Топическая диагностика очаговых поражений нервной системы. Дополнительные методы неврологического исследования.

Лекция 5

Топическая диагностика очаговых поражений нервной системы. Дополнительные методы неврологического исследования.

 

1. Симптомокомлексы поражений плечевого сплетения и нервов верхней конечности, поясничного сплетения и бедренного нерва, крестцового сплетения и седалищного нерва. Неврологические расстройства при поражении больших полушарий головного мозга: теменной, лобной, височной, затылочной долей. Оболочки мозга, симптомы их поражения.

2. Изменения спинномозговой жидкости, люмбальная пункция, менингеальный синдром. Симптомокомплекс повышения внутричерепного давления. 

3. Электродиагностика реакций скелетных мышц и периферических нервов, электрический явлений в головном мозге (ЭЭГ), гемодинамики в полости черепа (РЭГ, ЭхоЭГ, ЭхоЭС, М-эхо).

4. Рентгенологические методы исследования: краниография, спондилография, миелография, пневмоэнцефалография, ангиография. Радиоизотопное исследование. Медико-генетические методики исследования.

 

Поражение плечевого сплетения и нервов верхней конечности.

В состав плечевого сплетения входят: подмышечный нерв (nervus axillaris), мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus), лучевой нерв (nervus radialis), локтевой нерв (nervus ulnaris), срединный нерв (nervus medialis). В образовании плечевого сплетения (plexus brachialis) принимают участие передние ветви четырех нижних шейных нервов и двух верхних грудных нервов. В плечевом сплетении определяют две части: надключичная и подключичная. Нервы, образующие плечевое сплетение, иннервируют мышцы плечевого пояса и верхней конечности. Передние ветви грудных нервов в формировании плечевого сплетения не участвуют. Они образуют межреберные нервы, осуществляющие иннервацию межреберных мышц, мышц, поднимающих ребра, а также мышц живота.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В результате воздействия различных этиологических факторов возможно поражение всего плечевого сплетения, либо его надключичной или подключичной части. Первое место среди этиологических факторов, способствующих развитию плечевого плексита, отводится инфекциям, таким, как грипп, сифилис, тиф, бруцеллез. Плечевой плексит способны вызывать другие заболевания, в частности подагра, сахарный диабет, алкоголизм, и т. д. Травмы, такие, как вывих плеча, ранение также относятся к этиологическим факторам поражения плечевого сплетения. Поражение надключичной части плечевого сплетения (паралич Дюшена-Эрба).

При данной патологии поражается подкрыльцовый нерв, кожно-мышечный нерв, лучевой нерв. В данном случае происходит нарушение функции всех вышеперечисленных нервов, а также мышц, получающих от них иннервацию. Этими мышцами являются дельтовидная мышца, бицепс, плечевая мышца, плечелучевая мышца, супинатор. В случае поражение надключичной части плечевого сплетения нарушается отведение пораженной руки, поднятие к горизонтальной линии и приведение к лицу. Наблюдается выпадение сгибательно-локтевого сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, при пальпации отмечается резкая болезненность в области надключичной ямки, на коже плечевого пояса нарушаются все виды чувствительности. Мышцы предплечья и кисти сохраняют свою функциональную способность.

При поражении подключичной части шейного сплетения развивается паралич Дежерин-Клюмпке. Причиной наступление паралича является нарушение функции локтевого, лучевого и срединного нервов. Это приводит к расстройству движений в предплечье, в кисти и пальцах. Отмечается исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов на верхней конечности. При пальпации отмечается резкая болезненность в области подключичной ямки, иррадиирующая по всей руке. Кроме этого наблюдается нарушение всех видов чувствительности на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти корешкового типа.

СИМПТОМЫ

Поражение всего плечевого сплетения характеризуется следующими клиническими проявлениями:

• паралич мышц всей верхней конечности периферического характера
• снижаются или выпадают периостальные и сухожильные рефлексы
• появляется упорная боль, которая распространяется по всей руке
• в зоне иннервации нервов плечевого сплетения нарушаются все виды чувствительности

С нервов, что отходят от плечевого сплетенния, более часто поражается подмышечный, срединный, локтевой и лучевой.

Поражение подмышечного нерва вызывает парез либо паралич дельтовидной мышцы з невозможностъю отведения руки до уровня плечевого сустава, выпадение чувствительности по внешней поверхности плеча.

Поражение лучевого нерва дает паралич разгибателей предплечья, кисти, пальцев, а также длинной мышцы, которая отводит большой палец и супинаторов, что внешне напоминает «свисающую кисть» с приведенным большим пальцем. Частично нарушается сгибание предплечья, угасает сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы, снижается карпорадиальный рефлекс. Выпадает чувствительность на тыльной поверхности плеча, предплечья, частично кисти пальцев (тыльная поверхность I, II и половины III пальцев). При поражении нерва в нижней трети плеча сохраняются разгибание предплечья и чувствительность на плече и предплечьи. Поражение нерва на предплечьи вызывает паралич только разгибателей кисти и пальцев и выпадение чувствительности на их тыльной стороне.

