Кафедра пропедевтики внутренней медицины

Кафедра пропедевтики внутренней медицины

МА им. С.И. Георгиевского

 

 

 

СХЕМА

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И

НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ

БОЛЕЗНИ

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

Методические указания для студентов 3 курса.

 

 

 

Симферополь

Г.

 

Методические указания подготовлены коллективом кафедры пропедевтики внутренней медицины МА им. С.И. Георгиевского.

Авторы: доценты Куница В.Н., Польская Л.В., Полищук Т.Ф., Лудан В.В.

 

 

Общая редакция профессора С.Н.Крутикова

 

В методических указаниях в краткой форме изложена схема исследования больного терапевтического профиля, которой следует придерживаться не только студенту, но и врачу.  Изложение данных объективного исследования в определенной последовательности способствует развитию логического мышления и правильной постановке клинического диагноза.

Приведен также пример написания истории болезни. Особое внимание в данном разделе уделено обоснованию диагноза.

Изложены также физиологические показатели здорового человека, знание которых необходимо врачу любой специальности.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия______________________________

имя, отчество___________________________ возраст___________

пол______

семейное положение____

место работы, профессия

______________________________________

Национальность______

место жительства_______________________

время поступления в клинику (дата)

______________________________________

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание____________________________

Осложнение____________________________

Сопутствующие заболевания____________________________

 

Куратор – студент_______________________                   _____курса_______группы_______факультета

               

    Время курации _____________________

 

РАССПРОС БОЛЬНОГО (interrogatio)

 

 

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (Testimonium personae)

Фамилия, имя, отчество больного, возраст, пол, национальность, семейное положение, профессия, должность, место работы, место жительства, время поступления в клинику (число, месяц).

Эти данные вынесены на лицевую сторону истории болезни.

 

Дыхательная система.

Кашель: сухой или с мокротой, время появления (утром, вечером, ночью), характер (громкий, тихий, беззвучный, лающий, частый, редкий, спастический, конвульсивный), причины и условия появления (связанный с положением тела, физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха, появлением определенного запаха), чем сопровождается (болью в груди, тошнотой, рвотой, одышкой).

Мокрота: количество, характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, с примесью крови), цвет, запах, консистенция (пенистая, вязкая, жидкая), откашливается легко, с трудом, в каком положении отходит лучше, наличие слоёв, их характеристика.

Кровохарканье: интенсивность (прожилки, чистая кровь), частота, причины и условия появления, цвет (алая, тёмно-красная, "ржавая", в виде "малинового желе" или бурых сгустков), наличие пены.

Одышка: постоянная, периодическая (приступами), время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при разговоре, в зависимости от положения тела), что облегчает одышку (определенное положение тела, если применение лекарств, то каких). Характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная.

Приступы удушья: связь удушья с физической нагрузкой, запахами, простудными заболеваниями, время появления (ночью, днем), продолжительность. Сопровождается удушье свистящими или клокочущими хрипами. Кашель (сухой, с отделением мокроты) предшествует удушью или бывает в конце приступа удушья. Чем снимается или облегчается (определенным положением тела, если лекарствами, то какими). Эффективность применяемой терапии.

Боль в грудной клетке: характер (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.), продолжительность, локализация и иррадиация, усиливаются ли боли при надавливании на грудную клетку, при наклоне туловища в здоровую сторону, больную, при чихании, кашле и т.д., чем облегчаются боли.

Носовое дыхание: свободное, затрудненное, характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, носовые кровотечения).

Изменения голоса: ослабление, охриплость, гнусавость, ощущение сухости и першения (царапанья) в горле. Связь с переохлаждением, физической нагрузки, продолжительным разговором.

 

Система кровообращения.

