Раздел 1. Понятие и определение инсульта. Исторические сведения.

СОДЕРЖАНИЕ

Раздел 1. Понятие и определение инсульта. Исторические сведения.

Тема 1.1. Инсульт. Исторические сведения об инсультах. Эпидемиология. Виды инсульта.

Тема 1.2. Ишемический инсульт. Этиопатогенез.

Тема 1.3. Атеротромботический инсульт. Этиопатогенез.

Тема 1.4. Кардиоэмболический инсульт. Этиопатогенез.

Тема 1.5. Гемодинамический инсульт. Этиопатогенез.

Тема 1.6. Лакунарный инсульт. Этиопатогенез.

Тема 1.7. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии. Этиопатогенез.

Тема 1.8. Геморрагический инсульт. Этиопатогенез.

Тема 1.9. Внутримозговое кровоизлияние. Этиопатогенез.

Тема 1.10. Субарахноидальное кровоизлияние. Этиопатогенез.

Тема 1.11. Симптомы и клиническая картина при инсультах.

Тема 1.12. Факторы риска при инсультах.

Тема 1.13. Диагностика при инсультах. Дифференциальная диагностика.

Тема 1.14. Первая помощь при инсультах.

Тема 1.15. Лечение при инсультах.

Раздел 2. Черепно-мозговая травма.Периоды реабилитации при черепно-мозговой травме.

Тема 2.1. Понятие черепно-мозговой травмы. Причины. Классификация.

Тема 2.2. Клиническая картина (симптомы) черепно-мозговой травмы.

Тема 2.3. Первая помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой и показания для госпитализации. Осложнения.

Тема 2.4. Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы.

Тема 2.5. Периоды реабилитации при черепно-мозговой травме.

Тема 2.6. Последствия и прогноз черепно-мозговой травмы.

Раздел 3. Логопедический массаж.

Тема 3.1. Понятие логопедического массажа. Подготовка к массажу. Положения тела при массаже.

Тема 3.2. Основные принципы процедуры логопедического массажа.

Тема 3.3. Предварительная диагностика при назначении логопедического массажа. Осмотр пациента и пальпация.

Тема 3.4. Зондовый массаж Новиковой Е.В. Массажные логопедические зонды (автор Новикова Е. В.)

Тема 3.5. Логопедический массаж Дьяковой Е.А.

Тема 3.6. Место массажа в комплексной системе коррекционно-педагогического воздействия. Физиологическое действие логопедического массажа. Основные цели логопедического массажа.

Тема 3.7. Виды логопедического массажа.

Тема 3.8. Задачи, показания, противопоказания и условия проведения логопедического массажа.

Тема 3.9. Логопедический массаж рук.

1.1. Цели и задачи дисциплины:

Целью программы является изучение применения логопедического массажа при инсультах и черепно-мозговых травмах, устранение патологической симптоматики в мышечной системе периферического отдела речевого аппарата, изучение особенностей реабилитации при черепно-мозговых травмах.

Объектом изучения: особенности речи больных с поражением различных отделов головного мозга при инсультах и черепно-мозговых травмах.

Задачи дисциплины:

1. Изучить понятия «логопедический массаж, «инсульт», «черепно-мозговая травма»;

2. Описать виды инсультов и их этиопатогенез, описать клиническую картину (симптомы) черепно-мозговой травмы;

3. Определить симптомы, клиническую картину и факторы риска при инсультах;

4. Научиться проводить диагностику и оказывать первую помощь при инсультах и черепно-мозговых травмах;

5. Изучить основные принципы процедуры, виды и особенности логопедического массажа, задачи, показания, противопоказания и условия проведения логопедического массажа.

1.2. Знать, уметь, владеть:

В результате освоения дисциплины обучающийся должен знать:

- понятие и определение инсульта и черепно-мозговой травмы;

- клиническую картину (симптомы) инсультов и черепно-мозговых травм;

-виды инсультов и черепно-мозговых травм, их этиопатогенез.

-симптомы, клиническую картину и факторы риска при инсультах;

- основные принципы лечения при инсультах и черепно-мозговых травмах;

- особенности подготовки к логопедическому массажу, положения тела при массаже;

- основные принципы процедуры логопедического массажа;

-место массажа в комплексной системе коррекционно-педагогического воздействия, физиологическое действие логопедического массажа, основные цели логопедического массажа;

-задачи, показания, противопоказания и условия проведения логопедического массажа.

В результате освоения дисциплины обучающийся должен уметь проводить первичную диагностику при инсультах и черепно-мозговых травмах и оказывать первую помощь.

 

Исторические сведения

Первым упоминанием об инсульте служат описания, сделанные Гиппократом в 460-х годах до н. э., в которых говорится о потере сознания в результате заболевания головного мозга.

