Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки

Прободением (перфорацией) язвы желудка или 12-перстной кишки называется образование сквозного дефекта желудочной стенки, сообщающего просветоргана с брюшной полостью. Прободения язвы наблюдаются у 5-10% больных язвенной болезнью.

Перфорируются чаще всего язвы передней стенки 12-перстной кишки, но так как при прободении трудно найти пилорическую вену и о пределить границу между желудком и 12-перстной кишкой, говорят о перфорации пилородуоденальных язв.

 Чаще прободение возникает на фоне обострения язвенной болезни.

Прободение также может быть связано с переполнением желудка и физическим напряжением, что и может наблюдаться, хотя и редко, у спортсменов.

Однако в ряде случаев перфорация наступает среди полного здоровья у пациентов, никогда ранее не жаловавшихся на боли в животе (перфорация так называемых «немых язв»).

После перфорации язвы содержимое желудка и 12-перстной кишки может вытекать в свободную брюшную полость, сальниковую сумку и забрюшинное пространство.

В свободную брюшную полость вытекание содержимого желудка происходит при перфорации язв, расположенных по малой кривизне кпереди от места отхождения малого сальника, а также при перфорации передней стенки большой кривизны по всей длине желудка.

 Также в свободную брюшную полость содержимое 12-перстной кишки попадает при перфорации язв, расположенных на ее передней и верхней стенке.

 В сальниковую сумку содержимое желудка и 12-перстной кишки проникает при перфорации язв, расположенных на задней стенке желудка, по малой кривизне, позади места прикрепления малого сальника и по задней стенке пилородуоденального отдела 12-перстной кишки.

 Затеки содержимого желудка и 12-перстной кишки в забрюшинное пространство происходят при очень редких перфорациях язв, расположенных в местах, не покрытых брюшиной, т. е. в зоне перехода пищевода в желудок и на задней стенке 12-перстной кишки.

Симптомы прободной язвы в момент перфорации и раннем периоде после нее обусловлены вытеканием кислого желудочного содержимого в брюшную полость, которое растекается под печенью, диафрагмой, по правому латеральному каналу и стекает в малый таз. В позднем периоде преобладают симптомы разлитого перитонита, а при прикрытой перфорации — симптомы ограниченного перитонита.
1. Для момента прободения характерно внезапное появление острейших болей («удар кинжалом») в подложечной области.

Боль иррадиирует в правое или левое плечо, лопатку, что обусловлено раздражением окончаний диафрагмального нерва.

Больной резко бледнеет, покрывается холодным потом, дыхание поверхностное, пульс в первый момент замедленный, вскоре учащается, артериальное кровяное давление может снижаться. Черты лица заострены, выражение лица страдальческое.

2. Живот несколько втянут, в дыхании не участвует. При пальпации определяется доскообразное напряжение мышц брюшной стенки.

Резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вначале наиболее выраженные в эпигастрии, затем выявляются по всему животу.
3. При перкуссии отмечается отсутствие или уменьшение размеров печеночной тупости.

 При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживается свободный газ в ней виде узких серповидных просветлений под куполом диафрагмы (чаще правым).

3. При осмотре больного через 4-6 ч или позже, с момента перфорации, преобладают явления разлитого перитонита.

Локализация болей менее отчетливая. Иногда больной жалуется на боли в правой подвздошной области, что объясняется преимущественным распространением желудочного содержимого по правому латеральному каналу.

 Пульс значительно учащен, «обгоняет температуру», которая повышена до субфебрильных цифр.

Живот становится вздутым.

 Напряжение мышц брюшной стенки остается, но уже не носит характер доскообразного. Еще более резко выражена пальпаторная болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

 При перкуссии живота, кроме исчезновения печеночной тупости, появляется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

 При аускультации живота перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном или вагинальном исследовании определяют резкую болезненность и нередко выбухание в области дугласова пространства.

Различают 3 стадии в течении прободной язвы.
Стадия шока (первые 6 часов) характеризуется резкой болью в эпигаст-ральной области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна рвота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. При пальпации — выраженное напряжение мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости.
Стадия мнимого благополучия (после 6 часов) характеризуется уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника.                           Перкуторно — газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, | перистальтика вялая.                                                                                   Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Стадия перитонита (развивается через 10-12 часов от начала заболевания). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия.                                             Симптомы раздражения брюшины резко положительные.          Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.

Неотложная помощь

 экстренная госпитализация в хирургическое отделение;

 введение обезболивающих недопустимо!

Клиническая картина может быть несколько иной при прикрытых прободениях. В этих случаях симптоматика начального периода такая же, но в дальнейшем, если перфорационное отверстие прикрывается большим сальником, краем печени, желчным пузырем или закупоривается пищей, клиника становится менее выраженной, симптомы раздражения брюшины ограничиваются верхним этажом брюшной полости.                                                              После периода относительного благополучия могут возникнуть явления поддиафрагмального абсцесса.