Терминология и классификация

 

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМК ПП) — кровотечения из матки, не соответствующие параметрам нормальной регулярной менструации (5-80 мл/4-8 суток/каждые 21-45 дней), вызывающие физический и психический дискомфорт у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно. 

Аббревиатура: АМК ПП. Термин ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) в настоящее время не употребляется.

МКБ–10: N92.2   Избыточные менструации в пубертатном периоде (excessive menstruation at puberty), в том числе чрезмерное кровотечение, ассоциированное с установлением менструаций(excessive bleeding associated with onset of menstrual periods); пубертатная меноррагия (pubertal menorrhagia); пубертатные кровотечения (puberty bleeding).

Понятие регулярности менструаций у современных подростков

· Регулярными считаются менструации, возникающие в пределах 2-20 дней от ожидаемого срока. 

· C менархе до возраста 17 лет включительно продолжительность нормативного межменструального периода может колебаться от 21 до 45 дней, длительность менструации – от 4 до 8 дней и менструальная кровопотеря – от 5 до 80 мл.

· Многие подростки имеют нерегулярные менструации в течение 2-3 лет с менархе, но без кровотечений, что требует выяснения причин отклонений гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений А^46,50.

Классификация АМК ПП

Официально принятой международной классификации маточных кровотечений пубертатного периода не существует.

До 2009 года при определении типа маточного кровотечения у девочек-подростков учитывались клинические особенности маточных кровотечений, обозначаемые как полименоррея, метроррагия и менометроррагия А²⁸.

Меноррагией (гиперменорреей) обозначали маточное кровотечение у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превысила > 7 дней и кровопотеря - > 80 мл, имеется незначительное количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, отмечено появления гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени выраженности.

Полименорреей – маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (<21 дня).

Метроррагией и менометроррагией – маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений А⁴.

В 2009 году члены международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) утвердили термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК), подразумевающий любое МК, не отвечающее возрастным параметрам нормальной менструации А³⁶. Практическая целесообразность термина обеспечила принятие его к использованию экспертами ВОЗ, Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE), Национального института здоровья США (NIH), Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG), Королевского колледжа акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG), Европейского колледжа акушеров-гинекологов (ECOG), Новозеландского колледжа акушеров-гинекологов (RANZCOG).

Следует отметить, что к АМК относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы.

В соответствии с классификацией при определении клинического варианта аномального маточного кровотечения у девочек-подростков, по аналогии с женщинами репродуктивного возраста, учитываются клинические особенности и причина его возникновения.

Острое АМК в пубертатном периоде представляет собой эпизод обильного (интенсивного) кровотечения, требующее срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое AМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее К острому АМК следует относить тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему и/или длительности менструацию. При этом выраженность анемии не является обязательным критерием тяжелого МК. Основным компонентом тяжелого МК является выраженный физический и эмоциональный дискомфорт пациентки А⁵³.

К хроническому АМК ПП относят аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение большинства дней в последние 6 месяцев. В эту категорию АМК причисляются нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства.

Межменструальное маточное кровотечение (ММК ПП) возникает между четко предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения. По мнению международных экспертов FIGO, это определение должно заменить ранее употреблявшийся термин «метроррагия», от которого наряду с рядом других терминов рекомендовано отказаться А⁴².

Этиология:

С учетом этиологии АМК ПП следует распределять по следующим 5 категориям А^43,44,49:

Обусловленные патологией матки:

· связанные с беременностью (самопроизвольное и медикаментозное прерывание беременности, плацентарный полип, остатки плодного яйца, врастание плаценты, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);

· заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, лейомиома матки с шеечным расположением узла);

· заболевания тела матки (лейо-, ангио-, фибромиома матки, полип эндометрия, аденомиоз, узловая форма эндометриоза матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, генитальный туберкулез, артерио-венозная аномалия матки);

· дисфункция эндометрия, в том числе овуляторные кровотечения, кровотечения на фоне хронического эндометрита, кровотечения при повышенном уровне секреции эндометрием вазоконстрикторов (ПГ-F2-α и эндотелина-1) и факторов тканевого тромбообразования, либо при пониженной секреции эндометрием вазодилятаторов (ПГ-I2 и ПГ-E2) и активаторов плазминогена. Кровотечение поддерживается повышенным образованием простагландинов в длительно пролиферирующем эндометрии. Продолжительность и обильность кровотечений может быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, вторичными нарушениями в свертывающей системе крови, нарушениями процессов регенерации эндометрия; неполноценной десквамацией морфологически измененного эндометрияА³⁴.

Не связанные с патологией матки:

· заболевания придатков матки (кровотечения после резекции или удаления яичника, на фоне редукции или персистенции фолликулярной кисты яичника или кисты желтого тела, на фоне развития гормонально активной опухоли яичника, на фоне воспалительных процессов в придатках матки);

• на фоне гемофилических заболеваний и нарушений системы гемостаза А³⁷.

