………………………………………………….....….9

2.2 Физикальное обследование…………………………………………………..……..….14

2.3 Лабораторная диагностика…………………………………………………….…….....15

2.4 Инструментальная диагностика…………………………………………………....….15

3. Лечение……………………………………..…………………...………………………..….19

3.1 Консервативное лечение……………………………………………..………………...19

3.2 Хирургическое лечение………………………………………………..……………….19

4. Реабилитация………………………………………………………………………...………26

5. Профилактика и диспансерное наблюдение………………………………………...…….26

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания………….…26

Критерии оценки качества медицинской помощи……………………………………...……26

Список литературы………………………………………………………………………..……27

Приложение 1А. Состав рабочей группы……………………………………………….……29

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций…………………..30

Приложение А3. Связанные документы………………………………………………………34

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов:………………………………………..……35

1. Алгоритм ведения (дети)……………………………………………………………… 35

Приложение В. Информация для пациента…………………………………………………...36

 

 

Ключевые слова

o Дивертикул Меккеля

o Дивертикулит

o Кишечное кровотечение

o Острая кишечная непроходимость

o Лапароскопия

o Дети

Список сокращений

ДМ – дивертикул Меккеля

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

ЛД – лапароскопическая дивертикулэктомия

ОКН – острая кишечная непроходимость

УЗИ – ультразвуковое исследование

 

Термины и определения

Желточный мешок – провизорный орган у зародышей позвоночных, стенка которого образована энтодермой и висцеральной мезодермой; выполняет функцию первичного кроветворения

Желточный проток – канал в желточном стебельке, соединяющий полость средней кишки зародыша с желточной полостью

Желточный стебелек – трубчатое образование между средней кишкой зародыша и желточным мешком. Внутри желточного стебелька проходит желточный проток

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Дивертикул – выпячивание полого органа (кишки, пищевода и др.), сообщающееся с его полостью [1].

Дивертикул Меккеля (ДМ) – непостоянно встречающийся дивертикул подвздошной кишки, являющийся остатком не полностью редуцированного желточного стебля [1].

1.2 Этиология и патогенез

ДМ является остатком не полностью редуцированного желточного протока, который соединяет полость средней кишки зародыша с полостью желточного мешка. Желточный мешок образуется на первых неделях эмбрионального развития и выполняет трофическую и кроветворную функции. По мере развития зародыш отделяется от желточного мешка туловищной складкой, которая охватывает зародыш и постепенно отшнуровывает его от желточного мешка. При образовании туловищной складки зародышевая энтодерма сворачивается в кишечную трубку, которая остается связанной с желточным мешком энтодермальным каналом. На 6-8-й неделе беременности омфаломезентериальный проток запустевает, а к 3-му месяцу происходит полная атрофия остатков желточного стебля.

Неполная облитерация и редукция желточного протока реализуется в дивертикул подвздошной кишки.

ДМ – истинный дивертикул, образованный за счет слоев стенки подвздошной кишки. Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счет парных желточных сосудов, из которых левая артерия подвергается обратному развитию, а правая сохраняется как верхняя брыжеечная артерия.

Остаток первичной правой желточной артерии происходит непосредственно из брыжеечной артерии и кровоснабжает дивертикул. Кровоснабжение его уникально в том отношении, что сосуды к дивертикулу проходят под серозной оболочкой подвздошной кишки, заканчиваясь на противобрыжеечном крае у верхушки дивертикула. Однако сосуды, участвующие в кровоснабжении дивертикула, могут продолжаться на брюшную стенку или они могут существовать в виде фиброзного тяжа, соединяя подвздошную кишку с областью пупка. Верхушка дивертикула может оставаться фиксированной к основанию брыжейки подвздошной кишки фиброзными спайками желточных сосудов, создавая брыжеечно-дивертикулярную связку, через которую петли тонкой кишки могут проходить и ущемляться.

В половине всех случаев в ДМ отмечается эктопия тканей, из которых до 80% обнаруживается эктопия слизистой оболочки желудка и у 5%-поджелудочной железы. Патогенез кровотечения из ДМ связан с его пептическим изъязвлением, вызванным секрецией соляной кислоты из клеток эктопированной слизистой оболочки желудка [2].