Боль в области сердца: постоянная или периодическая, (приступообразная). Локализация (за грудиной, слева от неё, в области верхушечного толчка). Характер боли (острая, тупая, ноющая, давящая, сжимающая, колющая, жгучая). Интенсивность (очень сильные, умеренные, незначительные), продолжительность (минуты, часы, дни). Причина появления - физическая нагрузка и её интенсивность, перемена положения тела; после еды, курения, употребления алкоголя, при волнении, во время сна и т.д. Иррадиация боли в левую руку, плечо, лопатку, шею, челюсть, спину и т.д. Поведение и положение больного во время болевого синдрома (вынужденное положение, изменение двигательной активности и т.д.). Чем сопровождается болевой синдром (ощущением тоски, страха смерти, слабостью, потливостью, головокружением). Что купирует болевой синдром (покой, определенное положение, нитроглицерин, валидол или другие лекарственные препараты), быстрота терапевтического эффекта.

Ощущение тяжести и давления в области сердца.

Сердцебиение: постоянное, приступообразное. Условия его появления (при физической нагрузке, в покое, при волнении, приёме пищи, изменение температуры воздуха, без видимых причин и т.д.), чем сопровождается (одышкой, болью в сердце и пр.). Интенсивность, продолжительность, частота. Чем купируется или облегчается (медикаментозными или немедикаментозными средствами)

Перебои в работе сердца: постоянные или периодические, (приступами). Частота, причины возникновения.

Одышка: постоянная, периодическая. Время и обстоятельства возникновения (в покое, при физической нагрузке, при разговоре). Характер её (инспираторная, экспираторная, смешанная). Частота и продолжительность.

Приступ удушья: его связь, с физической нагрузкой, запахами. Характер, частота, продолжительность. В какое время суток возникает. Сопровождается сухими свистящими или влажными клокочущими хрипами. Кашель предшествовал удушью или был в конце его. Положение больного, в котором уменьшается удушье, чем купируется приступ удушья.

Кашель (сухой, влажный), кровохарканье.

Отеки: локализация (стопы, голени, живот, поясница, лицо), степень выраженности. Время появления или увеличения (после ходьбы, вечером, утром, весь день), связь с количеством принимаемой жидкости, физической нагрузкой, положением тела. Когда исчезают или уменьшаются, эффект мочегонных и других средств.

Головная боль, ее локализация. Головокружение. Шум в ушах, "мушки" перед глазами. Ощущение пульсации в голове. (Эти жалобы характерны для изменения уровня артериального давления)

Боль в правом подреберье. Боли в икроножных мышцах при ходьбе.

Обмороки или синкопе.

Система пищеварения.

Аппетит: хороший, средний, сниженный, повышенный, отсутствие. Извращенный (склонность к несъедобным веществам: мел, уголь, глина и т.д.). Пристрастие или отвращение к еде (мясо, жиры, сладости и т.д.). Непереносимость пищевых продуктов (врожденное, приобретенное), чем проявляется (тошнотой, рвотой, зудом кожи, высыпаниями на коже).

  Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное чувство голода, тяжесть в подложечной области, поспешная еда.

Жажда: количество выпитой за сутки жидкости.

Неприятные ощущения во рту: сухость, усиление слюноотделения, горечь и боль в области языка, зубная боль, кровоточивость дёсен, привкус (кислый, горький, металла, сладкий), неприятный запах изо рта.

Жевание: еду пережевывает хорошо, плохо, (отсутствие зубов, зубные протезы), боль во время жевания.

Боль по ходу пищевода. Их связь с приемом пищи.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (в каком месте задерживается пищевой комок), какая пища проходит легче (твёрдая или жидкая). Ощущение инородного тела, «кома» в горле.

Слюнотечение: есть, нет.

Отрыжка: характер (кислая, тухлая, горькая, дрожжами, съеденной пищей, с запахом тухлых яиц, кала, воздухом). Частота, длительность, выраженность. Время появления, связь с видом пищи, положением тела. Наступает ли облегчение.

Изжога: частота, продолжительность, интенсивность, связь с приёмом пищи, что облегчает изжогу.