 Поражение локтевого нерва вызывает слабость ладонного сгибателя кисти; сгибателей V, IV и частично III пальцев; приведения и отведения этих же пальцев; противопоставление мизинца и приведение большого пальца. В связи с этим нарушается локтевое сгибание кисти; при сжатии руки в кулак V, IV отчасти III пальцы сгибаются недостаточно, невозможная оппозиция мизинца. Развивается частичная атрофия мышц предплечья и гипотенара. Из-за атрофии и слабости межкостных и червеобразных мышц пальцы разведены, формируется разгибательная контрактура в основных фалангах и сгибательная в концевых фалангах, особенно IV и V пальцев, большой палец отведен - кисть имеет вид «когтистой лапы». При поражении нерва в нижних отделах сохраняется сгибание кисти и концевых фаланг V и IV пальцев, но усиливается «когтистая» ее форма. Соответственно с зоной иннервации возникает выпаденние чувствительности: на тыльной поверхности - по ульнарному краю кисти и на V, IV а также половине III пальцев; на ладонной поверхности - также по ульнарному краю кисти, на V и половине IV пальцев. Иногда возникает боль, которая иррадиирует в мизинец и вазомоторно-трофические изменения.

 Поражение срединного нерва: страдает частично в результате ослабления сгибания кисти в сочетании с поражением лучевого нерва, сгибание I, II и III пальцев, разгибание средних фаланг II и III пальцев, противопоставление большого пальца и сгибание его концевой фаланги, пронацию кисти. В связи с этим частично нарушается сгибание кисти (сохраняется только за счет ульнарного сгибания) и ее пронация; при сжатии руки в кулак не сгибаются I, II и частично III пальцы («рука акушера»), невозможна оппозиция большого пальца. Возникающие в результате атрофии тенара уплощение ладони, разгибание всех пальцев, приведение большого пальця к указательному обусловливает «обезьянью» форму кисти. При поражении нерва на уровне средний трети предплечия сохраняется пронация, сгибание кисти и средних фаланг пальцев, выпадение чувствительности на тыльно-лучевой поверхности кисти, I, II, III и половины IV пальца; также лучевой части ладони I, II и III пальцев. Для поражения срединного нерва особенно характерные вегетативно-трофические нарушения; при травмах часто возникает каузалгия.

Менингеальный синдром.

Менингеальный синдром или синдром раздражения мозговых оболочек возникает при кровоизлиянии в субарахноидальное пространство, при менингитах разной этиологии, при отеке головного мозга.

Слагаемые синдрома:

 - головная боль;

 - тошнота, рвота;

 - болезненность при перкуссии черепа;

- общая гиперестезия к световым, звуковым, тактильным раздражениям;

- менингеальные симптомы.

Признаками раздражения мозговых оболочек является тоническое напряжение некоторых групп скелетных мышц:

v мышц разгибающих голову;

v мышц сгибателей тазобедренных и коленных суставов.

При выраженном менингеальном синдроме возникает своеобразная поза: больной лежит на боку, голова запрокинута, бедра прижаты к животу, голени к бедрам (согнуты в тазобедренных и коленных суставах, напряжены мышцы разгибающие позвоночник) - опистотонус.

Исследуют следующие менингеальные симптомы:

1. Симптом ригидности затылочных мышц - при попытке пассивно согнуть голову возникает сопротивление из-за напряжения задней группы шейных мышц, подбородок на несколько пальцев не достает до грудины.

2. Симптом Кернига проверяется следующим образом – у лежащего на спине больного, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, при попытке разогнуть ногу в коленном суставе возникает сопротивление мышц, сгибателей голени.

3. Нижний синдром Брудзинского возникает при исследовании симптома Кернига (возникает сгибание противоположной ноги).

4. Верхний синдром Брудзинского – возникает при исследовании ригидности затылочных мышц, характеризуется сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах.

5. Средний синдром Брудзинского – возникает при давлении на область лонного сочленения, характеризуется сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах.

6. Симптом Бехтерева – характеризуется усилением головной боли, возникновением болевой гримасы при постукивании по скуловой дуге.

7. Симптом подвешивания по Лессажу наблюдается у детей при поднятии за подмышки (происходит рефлекторное сгибание ног и приведение их к животу).

 Если симптомы раздражения мозговых оболочек выявляются без изменений в спинномозговой жидкости – говорят о менингизме (возможен при различных заболеваниях, часто наблюдается у детей).

Лекция 5

Топическая диагностика очаговых поражений нервной системы. Дополнительные методы неврологического исследования.

 

1. Симптомокомлексы поражений плечевого сплетения и нервов верхней конечности, поясничного сплетения и бедренного нерва, крестцового сплетения и седалищного нерва. Неврологические расстройства при поражении больших полушарий головного мозга: теменной, лобной, височной, затылочной долей. Оболочки мозга, симптомы их поражения.

2. Изменения спинномозговой жидкости, люмбальная пункция, менингеальный синдром. Симптомокомплекс повышения внутричерепного давления. 

3. Электродиагностика реакций скелетных мышц и периферических нервов, электрический явлений в головном мозге (ЭЭГ), гемодинамики в полости черепа (РЭГ, ЭхоЭГ, ЭхоЭС, М-эхо).

4. Рентгенологические методы исследования: краниография, спондилография, миелография, пневмоэнцефалография, ангиография. Радиоизотопное исследование. Медико-генетические методики исследования.