 

1.3 Эпидемиология

ДМ является наиболее частой врожденной аномалией ЖКТ и ее встречаемость в популяции составляет 2 %. Риск развития осложнений со стороны дивертикула Меккеля на протяжении жизни составляет 4-6% и существенно снижается с увеличением возраста. Так, частота кровотечения у детей до 2-х лет составляет 64,7%, тогда как в возрасте старше 8 лет – 25%. ДМ осложняется инвагинацией у 60% детей в возрасте младше 2-х лет и не наблюдается данного осложнения у детей в 8 лет и старше. В крупных хирургических клиниках России в течение 20 лет оперируются до 445 детей с патологией дивертикула Меккеля.

Частота ДМ повышается при сочетании с другими врожденными аномалиями развития: в 6 раз при атрезии пищевода, в 5 раз в сочетании с аноректальными аномалиями [2, 3, 4, 5, 6, 7].

 

 

1.4  Кодирование по МКБ 10

Q43.0 – дивертикул Меккеля

 

 

1.5 Классификация

I. Неосложненный (бессимптомный) ДМ – выявляется случайно при диагностике и лечении других заболеваний

II. Осложненный (симптоматический) ДМ – выявляется при следующих его осложнениях:

1. Кровотечение

2. Кишечная непроходимость: инвагинация, заворот тонкой кишки, грыжа Литтре, ущемление петли тонкой кишки брыжеечно-дивертикулярной спайкой, заворот слепой кишки вокруг спайки между ДМ и пупком.

3. Дивертикулит

4. Перфорация

5. Опухоли

Комментарии: разделение дивертикула Меккеля на неосложненный и осложненный является полезным при решении вопроса о тактике лечения при указанных его состояниях.

В 2002 г. А.Ф.Дронов предложил следующую классификацию патологии ДМ [8]:

Дивертикулит

1. Острый:

а) катаральный

б) флегмонозный

г) гангренозный

2. Хронический

 

Непроходимость кишечника

1. Странгуляция

2. Инвагинация

3. Ущемление в грыже

 

Опухоли

1. Доброкачественные

2. Злокачественные.

 

 

Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

· У всех пациентов с подозрением на ДМ рекомендовано при сборе анамнеза выяснить имеются ли жалобы на наличие рецидивирующих болей в животе и признаков кишечного кровотечения [2, 7, 9, 10, 11,].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Клиническая картина симптоматического дивертикула Меккеля будет соответствовать его осложнению: кровотечению, кишечной непроходимости, воспалению, перфорации. По сводной статистике, в которую были включены 1132 ребенка с симптоматическим ДМ, кровотечение наблюдалось в 40%, кишечная непроходимость – 35%, воспаление – 17% [7, 9, 10].

При этом клиническая картина зависит от возраста пациента. Средний возраст детей с кровотечением из дивертикула Меккеля составляет 2,8 года, с кишечной непроходимостью – 7 лет, с воспалением и перфорацией – 8,2 лет[2].

Частота основных симптомов осложненного дивертикула Меккеля [11].

Симптомы	Общая частота(%)	Инвагинация(%)	Заворот(%)	Кровотечение(%)	Воспаление, перфорация(%)
Температура	25	23	20	13	66
Рвота	53	76	95	16	66
Кровь в стуле	50	30	0	100	7
Боль в животе	57	82	83	27	73

 

Частота и тяжесть указанных в таблице симптомов значительно нарастают при гетеротопии тканей желудка по сравнению с тканью поджелудочной железы.

Лечение

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение симптоматического и бессимптомного ДМ не показано

 

3.2 Хирургическое лечение

· Всем пациентам при установленном диагнозе ДМ, независимо от вида его осложнения, рекомендовано хирургическое лечение [9, 14, 15, 19, 20, 21]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Дивертикулэктомия может быть выполнена открытым способом (лапаротомия), минимально инвазивным (лапароскопия), ограничиться только его резекцией или с частью подвздошной кишки.