Боль в животе: локализация (в эпигастральной, околопупочной, надлобковой области, подреберьях, паховых, подвздошных, боковых областях, по всему животу). Иррадиация (в спину, в подреберья, плечо, лопатку, пах, крестец, ногу). Интенсивность, характер (ноющая, режущая, колющая, опоясывающая, давящая, схваткообразная, распирающая, как удар кинжалом и т.д.). Характер боли постоянный, периодический приступообразный. Связь с приёмом пищи (до еды, через какое время от начала еды, «голодные», «ночные» боли), связь болей с характером пищи (грубая, сладкая, солёная, острая, мясная и т.д.). Связь с опорожнением кишечника (усиливаются до или после дефекации). Связь с физической нагрузкой, ходьбой, работой, ездой в транспорте, сотрясением тела, волнением, менструацией и т.д. Положение больного во время болевого приступа. Сезонность болей (весенне-осенний период). Что уменьшает боль (грелка, пузырь со льдом, определенное положение, лекарственные препараты)

Чем сопровождается боль (желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием кала и т.д.). Сопровождается ли боль повышением температуры, рвотой, вздутием живота, задержкой газов, урчанием, мочеотделением.

Тошнота: интенсивность, частота, продолжительность, причины появления, её зависимость от принятия пищи, заканчивается ли рвотой, связь с болевым синдромом, чем сопровождается (болью в животе, обмороками).

Рвота: натощак, после приёма пищи (через какое время), зависимость от характера пищи. Какие ощущения предшествуют рвоте, облегчает ли она самочувствие больного. Характер рвотных масс (съеденной недавно или накануне пищей, желчью, кислым содержимым, слизью и т.д.). Наличие крови (цвет "кофейной гущи", красный, темно-красный, «сгустков» крови, свежая кровь). Запах рвотных масс (кислый, гнилостный, тухлых яиц, без запаха). Количество рвотных масс.

Икота: частота, длительность, условия возникновения.

Вздутие живота: равномерное или в отдельных частях; связь этих явлений с характером пищи. Тяжесть, сдавление, распирание, переполнение в животе. Урчание: частота, выраженность, условия возникновения.

Отхождение газов: свободное, затрудненное, чрезмерное, без запаха, с резким запахом.

Стул: регулярный, нерегулярный; частота в сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), запоры (по сколько дней), поносы (сколько раз в сутки, связь с характером пищи, время их появления). Есть ли ложные позывы на дефекацию. Консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий", пенистый, в виде рисового отвара). Цвет кала (желто-коричневый, желтый, черный, блестящий, глинистый); примесь крови (алой, черной, мелена, расположенной на поверхности кала или тесно с ним перемешанной), наличие слизи, остатков пищи. Замечалось ли отхождение глистов (членики или особи глистов). Отхождение кала: свободное, затрудненное, болезненное.

Наличие выпадения прямой кишки, геморроидальных шишек, зуда заднего прохода.

Желтуха: однократная или повторная, выраженность, продолжительность, развитие (быстрое, постепенное). Связь с другими симптомами (боль в животе, лихорадка, зуд кожи, изменение цвета мочи, кала, геморрагические проявления).

Мочеполовая система.

Боли: локализация (в пояснице, крестце, над лобком, в промежности, мочеточнике). Характер (острые, тупые, режущие, пекущие, ноющие, постоянные, приступообразные). Иррадиация (в поясницу, ногу, половые органы и т.д.). Начало боли (внезапное, постепенное). Частота и условия возникновения или усиления болей (физическая нагрузка, тряская езда, изменение положения тела, переохлаждение, мочеиспускание, употребление еды, алкоголя, в состоянии покоя). Чем сопровождается (дизурическими расстройствами, лихорадкой, отёками, рвотой, изменением цвета мочи и т.д.) Факторы, уменьшающие боль. Интенсивность, продолжительность болей. Характер и условия исчезновения или уменьшения боли (медленно, быстро, при изменении положения тела, в тепле, состоянии покоя, после отхождения камня, при введении лекарств). Одно- или двухсторонние.

