Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Схема клинического обследования больного.Стр 1 из 4Следующая ⇒
Схема клинического обследования больного. Паспортная часть 1. Ф.И.О. 2. Возраст / дата рождения 3. Национальность 4. Образование 5. Место работы 6. Занимаемая должность 7. Домашний адрес 8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренный больных – часы, минуты) 2. Жалобы больного на момент курации. Вначале выясняют главные (основные) жалобы, детально устанавливают их характер. Затем выясняют второстепенные жалобы, их детализируют. См. приложение №2 «Детализация жалоб».
3. Анамнез болезни (anamnesis morbi). История настоящего заболевания Воспоминания о болезни; возникновение и течение; развитие симптомов заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени. 1. Когда и где, при каких обстоятельствах заболел впервые. 2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующее началу болезни условие (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма интоксикация). 3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки. 4. Подробно в хронологической последовательности описание начальных симптомов заболевания, их динамика. Дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного, отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность. 5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения, эффект от проводимого лечения. 6. Трудоспособность за период настоящего заболевания. 7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение болезни, уточнение диагноза). Жалобы при поступлении в стационар. Течение заболевания после госпитализации и самочувствие больного до дня курации. История жизни больного (anamnesis vitae). 1. Развитие и чем болел в детском возрасте. 2. Трудовой анамнез: с какого возраста начал работать, где и в каких условиях. В хронологической последовательности описывается трудовая деятельность с указанием профессий и условий работы: на открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, сквозняков, характер освещения, запыленность, контакт с вредными вещами, наличие ночных смен. 3. Бытовые условия: теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости. 4. Условия питания: регулярность, предпочтения в еде.
5. Пребывание на воздухе. Занятие спортом, физкультурой. 6. Состав семьи, с кем проживает. 7. Семейно-половой анамнез: · Для женщин начало менструации и их характер. Нарушение менструального цикла, климакс, его течение. · Семейное положение. · Количество беременностей у пациентки, были ли выкидыши, аборты, количество родов, их течение, количество детей. 8. Перенесенные травмы, заболевания, операции: описание в хронологической последовательности, начиная с раннего детства до поступления в клинику (с указанием возраста больного). Описывается длительность, тяжесть каждого заболевания, его осложнение и лечение. Отдельно описываются венерические заболевания и туберкулез, вирусный гепатит, переливания крови. 9. Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарственных средств, продуктов питания, бытовых и химических аллергенов. В чем проявляется реакция? 10. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья (наличие заболеваний) или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родственников. 11. Вредные привычки: · Курение (с какого возраста, что курит, количество сигарет в день). · Употребление спиртных напитков (как часто, в каком количестве). · Применение наркотиков.
Настоящее состояние больного (status praesens). Общий осмотр.
· цвет: бледно-розовый (обычный), бледный, цианотичный, желтушный, красный;
· высыпания на слизистых: локализация, характер высыпания; · влажность.
· развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки на уровне пупка в см.); · распределение подкожно-жирового слоя: равномерное, неравномерное, места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, верхняя часть туловища), толщина складки подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка; · отёки: их локализация, консистенция (плотные, рыхлые); см. алгоритм «Определение отеков».
Система органов дыхания.
· сравнительная перкуссия легких, см. алгоритм «Сравнительная перкуссия легких»; · топографическая перкуссия легких, см. алгоритм «Топографическая перкуссия легких»;
· см. алгоритм «Аускультация легких». Система органов пищеварения
· конфигурация (обычная), выпячивание (равномерное, неравномерное); симметричность участие брюшной стенки в акте дыхания;
Эндокринная система. Осмотр и пальпация щитовидной железы, см. алгоритм «Пальпация щитовидной железы». Предварительный диагноз. По данным субъективного и объективного обследований ставится предварительный диагноз.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз – это исключение всех предположительных диагнозов, имеющих сходство с данным заболеваниям по отдельным симптомам. Выбираются заболевания со сходными симптомами и синдромами, проводится анализ сходств и различий. Проводя анализ полученной информации, определяем, какому из дифференцируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.
Предполагаемая у пациента патология сравнивается с не менее двумя заболеваниями. Сравнение признаков болезни (жалоб, данных анамнезов заболевания и жизни, данных объективного обследования, данных дополнительных методов обследования) оформляется в виде таблицы. См. приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».
Лечение.
Дневник наблюдений. Дневник наблюдения ведется в течение 3 – 5 дней. Дневник курации содержит следующие положения: дата; жалобы больного; данные объективного обследования (необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается, отмечается частота дыхания, пульса, величина артериального давления); подпись куратора.
Эпикриз. Обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В эпикризе кратко отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются рекомендации. Схема написания эпикриза представлена в приложении № 4. Приложение № 1 ОГБ ПОУ «ИМК»
История болезни (ФИО пациента) Клинический диагноз:
Куратор: Преподаватель:
Приложение № 2 «Детализация жалоб». Кашель:
Мокрота:
Кровохарканье:
Боль в грудной клетке:
Одышка:
Приступы удушья:
Боль в области сердца:
Ощущение перебоев в сердце, сердцебиение:
Отеки:
Нарушения аппетита:
Насыщаемость:
Жажда:
Вкус во рту:
Глотание и прохождение пищи по пищеводу:
Отрыжка:
Изжога:
Тошнота:
Рвота:
Боли в животе:
Характер стула:
Боли в поясничной области:
Боли в мышцах, костях, суставах:
Изменение веса:
Сон:
Головная боль:
Характер повышения температуры:
Потливость
Общее состояние больного:
Приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».
Вывод: в результате сравнения признаков заболеваний больше данных за предполагаемый у пациента диагноз.
Приложение № 4 «Эпикриз». ЭПИКРИЗ
Больной (Ф.И.О.)_____________________________лет, находился в____________________ В клинике с___________по_________________20 г. Клинический диагноз____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Поступил с жалобами____________________________________________________________ Анамнестические данные________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ При физическом исследовании больного____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Данные лабораторных и инструментальных исследований___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов______ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Больному проводилось следующее лечение__________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика_______________________________________________________________________ Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета) прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация)________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________Подпись куратора________________________
Схема клинического обследования больного. Паспортная часть 1. Ф.И.О. 2. Возраст / дата рождения 3. Национальность 4. Образование 5. Место работы 6. Занимаемая должность 7. Домашний адрес 8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренный больных – часы, минуты) 2. Жалобы больного на момент курации. Вначале выясняют главные (основные) жалобы, детально устанавливают их характер. Затем выясняют второстепенные жалобы, их детализируют. См. приложение №2 «Детализация жалоб».
3. Анамнез болезни (anamnesis morbi). История настоящего заболевания Воспоминания о болезни; возникновение и течение; развитие симптомов заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени. 1. Когда и где, при каких обстоятельствах заболел впервые. 2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующее началу болезни условие (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма интоксикация). 3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки. 4. Подробно в хронологической последовательности описание начальных симптомов заболевания, их динамика. Дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного, отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность. 5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения, эффект от проводимого лечения. 6. Трудоспособность за период настоящего заболевания. 7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение болезни, уточнение диагноза). Жалобы при поступлении в стационар. Течение заболевания после госпитализации и самочувствие больного до дня курации.
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-04-04; просмотров: 48; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.147.89.85 (0.065 с.) |