Лапароскопическая резекция ДМ предусматривает выполнение следующих этапов: введение трех троакаров, ревизия брюшной полости и кишечных петель, выделение участка кишки с ДМ, дивертикулэктомия, санация брюшной полости, ушивание ран передней брюшной стенки. В левой подвздошной области выполняют разрез кожи до 5 мм, через который с помощью иглы Вереша накладывают карбоксиперитонеум. В параумбиликальной области ниже пупка выполняют разрез кожи до 5 мм, через который вводят 5 мм троакар и телескоп. После удаления иглы Вереша на его место вводится 5 мм троакар с рабочим инструментом. В ходе ревизии брюшной полости после выявления ДМ и определения показаний к его удалению определяется вариант резекции. Возможна резекция лигатурным методом при помощи двух петель Редера при условии, что ширина не воспалительного основания дивертикула составляет не более 2 см. В подавляющем большинстве случаев резекция ДМ выполняется с помощью линейного сшивающего аппарата. При этом сшивающий аппарат с кассетой нужной длины (от 30 до 60 мм) и с подходящей высотой скрепок, проведены через пупок, накладывается на основание дивертикула с захватом здоровой стенки, избегая возможного «зауживания» ее просвета. После отсечения дивертикула производится ревизия механического кишечного шва с оценкой его состоятельности и контроль гемостаза. Нередко имеющееся незначительное кровотечение из стенки кишки останавливается биполярной коагуляцией. Отсеченный дивертикул удаляется через умбиликальный троакар после его помещают в мешок для извлечения органов.

При выполнении лапароскопически-ассистированной резекции ДМ последний захватывается инструментом, введенным в брюшную полость в околопупочной области. Пневмоперитонеум устраняется. По кожной складке расширяется околопупочный доступ порядка до 2 см, через расширенный доступ выводится ДМ из брюшной полости. При необходимости экстраперитонизации сегмента подвздошной кишки с ДМ применяют держалку, проведенную через окно брыжейки подвздошной кишки.  На основание ДМ под углом 45 градусов накладывают 2 зажима Кохера, между которыми дивертикул отсекают скальпелем. Просвет ДМ под зажимом ушивают непрерывным однорядным швом нитью «викрил 3,4» с последующей герметизацией вторым рядом отдельных узловых швов. Альтернативным способом резекции ДМ после экстраперитонизации являетсял аппаратный способ резекции с использованием сшивающих аппаратов. После контроля на герметичность и гемостаз участок подвздошной кишки погружают в брюшную полость, операционные доступы ушивают наглухо.

При открытой операции извлекают наружу подвздошную кишку вместе с ДМ. Если диаметр основания ДМ небольшой, то техника его удаления ничем не отличается от обычной аппендэктомии. В тех случаях, когда основание ДМ широкое и имеет брыжейку, последнюю перевязывают и пересекают, освобождая основание. Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят отсечение дивертикула у его основания. Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси двурядным швом. При выборе хирургического лечения рекомендовано помнить об опасности оставления участков эктопированной слизистой оболочки желудка или, в случаях кровотечения, сохранения изъязвленных тканей на брыжеечном крае кишки [15]. Например, короткий дивертикул длиной менее 2 см имеет более обширное распространение эктопированной слизистой оболочки желудка с поражением всего дивертикула и его основания у 60% пациентов, у 40%-с вовлечением верхушки и тела ДМ [15]. В этих случаях показано выполнение резекции участка тонкой кишки с наложением межкишечного анастамоза.

· Всем пациентам при случайном обнаружении ДМ рекомендуется дивертикулэктомия [5, 7, 9, 10, 12, 14, 15, 18, 19, 20, 22]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Большинство зарубежных детских хирургов рекомендуют дивертикулэктомию при случайном обнаружении ДМ во время других операций [5, 7, 9, 10, 18, 19, 22]. Позиция отечественных детских хирургов не отличается и рекомендуется во всех случаях при обнаружении дивертикула Меккеля выполнять его резекцию во избежание осложнений [12, 14, 15, 20].

Реабилитация

· Всем пациентам после дивертикулэктомии рекомендовано соблюдение диеты и ограничение физической нагрузки в течение 1 месяца [12, 15, 19]

Список литературы

1. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3-х томах / гл. ред. Б.В. Петровский. М.: Советская энциклопедия; 1983; Т. 1; с. 349.

2. Brown R.L, Azizkhan R.G. Gastrointestinal bleeding in infants and children: Meckel diverticulum and intestinal duplication. Seminars in pediatric surgery. 1999; 8 (4): 202-209.

3. Sharma K., Jain V. Emergency Surgery for Meckel diverticulum. World Journal of Emergency Surgery. 2008; 3:27.

4. Snyder C.L. Current management of umbilical abnormalities and Related anomalies. Seminars in Pediatric Surgery. 2007; 16 (1): 41-49.