Мочеиспускание: частота, ритм, соотношение дневного и ночного диуреза. Характер (произвольное, непроизвольное, свободное, затрудненное, болезненное, безболезненное). Боль, рези и жжение во время мочеиспускания (когда - в начале, во время или в конце мочеиспускания). Изменение струи мочи (тонкая, слабая, прерывистая, отделяется по каплям). Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания.

Дизурические явления: поллакиурия, олигурия, недержание, неудержание мочи, энурез, странгурия, никтурия, изурия, задержка мочеиспускания.

Количество мочи в сутки (полиурия, олигурия, опсиурия, анурия).

Цвет мочи: соломенно-желтый (обычный), светлый, цвет "пива", кровянистый (цвет мясных помоев). Есть ли осадок мочи, его цвет, запах мочи (обычный, гнилостный, аммиака, фруктовый и т.д.). Прозрачность (прозрачная, мутная).

Месячные у женщин, их регулярность, в каком возрасте начались, наличие менопаузы, в каком возрасте наступила, какими патологическими проявлениями сопровождались. Половая функция у мужчин: нормальная, повышена понижена. Выделения из половых путей.

Отёки: (их характеристика).

Эндокринная система.

Нервно-психические расстройства (повышенная возбудимость, плаксивость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, вялость, заторможенность).

Нарушение веса (истощение, ожирение).

Изменения кожи (чрезмерная потливость, сухость, фурункулёз, зуд промежности, появление багровых кожных рубцов, плохое заживление ран). Изменения волосяного покрова (избыточное выпадение волос, избыточное оволосение, рост волос в несвойственных данному полу местах).

Повышенная жажда (полидипсия), повышенное выделение мочи (полиурия).

Изменение температуры тела (субфебрилитет, гипотермия).

Нарушение зрения. Дискомфорт в области шеи.

 

Система крови.

Наличие слабости, утомляемости, головокружения, одышки, сердцебиения. Мелькание «мушек» перед глазами, звон в ушах. Извращение вкуса (склонность к приёму несъедобных вещей - мел, глина, уголь). Извращение обоняния (получает удовольствие от паров бензина и других, плохо пахнущих веществ).

Жжение языка, диспепсические нарушения, потеря аппетита.

 Имеется ли склонность к кровоподтекам, кровоточивости из десен, носа и т.д. Имеются ли боли в костях, правом и левом подреберье, в горле при глотании. Увеличение лимфоузлов. Когда последний раз была ангина.

Зуд кожи. Высыпания на коже. Лихорадка

 

Нарушение внимания.

Головные боли: локализация (вся голова, отдельные области), продолжительность, интенсивность (незначительные, умеренные, сильные, нетерпимые). Причины их появления, частота и периодичность. Характер (сжимающие, давящие, распирающие, пульсирующие). Сопровождаются ли тошнотой, рвотой, нарушением зрения, слуха. Головокружение, шум в ушах, их выраженность.

Эмоциональная сфера: настроение - подавленное, бодрое, смена настроения, снижена, утрачена.

Обмороки: частота, причины, длительность.

Потери сознания: частота, причины возникновения, длительность, сопутствующие явления.  

Судороги мышц: (верхних, нижних конечностей, лица и т.д.).

Чувство онемения различных участков тела, изменение чувствительности (ползанье «мурашек», покалывание, жжение, чувство холода).

Парезы: локализация, характер, длительность, обстоятельства возникновения. Наличие паралича.

Ориентировка в месте, времени и ситуации. Контактность.

 

Органы чувств.

Зрение: острота, коротко- или дальнозоркость, неприятные ощущения в глазах.

Слух: хороший, сниженный, глухота.

Ощущение запахов: нормальное, сниженное отсутствует.

Костная система.

