Система органов кровообращения.

1. Артериальное давление (на левой и правой плечевых артериях).
2. Артериальный пульс, см. алгоритм «Определение пульса».
• симметричность на обеих руках,
• ритмичность,
• частота,
• наполнение,
• напряжение.
3. Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание в области сердца, видимая пульсация, дрожание в области сердца.
4. Верхушечный толчок, см. алгоритм «Определение верхушечного толчка».

· локализация,

· площадь,

· высота (высокий, низкий).

1. Перкуссия сердца, см. алгоритм «Определение границ относительной тупости сердца».
2. Аускультация сердца, см. алгоритм «Аускультация сердца».

 

Система органов пищеварения

1. Осмотр полости рта:
• язык (влажность, наличие налета, язв, трещин);
• зубы (зубная формула, наличие кариозных изменений);
• миндалины (величина);          
2. Осмотр живота:

· конфигурация (обычная), выпячивание (равномерное, неравномерное); симметричность участие брюшной стенки в акте дыхания;

1. Поверхностная пальпация живота, см. алгоритм «Поверхностная пальпация живота».
2. Глубокая пальпация живота, см. алгоритм «Глубокая пальпация живота».
3. Пальпация печени, см. алгоритм «Пальпация печени».
4. Симптом Ортнера.
5. Определение размеров печени по Курлову, см. алгоритм «Определение размеров печени по Курлову».
6. Стул (регулярность, характер).

 

Система органов мочевыделения.

1. Симптом Пастернацкого, см. алгоритм «Определение симптома Пастернацкого.
2. Мочеиспускание (частота, болезненность).

 

Система органов кроветворения.

Пальпация селезенки, см. алгоритм «Пальпация селезенки».

Эндокринная система.

Осмотр и пальпация щитовидной железы, см. алгоритм «Пальпация щитовидной железы».

Нервная система и органы чувств.

1. Логичность мышления;
2. Обоняние и вкус;
3. Орган зрения (величина и форма зрачков, реакция на свет, аккомодация и конвергенция);
4. Слух;
5. Речь и её расстройства;
6. Координация движений.

 

Предварительный диагноз.

По данным субъективного и объективного обследований ставится предварительный диагноз.

                

Дополнительные методы исследования.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследований переписываются с указанием дат, по данным даются заключения (интерпретация).

Консультации специалистов (при необходимости) проводятся для исключения, либо подтверждения тех или иных диагностических предположений.

 

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз – это исключение всех предположительных диагнозов, имеющих сходство с данным заболеваниям по отдельным симптомам. Выбираются заболевания со сходными симптомами и синдромами, проводится анализ сходств и различий. Проводя анализ полученной информации, определяем, какому из дифференцируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.

Предполагаемая у пациента патология сравнивается с не менее двумя заболеваниями.

Сравнение признаков болезни (жалоб, данных анамнезов заболевания и жизни, данных объективного обследования, данных дополнительных методов обследования) оформляется в виде таблицы. См. приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».

 

Клинический диагноз и его обоснование.

В клиническом диагнозе указывается основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующая патология.

В обосновании диагноза указываются данные, на основании которых ставится диагноз: жалобы, данные анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данные осмотра, данные лабораторных и инструментальных методов исследований.

 

Лечение.

1. Режим (общий, полупостельный, постельный, строгий постельный);
2. Диета (ее краткая характеристика);
3. Медикаментозное лечение: указываются препараты в рецептурной форме, фармакологическая группа, механизм действия;
4. Немедикаментозное лечение.

 

Дневник наблюдений.

Дневник наблюдения ведется в течение 3 – 5 дней. Дневник курации содержит следующие положения: дата; жалобы больного; данные объективного обследования (необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается, отмечается частота дыхания, пульса, величина артериального давления); подпись куратора.

 

Эпикриз.

Обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В эпикризе кратко отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются рекомендации. Схема написания эпикриза представлена в приложении № 4.

Приложение № 1