5. Onen A., Cigdem M., Ozturk H., Otçu S., Dokucu A.I. When to resect and when not to resect an asymptomatic Meckel diverticulum:an ongoing challenge. Pediatric Surgery Int. 2003; 19 (1-2): 57-61.

6. Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей. Спб:Питер Пресс,1997: 462 с.

7. Amoury R.A., Snyder C.L. Meckels diverticulum. In: O’Neill J.A., Rowe M.I., Grosfeld J.L., Fonkalsrud E.W., Coran A.G. (eds). Pediatric surgery 5th edn. 1998, St. Louis Mosby: 1173–1184

8. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И., Ярустовский П.М., Аль-Машат Н.А. Видеолапароскопические операции при патологии дивертикула Меккеля у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2002. № 10. с. 39.

9. Robinson J.R, Correa H., Brinkman A.S., Loworn H.N. Optimizing surgical resection of the bleeding Meckel diverticulum in children. Journal of Pediatric Surgery. 2017; 52 (10): 1610-1615.

10. Lin X.K., Huang X.Z., Bao X.Z., Zheng N., Xia Q.Z., Chen C.D. Clinical characteristics of Meckel diverticulum in children. A retrospective review of a 15-year single-center experience. Medicine (Baltimore). 2017; 96 (32): 1-3.

11. Huang C.C., Lai M.W., Hwang F.M., Yeh Y.C., Chen S.Y., Kong M.S., et al. Diverse presentations in pediatric Meckel's diverticulum: a review of 100 cases. Pediatr Neonatol. 2014;55(5): 369-75.

12. Поддубный И.В. Непроходимость кишечника на дивертикуле Меккеля. В кн.: Непроходимость желудочно-кишечного тракта у детей: национальное руководство / Под ред. Ю.А.Козлова, В.В. Подкаменева, В.А. Новожилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017: с. 305-340.

13. Rho S.H, Kim S.S., Kim S.Y., Kim S.K., Choi Y.M., Kim S.M., et al. Clinical features of symptomatic Meckel diverticulum in children: Comparison of scintigraphic and non-scintigraphic diagnosis. Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 2013; 16(1): 41-48.

14. Подкаменев В.В. Патология дивертикула Меккеля у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012; Т.2; №4: с.28-33.

15. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Аномалии желточного протока. В кн.: Детская хирургия: национальное руководство/под ред. Ю.Ф, Исакова, А.Ф. Дронова – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009: с.308-312.

16. Caracappa D., Gulla N., Lombardo F., Burini G., Castellani E., Boselli C. et. al. Incidental finding of carcinoid tumor on Meckel's diverticulum: case report and literature review, should prophylactic resection be recommended? World Journal of surgical oncology. 2014; 12: 144

17. Bagade S., Khanna G. Imaging of omphalomesenteric duct remnants and related pathologies in children. Current problems in diagnostic radiology. 2015; 44(3): 246-255.

18. Sinha C.K., Pallewatte A., Easty M., De Coppi P., Pierro A., Misra D., Biassoni L. Meckel scan in children: a review of 183 cases referred to two pediatric surgery specialist centres over 18 years. Pediatr Surg Int. 2013; 29(5): 511-517.

19. Papparella A., Nino F., Noviello C., Marte A., Parmeggiani P., Martino A., Cobellis G. Laparoscopic approach to Meckel diverticulum. World journal of gastroenterology. 2014; 20(25): 8173-8.

20. Коровин С.А., Азядчик А.В., Аллахвердиев И.С., и др. Эффективность лапароскопических технологий у детей с дивертикулом Меккеля. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016; Т.VI; №4: с.28-36.

21. Stevenson R.S. Gastrointestinal bleeding in children. Surgical clinics of North America. 1985; 65(6): 1455-1477.

22. Chatterjee A., Hartmath C., Vendrami C.L., Hammond N.A., Mittal P., Salem R., Miller F.H. Reminiscing on remnants: imaging of Meckel diverticulum and its complications in adults. AJR. 2017; 209(5): W287-296.