В дальнейшем Гален описал симптомы, которые начинаются с внезапной потери сознания, и обозначил их термином ἀποπληξία, «удар». С тех пор термин «апоплексия» достаточно прочно и надолго входит в медицину, обозначая при этом как острое нарушение мозгового кровообращения, так и быстро развивающееся кровоизлияние в другие органы (апоплексия яичника, апоплексия надпочечников и др.).

Уильям Гарвей в 1628 году изучил, как движется кровь в организме, и определил функцию сердца как насосную, описав процесс циркуляции крови. Эти знания заложили основу изучения причин возникновения инсульта и роли сосудов в этом процессе.

Значительный вклад в понимание патогенеза инсульта сделал Рудольф Вирхов. Он предложил термины «тромбоз» и «эмболия». Данные термины до сих пор являются ключевыми в диагностике, лечении и профилактике инсульта. Позднее он также установил, что тромбоз артерий вызывается не воспалением, а жировым перерождением сосудистой стенки, и связал его с атеросклерозом.

Эпидемиология

Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. Ишемические инсульты составляют 70—85 % случаев, кровоизлияния в мозг — 20—25 % случаев, нетравматические субарахноидальные кровоизлияния — 5 % случаев.

Инсульт в настоящее время становится основной социально-медицинской проблемой неврологии.

Ежегодно в мире регистрируется около 12 миллионов инсультов, а в России более 450 тыс., то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян развивается это заболевание. В крупных мегаполисах России количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки.

Инсульт в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения. Инвалидами становятся 70—80 % выживших после инсульта, причём примерно 20—30 % из них нуждаются в постоянном постороннем уходе.

В Российской Федерации тяжёлой инвалидности у перенёсших инсульт способствуют малое количество экстренно госпитализированных больных (не превышают 15—30 %), отсутствие палат интенсивной терапии в неврологических отделениях многих стационаров. Недостаточно учитывается необходимость активной реабилитации больных (в реабилитационные отделения и центры переводятся лишь 15—20 % перенёсших инсульт).

Летальность у больных с инсультами во многом зависит от условий лечения в остром периоде. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 35 %. В стационарах летальность составляет 24 %, а у лечившихся дома — 43 % (Виленский Б. С., 1995). В течение года умирает около 50 % больных. Смертность у мужчин выше, чем у женщин. Инсульты являются второй из наиболее частых причин смертности населения в мире на 2011 год (более частой является ишемическая болезнь сердца). От инсульта за год умирает около 6,2 миллиона человек (около 11 % от всех смертей). Около 17 миллионов человек перенесли инсульт в 2010 году. Около 33 миллионов человек ранее перенесли инсульт и оставались в живых в 2010 году. За период с 1990 по 2010 количество инсультов в развитых странах уменьшилось примерно на 10 %, а в развивающихся странах — увеличилось на 10 %. Повышенный риск смерти от инсульта наблюдается у жителей южной Азии, на них приходится около 40 % смертей от инсульта.

В США инсульт является основной причиной инвалидности и в начале 2010-х занимает четвёртое место среди основных причин смерти.

Заболеваемость инсультом значительно увеличивается с возрастом, начиная с 30 лет. Преклонный возраст является наиболее значительным фактором риска инсульта. 95 % инсультов происходит в возрасте 45 лет и более, 2/3 в возрасте более 65 лет.

В современном обществе остро стоит проблема инсульта. Количество инсультов прогрессивно возрастает с увеличением возраста. Однако в последнее время с каждым годом растёт количество инсультов у молодого населения.

Инсульт нередко приводит к нарушениям речи. После острого поражения головного мозга больной может начать испытывать затруднения в выражении своих мыслей, а иногда и с трудом понимать речь других людей, хотя слух е него остается сохранным. В таких случаях чаще всего у больного устанавливают диагноз афазия. В других случаях речь больного становится невнятной, смазанной, однако больной правильно выражает свои мысли и строит предложения, полностью понимая обращенные к нему фразы. В таких случаях у больного нередко диагностируют дизартрию.

Восстановление речевых функций после острых поражений головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма) наиболее быстрыми темпами происходит в течение первого года. Помощь по восстановлению речи у больных с афазиями, развившимися после острого поражения головного мозга, оказывает логопед. Существует несколько типов афазий, и для каждой из них – свои программы логопедической помощи.

Вероятность восстановления речи выше у тех больных, которые после выписки из стационара продолжают заниматься с логопедом или членами своей семьи, консультирующимися у профессионала. Родственники пациента могут существенно помочь ему в восстановлении речи.