Осмотр конечностей (пропорциональность их размеров, искривление, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног) наличие деформаций костей (где именно). Исследование костей черепа, грудной клетки, таза. Определяют утолщения и неровностипри пальпации надкостницы (указать где), размягчениекостей (где), болезненность припальпации и поколачивании костей (указать локализацию). Искривление позвоночника (сколиоз, лордоз, кифоз, кифосколиоз); кисти и стопы (нормальные, утолщенные, плоские), фаланги пальцев, ногти (наличие "барабанных палочек" и "часовых стекол").

Исследование суставов.

Конфигурация суставов, подвижность, припухлость, покраснение, болезненность, наличие хруста при движении. Объём активных и пассивных движений. Имеется ли при этом боль, хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы. Измерить окружность суставов (в см).

Мышечная система.

 При осмотре определяют степень развития мышечной системы (хорошая, умеренная, слабая, местные гипертрофии, атрофия, парезы, параличи), которая зависит от работы пациента, занятий спортом и других факторов. Выявляются местные атрофии и гипертрофии мускулатуры. Диагностическую роль играет выявление расстройств функции мышц (гиперкинезы, тонические и клонические судороги).

При пальпации мышц определяют их тонус (нормальный, повышенный, пониженный), местные гипертрофии, атрофии, уплотнения, болезненность. Сравнивают мышечную силу на правых и левых конечностях.

 

II. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Осмотр:

Дыхание носовое, ротовое, участие крыльев носа в дыхании.

Статический осмотр:

- Физиологическая форма грудной клетки (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая). При этом учитывается направление рёбер(обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному), ширина межрёберных промежутков (выражены, сглажены, выпирают). Выраженность над- и подключичных ямок (выражены слабо, умеренно, резко, западают, сглажены, выпирают с одной или обеих сторон). Положение лопаток, плотность их прилегания к рёбрам, отставание ("крыловидная" лопатка). Соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки, выраженность угла «Людовика».Эпигастральный угол(острый, тупой, прямой).

- Патологическая форма грудной клетки (эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, рахитическая, ладьевидная).

- Асимметрия грудной клетки (уменьшение или увеличение одной из половин), разный уровень ключиц и лопаток. Деформации грудной клетки (уплощение или выбухание).

- Деформация грудного отдела позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз, кифосколиоз, горб).

Динамический осмотр:

- Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

- Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (Чейна-Стокса, Биота, Грокка, Куссмауля).

- Число дыханий в минуту: учащение дыхания без изменения глубины, учащение дыхания с уменьшением (поверхностное) и увеличением глубины. Учащенное дыхание с принятием вынужденного положения (ортопноэ). Продолжительность выдоха в секундах после глубокого вдоха. Дыхание с удлиненным выдохом (экспираторная одышка), с удлиненным вдохом (инспираторная одышка).

- Симметричность движений обеих половин грудной клетки при дыхании, отставание той или иной половины грудной клетки.Симметричность движения лопаток и ключиц при вдохе и выдохе.

- Участие в акте дыхания основных и вспомогательных мышц.

 

Пальпация:

Наличие болезненности при пальпации пазух носа. 

Болезненность при пальпации грудной клетки: по ходу ребер (неровность их), межрёберных промежутков, трапециевидных, грудных и других мышц, в точках выхода межреберных нервов (точки Валле). Зоны гиперестезии.

Резистентность грудной клетки в переднезаднем и боковом направлении (выражена умерено, снижена, повышена - указать где).

Голосовое дрожание: спереди, на боковых частях, сзади (одинаково, усилено, ослаблено). Указать локализацию.

Шум трения плевры при пальпации (указать локализацию).

Окружность грудной клетки в сантиметрах при спокойном дыхании, на максимальном вдохе, на максимальном выдохе. Определяется на уровне углов лопаток и четвертого межреберья спереди.