 

Приложение А 1. Состав рабочей группы

1. Горемыкин И.В. – д.м.н., профессор, член Ассоциации детских хирургов России

2. Дронов А.Ф. – д.м.н., профессор, член Ассоциации детских хирургов России

3. Козлов Ю. А. – д.м.н., член Ассоциации детских хирургов России

4. Коновалов А.К. – д.м.н., член Ассоциации детских хирургов России

5. Морозов Д.А. – д.м.н., профессор, член Ассоциации детских хирургов России

6. Петлах В.И. – д.м.н., член Ассоциации детских хирургов России

7. Пикало И. А. – к.м.н., член Ассоциации детских хирургов России

8. Подкаменев В. В. – д.м.н., профессор,, член Ассоциации детских хирургов России

9. Подкаменев А. В. – д.м.н., член Ассоциации детских хирургов России

10. Поддубный И.В. – д.м.н., профессор, член Ассоциации детских хирургов России

11. Разумовский А.Ю. – д.м.н., профессор, член-корр.РАН, Президент Ассоциации детских хирургов России

12. Розинов В.М. – д.м.н., профессор, член Ассоциации детских хирургов России

13. Смирнов А.Н. – д.м.н., профессор, член Ассоциации детских хирургов России

14. Соколов Ю.Ю. – д.м.н., профессор, член Ассоциации детских хирургов России

 

Конфликт интересов отсутствует

 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

«Целевая аудитория данных клинических рекомендаций»

1. Детские хирурги (специальность «детская хирургия»)

2. Хирурги (специальность «хирургия»)

3. Преподаватели высших медицинских образовательных учреждений

4. Учащиеся медицинских вузов

 

Таблица П 1. Уровни достоверности доказательств (по Oxford Centre for Evidence-based Medcine Levels of Evidence,2001)

Уровень	Терапия \ профилактика, этиология \ факторы риска	Прогноз	Диагноз	Дифференциальная диагностика \ частота симптомов
1а	Систематические обзоры при условии гомогенности входящих в рандомизированные клинические испытания	Систематиче-ские обзоры гомогенных инцептивных когортных исследований; алгоритмы принятия решений, апробирован-ные в различных популяциях	Систематическ-ие обзоры гомогенных диагностических исследований с уровнем доказательности 1b; алгоритмы принятия решений, апробированные в нескольких клинических центрах	Систематические обзоры гомогенных проспективных когортных исследований
1b	Отдельные рандомизированные клинические испытания с узким диапазоном значений доверительного интервала	Отдельные инцептивные когортные исследования при динамическом наблюдении за не менее, чем 80% пациентов; алгоритмы принятия решений, апробирован-ные в отдельных популяциях	Валидизирую-щие когортные исследования с хорошими референтными стандартами; алгоритмы принятия решений, апробированные в одном клиническом центре	Проспективные когортные исследования с невысоким процентом «потерь» для динамического наблюдения
1с	Принцип «все или никто»	Принцип «все или никто»	Абсолютные SpPin и SnNout	Серии клинических наблюдений, удовлетворяющ-их принципу «все или никто»
2а	Систематические обзоры гомогенных когортных исследований	Систематичес-кие обзоры, основанные на гомогенных ретроспектив-ных когортных исследованиях или обследовании нелеченных контрольных наблюдений в ходе рандомизиров-анных клинических испытаний	Систематическ-ие обзоры гомогенных диагностических исследований с уровнем доказательности 2b	Систематические обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 2b
2b	Отдельные когортные исследования и рандомизированные клинические испытания неудовлетворитель-ного качества (например, основанные на динамическом наблюдении за менее чем 80% пациентов)	Ретроспектив-ные когортные исследования или динамические наблюдения за пациентами, не получавшими лечения в ходе рандомизиров-анных клинических испытаний; производные от имеющихся алгоритмов принятия решений или алгоритмы, испытанные на урезанных выборках	Эксплоративные когортные исследования с хорошими референтными стандартами; алгоритмы принятия решений, апробированные на ограниченной группе лиц	Ретроспективные когортные исследования или проспективные когортные исследования с высоким процентом «потерь» для динамического наблюдения
2с	Исследования, основанные на изучении «исходов», экологические исследования	Исследования, основанные на изучении «исходов»		Экологические исследования
3а	Систематические обзоры гомогенных исследований типа «случай-контроль»		Систематическ-ие обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 3b	Систематические обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 3b
3b	Отдельные исследования типа «случай-контроль»		Исследования без последовательн-ого использования референтных стандартов	Когортное исследование, основанное на ограниченном числе наблюдений
4	Серии наблюдений, когортные исследования и исследования типа «случай-контроль» неудовлетворитель-ного качества	Серии наблюдений или прогностическ-ие когортные исследования неудовлетвори-тельного качества	Исследования по принципу «случай-контроль»; использование неудовлетворит-ельных или не являющихся независимыми референтных величин	Серии клинических наблюдений или использование неудовлетворите-льных референтных величин
5	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования

Примечания:

1. Под гомогенностью понимается однонаправленность и сходство выраженности изучаемых эффектов во всех исследованиях, вошедших в систематический обзор.