Виды инсульта. Существует три основных вида инсульта: ишемический инсульт, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние. Внутримозговое и (не во всех классификациях) нетравматические подоболочечные кровоизлияния относятся к геморрагическому инсульту. По данным международных многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1—5:1 (80—85 % и 15—20 %)

Тема 1.2. Ишемический инсульт. Этиопатогенез.

Ишемический инсульт, или инфаркт мозга. Чаще всего возникает у больных старше 60 лет, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, нарушение сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральных артерий. Характерно развитие заболевания в ночное время без потери сознания.

Этиопатогенез ишемического инсульта. Ишемический инсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий, питающих головной мозг. Не получая необходимых им кислорода и питательных веществ, клетки мозга погибают. Ишемический инсульт подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

Тема 1.3. Атеротромботический инсульт. Этиопатогенез.

Атеротромботический инсульт, как правило, возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Атеросклеротическая бляшка суживает просвет сосуда и способствует тромбообразованию. Возможна артерио-артериальная эмболия. Этот тип инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Нередко атеротромботический инсульт предваряется транзиторными ишемическими атаками. Размеры очага ишемического повреждения варьируют.

Тема 1.4. Кардиоэмболический инсульт. Этиопатогенез.

Кардиоэмболический инсульт возникает при полной или частичной закупорке эмболом артерии мозга. Наиболее часто причинами инсульта являются кардиогенные эмболии при клапанных пороках сердца, возвратном ревматическом и бактериальном эндокардите, при других поражениях сердца, которые сопровождаются образованием в его полостях пристеночных тромбов. Часто эмболический инсульт развивается вследствие пароксизма мерцательной аритмии. Начало кардиоэмболического инсульта, как правило, внезапное, в состоянии бодрствования пациента. В дебюте заболевания наиболее выражен неврологический дефицит. Чаще инсульт локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага ишемического повреждения средний или большой, характерен геморрагический компонент. В анамнезе возможны тромбоэмболии других органов.

Тема 1.5. Гемодинамический инсульт. Этиопатогенез.

Гемодинамический инсульт обусловлен гемодинамическими факторами — снижением артериального давления (физиологическим, например, во время сна; ортостатической, ятрогенной артериальной гипотензией, гиповолемией) или падением минутного объёма сердца (вследствие ишемии миокарда, выраженной брадикардии и т.д.). Начало гемодинамического инсульта может быть внезапным или ступенеобразным, в покое или активном состоянии пациента. Размеры инфарктов различны, локализация обычно в зоне смежного кровоснабжения (корковая, перивентрикулярная и др.). Гемодинамические инсульты возникают на фоне патологии экстра- и/или интракраниальных артерий (атеросклероз, септальные стенозы артерий, аномалии сосудистой системы мозга).

Тема 1.6. Лакунарный инсульт. Этиопатогенез.

Лакунарный инсульт обусловлен поражением небольших перфорирующих артерий. Как правило, возникает на фоне повышенного артериального давления, постепенно, в течение нескольких часов. Лакунарные инсульты локализуются в подкорковых структурах (подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое вещество семиовального центра, основание моста), размеры очагов не превышают 1,5 см. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют, имеется характерная очаговая симптоматика (чисто двигательный или чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия или монопарез).

Тема 1.7. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии. Этиопатогенез.

Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии возникает на фоне отсутствия какого-либо сосудистого или гематологического заболевания установленной этиологии. Причиной инсульта служат выраженные гемореологические изменения, нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Характерна скудная неврологическая симптоматика в сочетании со значительными гемореологическими нарушениями.

Тема 1.8. Геморрагический инсульт. Этиопатогенез.

В научной литературе термины «геморрагический инсульт» и «нетравматическое внутримозговое кровоизлияние» либо употребляются как синонимы, либо к геморрагическим инсультам, наряду с внутримозговым, также относят нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние.

Тема 1.9. Внутримозговое кровоизлияние. Этиопатогенез.

Внутримозговое кровоизлияние — наиболее распространённый тип геморрагического инсульта, чаще всего возникающий в возрасте 45—60 лет. В анамнезе у таких больных — гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения.

Этиопатогене. Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80—85 % случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Кровоизлияние в мозг может наступить путём диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путём диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных геморрагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии определённое значение придаётся нарушению взаимосвязи между свёртывающей и противосвёртывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведёт к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии.

Тема 1.10. Субарахноидальное кровоизлияние. Этиопатогенез.

Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в субарахноидальное пространство). Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30—60 лет. В числе факторов риска развития субарахноидального кровоизлияния называются курение, хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах, артериальная гипертензия, избыточная масса тела.