 

Перкуссия:

Сравнительная - характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки, локализация его изменения, характер измененного звука (притупление, тупость, тимпанит, коробочный звук). Характер перкуторного звука над пространством Траубе (ясный, тимпанит, тупость), размеры пространства.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди и сзади. Нижние границы определить по окологрудинной, среднеключичной (только справа), передней подмышечной, средней и задней подмышечной, лопаточной и околопозвонковой линиям с обеих сторон.

Ориентировочная линия	Правое легкое	Левое легкое
1. L. Parasternalis 2. L. Medioclavicularis 3. L. Axillaris anterior 4. L. Axillaris media 5. L. Axillaris posterior 6. L. Scapularis 7. L. Paravertebralis

 

Экскурсия нижнего края легких по L. Medioclavicularis справа и L. Axillaris media, L. Scapularis справа и слева.

 

Аускультация легких:

Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки: везикулярное дыхание (обычной интенсивности, тембра и длительности, усиленное, ослабленное, жесткое, прерывистое или саккадированное). Бронхиальное (места выслушивания физиологического бронхиального дыхания), патологическое (амфорическое, металлическое, стенотическое, громкое, тихое, его разновидности). Смешанное бронхо-везикулярное, неопределенное. Отсутствие дыхательных шумов -локализация.

 Наличие побочных дыхательных шумов: хрипы сухие (свистящие, жужжащие). В лажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые). Звучные (консонирующие), незвучные (неконсонирующие).Крепитация (звонкая, не звонкая). Шум трения плевры (нежный, грубый, его локализация).

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки отрицательная (звуки не проводятся), положительная или усилена (шепотная речь проводится хорошо). Выражена одинаково или нет. Локализация.

 

IV. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Осмотр:

При осмотре ротовой полости: открытие рта (свободное, затруднённое, тризм). Имеется ли запах (отсутствует, аммиака, ацетона, гнилостный, зловонный, алкоголя, сладковатый).

Губы: симметричность уголков рта, состояние кожи околоротовой области («кисетный» рот, рубцы), заеды в углах рта. Форма и толщина губ, влажность, отёчность. Цвет слизистой губ. Наличие кровоизлияний, опухолей, рубцов, врожденных дефектов «заячья губа».

Язык: величина (обычный, увеличенный), цвет, влажность, рисунок, налёт (цвет налета), состояние сосочков (гипертрофия, атрофия, сглаженность, полированный язык), отклонение в сторону. Отпечатки зубов, следы укусов, наличие признаков воспаления.

Зубы: здоровые, пораженные кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.

Десны: окраска, отечность, изъязвления, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.

Мягкое и твёрдое небо, слизистая щёк: окраска (обычная, желтушная), бледное, гиперемированное, налеты. Наличие высыпаний, геморрагии, отёка.

Миндалины: величина, цвет, разрыхлённость, наличие налёта, гнойных пробок, лакун.

Живот: форма (обычный, отвислый, выпячен, втянут, "лягушачий"). Симметричность (обе половины симметричны, наличие локальных ассиметрий, выпячиваний, втяжений, вздутий). Изменение формы живота в вертикальном положении. Окружность живота на уровне пупка в см. Участие в акте дыхания (равномерное, неравномерное, активное, пассивное, не участвует). Кожные покровы живота (пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, полосы беременности). Наличие расширенных подкожных вен, рубцов после операций. Видимая перистальтика. Пупок (выпячен, втянут, сглаженный). Наличие грыжевых выпячиваний.

Пальпация:

Поверхностная пальпация:

Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц).

Болезненность (интенсивность боли, локализация, зоны гиперестезии-гипералгезии).

Резко увеличенные органы и опухолевидные образования.

Грыжевые выпячивания и расхождение прямых мышц живота.

Признак раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга положительный, отрицательный).

Глубокая пальпация по методу Образцова-Стражеско: пальпируются все отделы толстой кишки, большая кривизна желудка. Описать свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной). Их локализация, форма, размер (диаметр, ширина), болезненность, тонус, консистенция (плотная, мягкая), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность при пальпации, инфильтраты, конгломераты, урчание.