2. Принцип «все или никто» выполняется в тех случаях, когда без лечения погибают все пациенты, а на фоне лечения некоторые выживают или, наоборот, без изучаемого воздействия часть пациентов выживают, а на фоне этого воздействия погибают все.

3. Под «абсолютным SpPin» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой специфичности диагностического метода; под «абсолютным SnNout» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой его чувствительности.

4. Валидизирующее исследование направлено на оценку качества специфического диагностического теста на основании уже имеющихся сведений о принципиальной возможности его практического применения.

5. Эксплоративное исследование направлено на выявление значимых диагностических признаков и обоснование возможности практического применения теста как такового.

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Основание рекомендации
A	все проанализированные публикации удовлетворяют 1 уровню доказательности
B	проанализированные публикации удовлетворяют 2 или 3 уровням доказательности или являются экстраполяцией исследований 1 уровня (использованием результатов исследований, полученных в одних клинических ситуациях, в отношении других ситуаций, отличных от оригинальных)
C	проанализированные публикации соответствуют 4 уровню доказательности или являются результатом экстраполяции исследований 2-3 уровня
D	проанализированные публикации соответствуют 5 уровню доказательности, дают противоречивую и неубедительную информацию

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 562н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи «детская хирургия»

· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

 

 

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов:

Алгоритм ведения (дети)

Подозреваемый дивертикул Меккеля (МКБ 10: Q 43.0)

 

Диагностика включает

Обзорная рентгенография брюшной полости

 

Операция: Лапароскопия/  Лапаротомия

 

УЗИ брюшной полости

 

 

 

Сцинтиграфия

 

Операция: Лапароскопия/ Лапаротомия

 

Диагностическая Лапароскопия

 

Приложение В. Информация для пациента

Дивертикул Меккеля – это хирургическое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.

Родители должны знать, что если у ребенка возникла острая приступообразная боль в животе, многократная рвота, повышение температуры тела или они обнаружили кровь в стуле, то нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.

Дивертикул Меккеля у детей

 

МКБ 10: Q 43.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

 

 

ID:

URL:

 

Профессиональные ассоциации:

· Российская ассоциация детских хирургов

 

 

 

Утверждены

Российской ассоциацией детских хирургов

 

 

Согласованы

Научным советом Министерства

Здравоохранения Российской Федерации

_________________201_г.

Оглавление

Ключевые слова………………………………………………………………………………….3

Список сокращений……………………………………...………………………………………4

Термины и определения…………………………………………………………………………5

1. Краткая информация………………………………………………………………………….6

1.1 Определение………………………………………………………………………...……6

1.2 Этиология и патогенез…………………………………………………………………...6

1.3 Эпидемиология………………………………………………………………………...…7

1.4 Кодирование по МКБ 10………………………………………………………………...7

1.5 Классификация…………………………………………..……………………………….8

2. Диагностика…………………………………………………………………………………...9

2.1 Жалобы и анамнез………………………………………………………………….....….9

2.2 Физикальное обследование…………………………………………………..……..….14

2.3 Лабораторная диагностика…………………………………………………….…….....15

2.4 Инструментальная диагностика…………………………………………………....….15

3. Лечение……………………………………..…………………...………………………..….19

3.1 Консервативное лечение……………………………………………..………………...19

3.2 Хирургическое лечение………………………………………………..……………….19

4. Реабилитация………………………………………………………………………...………26

5. Профилактика и диспансерное наблюдение………………………………………...…….26

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания………….…26

Критерии оценки качества медицинской помощи……………………………………...……26

Список литературы………………………………………………………………………..……27

Приложение 1А. Состав рабочей группы……………………………………………….……29

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций…………………..30

Приложение А3. Связанные документы………………………………………………………34

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов:………………………………………..……35

1. Алгоритм ведения (дети)……………………………………………………………… 35

Приложение В. Информация для пациента…………………………………………………...36

 

