Сердечно-сосудистая система.

Видимых пульсаций артерий нет. Венный пульс отрицательный. Выпячивание (сердечный горб) и видимая пульсация в области отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в области V межреберья на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной около 1,5 см, слабый, низкий. "Кошачье мурлыканье" не определяется. Эпигастральная пульсация при спокойном дыхании не пальпируется, при глубоком вдохе определяется слабо.

Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя по нижнему краю третьего ребра по левой окологрудинной линии, левая на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы абсалютной тупости: правая по левому краю грудины, верхняя по нижнему краю IV ребра, левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости. Границы сосудистого пучка: правая по правому краю грудины, левая по левому.

При аускультации сердца во всех точках выслушивается 2 тона, тоны ритмичные, несколько ослабленные, особенно на основании. Частота сердечных сокращений - 92 в минуту. На верхушке и трехстворчатом клапане первый тон сильнее второго, на основании сердца и точке Боткина громче второй тон.

Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 92 в минуту, пониженного наполнения, мягкий, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Височные и сонные артерии пальпируются хорошо, пульсация с обеих сторон одинакова. Пульс на артериях стоп хорошо определяется, с обеих сторон одинаков. Артериальное давление: систолическое 95 мм рт. столба, диастолическое 70 мм рт. столба, пульсовое 25 мм рт. столба.

Система пищеварения.

Язык обычной величины, влажный, на спинке его имеется значительный белый налет. Зубы здоровы.

Слизистая ротовой полости, зева и задней стенки глотки бледно-розового цвета, чистая. Миндалины отсутствуют. Живот правильной конфигурации, симметричный. В правой подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии. Брюшная стенка участвует в дыхании. При перкуссии живота над всеми отделами определяется тимпанический звук. Окружность живота 84 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Менделя и Щёткина-Блюмберга отрицательны. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка в форме цилиндра толщиной 2 см, эластичной консистенции, безболезненная, с ровной гладкой поверхность, смещается на 1,5 см, урчания при пальпации нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка. Форма её неопределенная, консистенция мягкая, поверхность ровная, смещаемость около 1 см, определяется урчание, болезненности нет. Остальные отделы кишечника пропальпировать не удалось. При аускультации живота слышна перистальтика кишечника умеренной громкости и частоты. Сосудистые шумы не определяются. Большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка в виде дугообразной складки, мягкой консистенции, безболезненной, с гладкой поверхностью, смещаемой на 1,5-2 см, с небольшим урчанием. Остальные отделы желудка не пальпируются.

Видимого увеличения области печени нет. Печень не пальпируется. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии на уровне 6 ребра, нижняя - по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 8х7х7 см. По Образцовы 10х8х7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы сдавления и сотрясения желчного пузыря отрицательные. Болезненность в точках желчного пузыря, холедохо - панкреатической, диафрагмального нерва справа, надпечёночной, подлопаточной и паравертебральной справа не определяется.

Поджелудочная железа не пальпируется. В точках, соответствующих головке, телу и хвосту поджелудочной железы, а также диафрагмального нерва слева и реберно-позвоночной слева, болезненность не определяется.

Мочеполовая система. При осмотре поясничной области патологии не выявляется. Почки не пальпируются, пальпация области почек безболезненна. При пальпации по ходу мочеточников болезненность не выявляется. Симптом поколачивания почек отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации области матки и придатков болезненность не выявляется. Молочные железы симметричны, соски втянуты, уплотнений и опухолей при пальпации не выявляется.

Эндокринная система. Изменение глаз (пучеглазие, западение) и волосяного покрова не выявлено. Щитовидная железа не увеличена. Увеличен её перешеек в виде лентовидного тяжа шириной 1 см, мягкой консистенции, безболезненный. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпеля) отрицательные.

Система крови. Наличие кровоизлияний на коже, изменения её цвета не определяется. Атрофия сосочков языка и некротической ангины не выявлено. Описание исследования лимфатических узлов и костной системы приведены в разделе Данные объективного обследования.

Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезеночной тупости на IX ребре, нижняя на IX ребре по средней подмышечной линии. Размеры селезёнки 7х5 см.

Нервная система и психическое состояние. Больная полностью ориентирована в месте и времени, спокойная, ожидание переносит хорошо. Сон прерывистый из-за болей в грудной клетке. Речь правильная выразительная. Мышление логичное. Походка правильная, в позе Ромберга устойчива. Парезов и параличей нет. Зрачки одинаковой величины, реагируют на свет. Нистагм отсутствует.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫ ДИАГНОЗ.

Анализ симптомов, полученных при расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации больной, даёт возможность выделить следующие синдромы:

1. Болевой, связанный с поражением плевры:

Колющие боли в нижней части грудной клетки справа, усиливающиеся при дыхании и кашле, уменьшающиеся при положении на больном боку. Кожная гиперестезия по подмышечной области справа.

2. Инфекционно-токсической:

Высокая температура с быстрым её подъемом, озноб, потливость, слабость, нарушения аппетита и сна, бледная и влажная кожа, умеренная тахикардия и гипотония. Подобный синдром может развиваться при гиперергической реакции организма на бактериальную или вирусную инфекцию.

3. Уплотнения лёгкого:

Отставание правой половины грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания и бронхофонии справа, тупой перкуторный звук и бронхиальное дыхание в проекции нижней доли правого легкого.

4. Нарушение функции внешнего дыхания:

Одышка при незначительной физической нагрузке. Тахипноэ в покое.

Таким образом, острое начало заболевания после переохлаждения, наличие болевого, инфекционно-токсического синдромов, синдрома уплотнения легочной ткани в нижней доле правого легкого, нарушение функции внешнего дыхания позволяют поставить предварительный диагноз - правосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония.

 

План дополнительных исследований.

1. Общий анализ крови.

2. Исследование крови на С-реактивный белок, общие белок и его фракции для оценки реактивности организма.

3. Анализ мокроты с посевом на микрофлору для определения чувствительности ее к антибиотикам - для уточнения диагноза и выбора медикаментов.

4. Анализ мокроты на ВК - с целью исключения туберкулеза.

5. Общий анализ мочи.

6. Реакция Вассермана, проба на СПИД.

7. Анализ кала на яйца глистов.

8. Рентгенограмма легких - для уточнения диагноза.

9. Спирография - для определения функции внешнего дыхания.