Граница большой кривизны желудка, определенная аускультативно - перкуторным (африкационным) методом. Характеристика большой кривизны желудка при глубокой пальпации.

Перкуторная болезненность (симптом Менделя).

Наличие свободной жидкости в животе - асцита (данные перкуссии, флюктуации), её уровень.

Аускультация живота: наличие перистальтики, её громкость, частота (часто, редко). Наличие сосудистых шумов.

ПЕЧЕНЬ: видимое увеличение области печени. Верхние и нижние границы абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии. Размеры печени по Курлову и (Образцову).

Пальпаторные особенности нижнего края печени: на сколько нижний край выступает из-под реберной дуги в см., болезненность, консистенция края (мягкий, твердый), особенность края печени (острый, закругленный), поверхность печени (гладкая, бугристая). Аускультация области печени (шум трения капсулы печени).

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: пальпируется или нет (положительный или отрицательный симптом Курвуазье), подвижность его. Положительные или отрицательные симптомы сдавления желчного пузыря (Кера, Мерфи), симптомы сотрясения его (Лепене, Василенко, Ортнера).

Имеется ли болезненность в точках: желчного пузыря, холедохо - панкреатической, диафрагмального нерва справа, акромиальной, лопаточной и паравертебральных справа. Наблюдается ли зоны кожной гиперестезии (Захарьина-Геда) и в области IX-XI межреберий справа.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: пальпируется или нет, какая часть пальпируется. Точки болезненности: в проекции головки (холедохо - панкреатическая), тела (точка Кача), хвоста – граница средней и наружной трети левой реберной дуги тела (точка Мейо-Робсона), диафрагмального нерва слева, в реберно-позвоночном углу слева. Наличие кожной гиперестезии в 8-11 межреберьях слева.

Задний проход: (осмотр и пальпация проводится при наличии жалоб на болезненность при акте дефекации, тенезмов, слизи и крови в каловых массах, выпадения прямой кишки). Указать наличие увеличенных венных узлов, покраснения кожи, трещины ануса.

 

V. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

 

Осмотр:

Наличие отёков на лице, типичное выражение лица (facies nephritica ). Наличие выбухания в поясничной и надлобковой области, симметричность поясничной области, припухлости и гиперемии почечной области.

 

Пальпация и перкуссия:

Пальпация почек глубокая, скользящая, бимануальная в положении на спине и в вертикальном положении. Отметить форму, увеличение, смещение почки, подвижность, величину, консистенцию, характер поверхности (гладкая, бугристая), болезненность. Выявление болевых точек (почечных и мочеточниковых)

Симптом постукивания: (отрицательный, положительный, односторонний, двухсторонний ).

Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря и области матки и придатков у женщины.

Молочные железыу женщин: симметричность желез по величине, форма сосков, наличие их втяжений, эрозий и язв, деформация желез, уплотнения и опухоли при пальпации. Мошонка, яички.

Аускультация почечных артерий.

 

 

VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Осмотр и пальпация:

Нарушение веса, роста,телосложения и пропорциональности частей тела (истощение, ожирение, степень выраженности, преимущественная локализация).  

Наличие вторичных половых признаков противоположного пола (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).

Изменения кожи (чрезмерная потливость, сухость, истончение, огрубление, гиперпигментация - бронзовый оттенок, фурункулез, зуд промежности, появление багровых кожных рубцов).

Изменения волосяного покрова (избыточное выпадение волос, избыточное оволосение, рост волос в несвойственных данному полу месте.

Глазные симптомы: Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпеля,,Эллинека, экзофтальм, энофтальм.

Щитовидная железа:наличие увеличения (степень увеличения). Пальпаторно: консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), наличие узлов, болезненность.

Аускультация сосудов щитовидной железы.

