История жизни больного (anamnesis vitae).

1. Развитие и чем болел в детском возрасте.

2. Трудовой анамнез: с какого возраста начал работать, где и в каких условиях. В хронологической последовательности описывается трудовая деятельность с указанием профессий и условий работы: на открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, сквозняков, характер освещения, запыленность, контакт с вредными вещами, наличие ночных смен.

3. Бытовые условия: теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.

4. Условия питания: регулярность, предпочтения в еде.

5. Пребывание на воздухе. Занятие спортом, физкультурой.

6. Состав семьи, с кем проживает.

7. Семейно-половой анамнез:

· Для женщин начало менструации и их характер. Нарушение менструального цикла, климакс, его течение.

· Семейное положение.

· Количество беременностей у пациентки, были ли выкидыши, аборты, количество родов, их течение, количество детей.

8. Перенесенные травмы, заболевания, операции: описание в хронологической последовательности, начиная с раннего детства до поступления в клинику (с указанием возраста больного). Описывается длительность, тяжесть каждого заболевания, его осложнение и лечение. Отдельно описываются венерические заболевания и туберкулез, вирусный гепатит, переливания крови.

9. Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарственных средств, продуктов питания, бытовых и химических аллергенов. В чем проявляется реакция?

10. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья (наличие заболеваний) или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родственников.

11. Вредные привычки:

· Курение (с какого возраста, что курит, количество сигарет в день).

· Употребление спиртных напитков (как часто, в каком количестве).

· Применение наркотиков.

 

Настоящее состояние больного (status praesens).

Общий осмотр.

1. Общее состояние: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. Сознание: ясное, помраченное: ступор, сопор, кома.
3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
4. Телосложение: правильное, неправильное.
5. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
6. Вес, рост, ИМТ, температура тела.
7. Кожные покровы:
• цвет: обычный, смуглый, бледный, багровый, цианоз, желтушный, темно-коричневый, депигментация;
• наличие патологических элементов, рубцов;
• влажность кожных покровов: обычная, повышенная, сухость кожи, шелушение;
• эластичность кожи: сохранена, повышена, понижена;
• состояние придатков кожи: волос (выпадение, ломкость и т.д.) и ногтей (исчерченность, ломкость, в виде часовых стекол и т.д.);
8. Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз):

· цвет: бледно-розовый (обычный), бледный, цианотичный, желтушный, красный;

· высыпания на слизистых: локализация, характер высыпания;

· влажность.

1. Подкожная клетчатка:

· развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки на уровне пупка в см.);

· распределение подкожно-жирового слоя: равномерное, неравномерное, места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, верхняя часть туловища), толщина складки подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка;

· отёки: их локализация, консистенция (плотные, рыхлые); см. алгоритм «Определение отеков».

1. Лимфатические узлы: см. алгоритм «Пальпация периферических лимфатических узлов.
2. Мышечная система: степень развития, сила мышц (сопротивление, попросить сжать руку), болезненность, атрофия.
3. Костно-суставная система: конфигурация, ограниченность и болезненность при активных и пассивных движениях, отечность, гиперемия и гипертермия близлежащих тканей.

 

Система органов дыхания.

1. Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное, затруднено, полная невозможность, выделения из носа и их характер.
2. Осмотр грудной клетки:
• форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная, и т.д.);
• симметричность грудной клетки (выпячивание, западание и т.д.);
• движение грудной клетки при дыхании: равномерное, отставание той или иной половины гр. клетки;
• тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный);
• число дыхательных движений в минуту;
• глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (дыхание Чейна – Стокса, Биота и т.д.);
• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
3. Пальпация грудной клетки: болезненность, эластичность, голосовое дрожание; см. алгоритм «Пальпация грудной клетки».
4. Перкуссия грудной клетки:

· сравнительная перкуссия легких, см. алгоритм «Сравнительная перкуссия легких»;

· топографическая перкуссия легких, см. алгоритм «Топографическая перкуссия легких»;

1. Аускультация легких:

· см. алгоритм «Аускультация легких».