Ановуляторные кровотечения:

• основной причиной АМК ПП является нарушения формирования репродуктивной системы в сроки близкие к менархе (до 3 лет). У девочек-подростков с маточными кровотечениями имеется дефект отрицательной обратной связи яичников и гипоталамо-гипофизарной области ЦНС В^47,48. Характерное для периода полового созревания увеличение уровня эстрогенов не приводит у подобных девочек к уменьшению секреции ФСГ, что, в свою очередь, вызывает стимуляцию роста и развития сразу многих фолликулов. Сохранение более высокой, чем в норме, секреции ФСГ при дискоординированной разноамплитудной секреции ЛГ является фактором, тормозящим выбор и развитие доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов. Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом создает состояние хронического влияния эстрогенов на органы мишени, в том числе на эндометрий. Когда пролиферирующий эндометрий переполняет полость матки, на отдельных участках возникают нарушения трофики, с последующим локальным отторжением и кровотечением. В тоже время у подобных больных даже одной случайной овуляции бывает достаточно для временной стабилизации эндометрия и более полноценного его отторжения без кровотечения В^5,41.

• причиной АМК ПП являются проблемы, связанные с овуляторной дисфункцией на фоне избыточной массы тела и ожирении, дефицита или резкого изменения массы тела.

• ановуляторные маточные кровотечения случаются у девочек-подростков, находящихся в остром или хроническом стрессе, у профессиональных спортсменок, чаще у атлетов.

• АМК ПП часто сопровождают прогрессивное течение заболеваний щитовидной железы, печени, почечной недостаточности, врожденной дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемии, синдрома и болезни Кушинга, заболеваний нервной системы и др.) А⁴⁹.

Кровотечения, обусловленные ятрогенными факторами:

• кровотечение из зоны биопсии шейки матки,

• на фоне применения препаратов, содержащих эстрогены и прогестины, в том числе в составе КОК и заместительной гормональной терапии, тетостерона, модуляторов эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянтов и антиагрегантов, антипсихотиков и других системных или локальных агентов,

• кровотечения, возникшие в результате аборта или других хирургических вмешательств,

• кровотечения на фоне внутриматочных контрацептивных средств у сексуально активных подростков А^41,42.

Не классифицированные кровотечения:

· вследствие артерио-венозных мальфораций

· на фоне гипертрофии миометрия

· ассоциированные с определенными системными и хромосомными  заболеваниями

· прочие А³⁶

 

В соответствии с основной причиной, вызвавшей кровотечение, эксперты рабочей группы ФИГО предложили использовать классификационную систему PALM - COEIN. 

К группе PALM относятся АМК, вызванные структурными объективными причинами, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии: P olyp (полип), A denomyosis (аденомиоз), L eiomyoma (лейомиома), M alignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия).

В группу COEIN предложено относить АМК, причины которых, не поддаются объективизации (не структурные): C oagulopathy (коагулопатия), O vulatory dysfunction (овуляторная дисфункция), E ndometrial (эндометриальная), I atrogenic (ятрогенная), и N ot yet classified (еще не классифицированная, так как редко встречается или четко не определена).

Базовая классификационная система отражает только наличие (1) или отсутствие (0) конкретной причины, что облегчает и оптимизирует выбор дальнейшей тактики ведения больных. При использовании указанной классификации рабочий диагноз может быть представлен соответствующей аббревиатурой. Например, у больной с аномальным маточным кровотечением на фоне ановуляции и эндометрита - АМК ПП P₀A₀L₀M₀ – C₀O₁E₁I₀N₀ или в коротком варианте – АМК ПП O₁E₁.

Девочки-подростки с AМК могут иметь 0, 1 или множественные факторы, вносящие непосредственный вклад в развитие АМК. С другой стороны, может быть выявлена указанная в системе патология, которая у конкретной больной не явилась причиной АМК. Следовательно, обследование девушек с AМК должно быть всесторонним и тщательным в зависимости от клинической ситуации и доступных ресурсов. При постановке клинического диагноза следует использовать общепринятые международные нозологические классификации ВОЗ или FIGO.

Диагностика:

Диагноз МК ПП является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования.

Диагностические процедуры используют для уточнения источника (маточное или не маточное), генеза (органическое или дисфункциональное) и характера кровотечения.

    При оценке жалоб больных с АМК ПП уточняют интенсивность и длительность кровяных выделений из половых путей, наличие болей внизу живота, в том числе в дни кровотечения, ранних симптомов беременности, сопутствующих проявлений анемии и других жалоб С³⁹.

Критериями маточного кровотечения являются:

• Продолжительность постоянных кровяных выделений из влагалища больше 7 дней, а также кратковременные (меньше 2 дней) повторяющиеся кровяные выделения на фоне укорочения (менее 21 дня) или удлинения (более 45 дней) менструального цикла А⁶,

• кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями А⁶,

• наличие межменструальных или посткоитальных (у сексуально активных подростков) кровяных выделений А⁶.