 

 

VII. СИСТЕМА КРОВИ.

Осмотр:

Цвет кожных покровов и слизистых. Оттенок бледности (алебастровый, желтоватый, восковой). Наличие вишнево-красного цвета кожи, лица, шеи, конечностей. Наличие кровоизлияний на коже (петехии, пурпура, кровоподтеки). Наличие сухости кожи, ломкости волос. Ногти: (форма, ломкость, исчерченность, койлонихии).

Осмотр полости рта - наличие атрофии сосочков языка (хентеровский глоссит), альвеолярной пиореи, некротическо-язвенной ангины.

Видимые лимфатические узлы. Ассиметрия живота, видимое увеличение селезенки и печени.

Пальпация:

Наличие болезненности при надавливании и постукивании на плоские кости и эпифизы трубчатых костей.

СЕЛЕЗЕНКА: данные пальпации (величина, консистенция, характеристика края - острый, тупой; поверхность - гладкая, бугристая, зернистая, болезненность, подвижность при дыхании).

Перкуссия: границы селезеночной тупости, размеры селезёнки по Курлову.

Шум трения брюшины над областью селезенки.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ (см. общий осмотр)

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб, истории заболевания и жизни, результатов объективного исследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации), формулируется диагностическое заключение с указанием выявленных синдромов и намечается план лабораторного и инструментального исследования, необходимого для уточнения диагноза.

 

 

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Приводятся данные общего анализа крови, мочи и других лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для постановки диагноза. Протоколы анализов необходимо прокомментировать с указанием выявленных отклонений.

ПРИНЦИПИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Необходимо указать, какой режим должен соблюдать больной, какой диеты необходимо придерживаться и написать 5-6 рецептов лекарственных препаратов, действующих на этиологические и патогенетические факторы данной патологии.

 

 

Дата курации ______________

Подпись куратора __________________

 

II. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. Фамилия, имя, отчество: Соловьёва Вера Ивановна.

2. Возраст: 25 лет.

3. Национальность: русская.

4. Семейное положение: замужем.

5. Образование: среднее (10 классов).

6. Место работы и должность: з-д 1 мая, консервный цех, аппаратчица.

7. Домашний адрес: ул. Авиационная, 17.

8. Дата поступления в стационар: 22 декабря 2019 г.

 

III. РАССПРОС БОЛЬНОЙ

Жалобы.

При поступлении предъявляла жалобы на колющие боли в нижней части правой подмышечной области, возникающие при глубоком вдохе и во время кашля, не иррадиирущие. Предпочитает лежать на правом боку.

Кашель редкий в течение всего дня, с выделением небольшого количества густой и вязкой мокроты "ржавого" цвета. Одышка при медленной ходьбе по палате или коридору. Выраженная общая слабость, потливость, головокружение при вставании с постели. Подъём температуры до 39⁰С - 40⁰С. Аппетит снижен. Стул один раз в 2-3 дня. Сон прерывистый (вследствие кашля и болей в грудной клетке).

История жизни.

Родилась в г. Симферополе в семье рабочего вторым ребенком (всего у родителей 3 детей). Ходить и говорить начала вовремя, вскармливалась грудью матери. Детство прошло в хороших материально-бытовых условиях. Учиться пошла с 7 лет, окончила 10 классов, училась на хорошо и удовлетворительно (плохо усваивала математику). С 17 лет и до настоящего времени работает аппаратчицей на консервном заводе. Условия труда неблагоприятные: сквозняки, значительные перепады температуры. Ранее работала по переменному графику в различное время суток, последнее время только дневная смена. Отпуск и выходные дни использует полностью. Конфликты на работе бывают редко.

Живет в частном доме без канализации, раньше было печное отопление, последние годы проведен газ. Численность семьи - 4 человека. Иногда в семье бывают конфликты. Питается преимущественно дома, нерегулярно. Прием пищи от 2 до 4 раз в день. Ест "все подряд". Бывает на воздухе не менее 2 часов в день, физкультурой и спортом не занимается, не курит, алкоголь употребляет редко ("по праздникам"), в умеренных количествах, преимущественно вино.

В детстве перенесла корь, дизентери