 

Ключевые слова

o Дивертикул Меккеля

o Дивертикулит

o Кишечное кровотечение

o Острая кишечная непроходимость

o Лапароскопия

o Дети

Список сокращений

ДМ – дивертикул Меккеля

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

ЛД – лапароскопическая дивертикулэктомия

ОКН – острая кишечная непроходимость

УЗИ – ультразвуковое исследование

 

Термины и определения

Желточный мешок – провизорный орган у зародышей позвоночных, стенка которого образована энтодермой и висцеральной мезодермой; выполняет функцию первичного кроветворения

Желточный проток – канал в желточном стебельке, соединяющий полость средней кишки зародыша с желточной полостью

Желточный стебелек – трубчатое образование между средней кишкой зародыша и желточным мешком. Внутри желточного стебелька проходит желточный проток

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Дивертикул – выпячивание полого органа (кишки, пищевода и др.), сообщающееся с его полостью [1].

Дивертикул Меккеля (ДМ) – непостоянно встречающийся дивертикул подвздошной кишки, являющийся остатком не полностью редуцированного желточного стебля [1].

1.2 Этиология и патогенез

ДМ является остатком не полностью редуцированного желточного протока, который соединяет полость средней кишки зародыша с полостью желточного мешка. Желточный мешок образуется на первых неделях эмбрионального развития и выполняет трофическую и кроветворную функции. По мере развития зародыш отделяется от желточного мешка туловищной складкой, которая охватывает зародыш и постепенно отшнуровывает его от желточного мешка. При образовании туловищной складки зародышевая энтодерма сворачивается в кишечную трубку, которая остается связанной с желточным мешком энтодермальным каналом. На 6-8-й неделе беременности омфаломезентериальный проток запустевает, а к 3-му месяцу происходит полная атрофия остатков желточного стебля.

Неполная облитерация и редукция желточного протока реализуется в дивертикул подвздошной кишки.

ДМ – истинный дивертикул, образованный за счет слоев стенки подвздошной кишки. Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счет парных желточных сосудов, из которых левая артерия подвергается обратному развитию, а правая сохраняется как верхняя брыжеечная артерия.

Остаток первичной правой желточной артерии происходит непосредственно из брыжеечной артерии и кровоснабжает дивертикул. Кровоснабжение его уникально в том отношении, что сосуды к дивертикулу проходят под серозной оболочкой подвздошной кишки, заканчиваясь на противобрыжеечном крае у верхушки дивертикула. Однако сосуды, участвующие в кровоснабжении дивертикула, могут продолжаться на брюшную стенку или они могут существовать в виде фиброзного тяжа, соединяя подвздошную кишку с областью пупка. Верхушка дивертикула может оставаться фиксированной к основанию брыжейки подвздошной кишки фиброзными спайками желточных сосудов, создавая брыжеечно-дивертикулярную связку, через которую петли тонкой кишки могут проходить и ущемляться.

В половине всех случаев в ДМ отмечается эктопия тканей, из которых до 80% обнаруживается эктопия слизистой оболочки желудка и у 5%-поджелудочной железы. Патогенез кровотечения из ДМ связан с его пептическим изъязвлением, вызванным секрецией соляной кислоты из клеток эктопированной слизистой оболочки желудка [2].

 

1.3 Эпидемиология

ДМ является наиболее частой врожденной аномалией ЖКТ и ее встречаемость в популяции составляет 2 %. Риск развития осложнений со стороны дивертикула Меккеля на протяжении жизни составляет 4-6% и существенно снижается с увеличением возраста. Так, частота кровотечения у детей до 2-х лет составляет 64,7%, тогда как в возрасте старше 8 лет – 25%. ДМ осложняется инвагинацией у 60% детей в возрасте младше 2-х лет и не наблюдается данного осложнения у детей в 8 лет и старше. В крупных хирургических клиниках России в течение 20 лет оперируются до 445 детей с патологией дивертикула Меккеля.

Частота ДМ повышается при сочетании с другими врожденными аномалиями развития: в 6 раз при атрезии пищевода, в 5 раз в сочетании с аноректальными аномалиями [2, 3, 4, 5, 6, 7].

 

 

1.4  К