Сегментарная резекция селезенки

Резекционная техника существенно расширила возможности органосохраняющих операций при травме органа.

Показания к резекции селезенки:

1) глубокие разрывы пульпы селезенки, когда спленорафия невозможна или неэффективна;

2) повреждения, распространяющиеся на ворота селезенки с активным кровотечением;

3) двухэтапные разрывы селезенки с обширным отслоением капсулы и вторичным паренхиматозным кровотечением, когда сохранена часть органа.

Условия выполнения резекции селезенки:

*  сохранность части органа с магистральным кровотоком;

*   целостность капсулы оставляемой части;

*   стабильные показатели артериального давления в ходе операции.

Принципиально резекция селезенки  включает этапы мобилизации органа, перевязки сосудов удаляемой части, иссечения поврежденной ткани, остановки кровотечения со среза органа. Последний этап – наиболее ответственный, поскольку главная опасность резекции селезенки – рецидивное послеоперационное кровотечение – способно перечеркнуть все усилия, направленные на сохранение части органа.

Способ резекции селезенки, при котором гемостаз достигается затягиванием круговой лигатуры, проведенной вокруг селезенки, на расстоянии 0,7 - 1,0 см от линии предполагаемого сечения органа, после чего удаляется поврежденный участок, а срез перитонизируется прядью большого сальника. Нити, которыми ткань большого сальника фиксируется к плоскости сечения селезенки, проводятся за сдавливающей круговой лигатурой. С применением циркулярной лигатуры значительно упрощается остановка артериального и паренхиматозного кровотечения после пересечения органа в выбранной плоскости. При этом отсутствует необходимость выполнения резекции по малососудистой зоне, что позволяет сохранить больше кровоснабжаемой ткани селезенки, чем при классической сегментарной резекции. Ключом к выполнению этой процедуры является создание такой компрессии, чтобы прекратить циркуляцию крови в трабекулярных и сегментарных сосудах, попадающих в плоскость сечения и при этом не повредить капсулу селезенки. Для создания равномерного давления на ткань селезенки и удобства фиксации к срезу пряди сальника предложены модификации способа, предусматривающие проведение не одной, а двух лигатур вокруг органа, которые затягиваются попеременно. Если на поверхности среза в плоскости сечения все же оказываются кровоточащие сосуды, достаточно прицельно прошить их на срезе, чтобы кровотечение прекратилось.

Атипичная (плоскостная) резекция селезенки

Под атипичной резекцией селезенки понимается такое иссечение ее части, когда сегментарное строение органа не учитывается. Представленный здесь способ правильнее назвать субтотальной атипичной резекцией селезенки с прекращением магистрального кровоснабжения. По характеру оперативного приема она именуется «плоскостной» резекцией селезенки, поскольку сечение производится в косо-сагиттальной плоскости, а сформированная культя на всем протяжении имеет связь с селезеночно-почечной связкой, выполняющей роль новой «сосудистой ножки» («брыжейки» культи селезенки, по аналогии с кровоснабжением тонкой кишки). Патофизиологическое обоснование разработанного вмешательства заключается в сохранении некоторого количества ткани селезенки с сохраненным (пусть и редуцированным) кровоснабжением в расчете на профилактику постспленэктомического гипоспленизма в раннем послеоперационном периоде и регенерацию органа в дальнейшем.

Показания к атипичной резекции селезенки: повреждения селезенки III - IV классов при наличии неизмененного участка капсулы и пульпы, сохранившего связь с селезеночно-диафрагмальной связкой, при стабильном состоянии пациента во время операции.

Кроме описанных методов локального гемостаза также рекомендуются следующие.

Апликация рассасывающихся гемостатических материалов, таких как коллагеновый клей, активированный микрокристаллический коллаген или биогенные тканевые адгезивные материалы могут помочь контролировать кровотечение при поверхностных повреждениях капсулы. Рекомендуется использовать фибриновый клей, который является биологическим гемостатическим средством.

Аутоспленотрансплантация

Аутотрансплантация ткани селезенки является одним из способов профилактики постспленэктомических расстройств вследствие протезирования некоторых функций селезенки. Пересадка ткани селезенки основана на известном феномене ее приживления с образованием структур, присущих красной пульпе селезенки с элементами белой.

Предложены следующие варианты трансплантации селезеночной ткани:

1. По способу подготовки ткани:

1.1. Гомогенезация

1.2. Фрагментация (кубики ткани)

1.3. Пластинки ткани (тангенциальные срезы органа)

1.4. Выделение субсегментов селезенки

2.  По зоне аутотрансплантации

2.1.В большой сальник с созданием дупликатуры свободного края или выкраиванием и навертыванием пряди сальника

2.2. В сальниковую сумку

2.3. В брыжейку тонкой или толстой кишки

2.4. В забрюшинное пространство (в том числе с оментопластикой)

2.4. В заднюю брюшную стенку (в том числе с оментопластикой)

2.5. В переднюю брюшную стенку (на задний листок влагалища прямой мышцы живота)

2.5. В подкожную клетчатку

3. По характеру медикаментозной обработки

3.1. С предварительной обработкой (перфузия пульпы, противоишемическое воздействие, антибактериальная обработка)

3.2. Без обработки

4. По срокам выполнения аутотрансплантации

4.1. Интраоперационная

4.2. Отсроченная (в раннем послеоперационном периоде)

 

Реабилитация

· Всем пациентам, которым выполнена спленэктомия, для профилактики гипоспленических инфекционных осложнений рекомендуется вакцинация и длительная антибактериальная терапия [10,30].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: После спленэктомии возникают дисбаланс иммуноглобулинов, падение концентрации специфических антител, уменьшение опсонизации бактерий, снижение содержания компонентов комплемента [10,29,30]. Наиболее опасное осложнение после удаления селезенки – это отягощенная постспленэктомическая инфекция, постспленэктомический сепсис. Механизмы развития постспленэктомического сепсиса связаны с дефицитом антител к полисахаридам капсулы возбудителя, в качестве которого чаще всего выступают Streptococcus pneumonia (23 серотипа определяются в 85% наблюдений молниеносной инфекции), Neisseria meningitidis (группы А, С, Y, W135), Haemo p h ilus influenza тип В у детей[10,29,30]. Смысл вакцинации заключается в индукции иммунного ответа к компонентам капсулы возбудителей.

Рекомендации World Society of Emergency Surgery (2017)[10] по вакцинации и профилактической антибактериальной терапии у детей после спленэктомии:

  Вакцинация у детей старше 2 лет:

S. pneumoniae – 1 доза PCV13 (tridecavalent conjugated pneumococc al vaccine) и 1 доза PPSV23 (23- valent polysaccharide pneumococcal vaccine) через 8 недель

N. meningitidis – 1 доза менингококковой ACWY конъюгированной вакцины

                     2 дозы менингококковой В вакцины отдельно

H. influenzae – 1 доза

Сезонный грипп – 1 доза ежегодно

Антибактериальная профилактическая терапия:

Рекомендуется в течение жизни пациентам с высоким риском, в частности детям в возрасте до 6 лет, а также с неадекватной серологической реакцией на пневмококковую вакцину и имеющих в анамнезе заболевания пневмококковой этиологии.