Этиопатогенез субарахноидального кровоизлияния заключается в том, что оно может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы (по разным данным, от 50 % до 85 % случаев) или в результате черепно-мозговой травмы. Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль). Помимо этого, в числе причин САК кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия (обычно у детей); реже — приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт. Локализация субарахноидального кровоизлияния зависит от места разрыва сосуда. Чаще всего она возникает при разрыве сосудов артериального круга большого мозга на нижней поверхности головного мозга. Обнаруживается скопление крови на базальной поверхности ножек мозга, моста, продолговатого мозга, височных долей. Реже очаг локализуется на верхнелатеральной поверхности мозга; наиболее интенсивные кровоизлияния в этих случаях прослеживаются по ходу крупных борозд.

Шкала комы Глазго

Показатель	Оценка (в баллах)
Открывание глаз:
произвольное	4
на звук	3
на боль	2
отсутствует	1
Лучший словесный ответ:
адекватный	5
спутанный	4
отдельные слова	3
отдельные звуки	2
отсутствует	1
Лучший двигательный ответ:
выполняет инструкции	6
локализует боль	5
отдёргивает конечность	4
патологическое сгибание	3
патологическое разгибание	2
отсутствует	1

Следует произвести качественную оценку сознания при черепно-мозговой травме. Ясное сознание означает бодрствование, полную ориентировку в месте, времени и окружающей обстановке. Умеренное оглушение характеризуется сонливостью, негрубыми ошибками ориентировки во времени, замедленным осмыслением и выполнением инструкций. Глубокое оглушение отличается глубокой сонливостью, дезориентировкой в месте и времени, выполнением лишь элементарных инструкций (поднять руку, открыть глаза). Сопор - больной неподвижен, не выполняет команды, но открывает глаза, выражены защитные движения в ответ на локальные болевые раздражения. При умеренной коме разбудить больного не удаётся, он не открывает глаза в ответ на боль, защитные реакции без локализации болевых раздражений некоординированы. Глубокая кома характеризуется отсутствием реакции на боль, выраженными изменениями мышечного тонуса, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями. При терминальной коме наблюдается двустороннее расширение зрачков, неподвижность глаз, резкое снижение мышечного тонуса, отсутствие рефлексов, грубейшие нарушения жизненно важных функций - ритма дыхания, частоты сердечных сокращений, падение артериального давления ниже 60 мм рт. ст.

Неврологический осмотр позволяет оценить уровень бодрствования, характер и степень речевых нарушений, величину зрачков и их реакцию на свет, роговичные рефлексы (в норме прикосновение ваткой к роговице вызывает мигательную реакцию), силу в конечностях (снижение силы в конечностях называется парезом, а полное отсутствие в них активных движений - параличом), характер подёргиваний в конечностях (судорожных припадков).

Важную роль в диагностике черепно-мозговой травмы играют инструментальные методы исследования, такие как эхоэнцефалография, рентгенография черепа и компьютерная томография головы, в том числе компьютерная томография с контрастированием (ангиография).

Диагностика черепно-мозговой травмы:

· оценка проходимости воздушных путей, функции дыхания и кровообращения;

· оценка видимого участка повреждения черепа;

· при необходимости проведение рентгенографии шеи и черепа, КТ (компьютерной томографии), МРТ (магнитно-резонансной томографии);

· наблюдение за уровнем сознания и жизненно важными функциями организма (пульс, дыхание, артериальное давление).

В случае тяжелой черепно-мозговой травмы может быть необходимо:

· наблюдение нейрохирурга или невролога;

· МРТ и КТ по необходимости;

· отслеживание и лечение повышенного давления внутри черепа вследствие отека или кровотечения;

· хирургическое вмешательство при скоплении крови (гематомы);

· профилактика и лечение судорожных приступов.

Схема обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой:

1. Выявление анамнеза травмы: время, обстоятельства, механизм, клинические проявления травмы и объем медицинской помощи до поступления.

2. Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи. Состояние сознания: ясное, оглушение, сопор, кома; отмечается длительность утраты сознания и последовательность выхода; нарушение памяти антеро- и ретроградная амнезия.

3. Состояние витальных функций: сердечно-сосудистая деятельность - пульс, артериальное давление (частая особенность при ЧМТ - разница АД на левой и правой конечностях), дыхание - нормальное, нарушенное, асфиксия.

4. Состояние кожных покровов - цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела.

5. Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.

6. Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.

7. Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, - Брудзинского.

8. Эхоэнцефалоскопия.

9. Рентгенография черепа в двух проекциях, при подозрении на повреждение задней черепной ямы - проведение заднего полуаксиального снимка.

10. Компьютерная или магнитно-резонансная томографии черепа и головного мозга.

11. Офтальмологическое исследование состояния глазного дна: отек, застой диска зрительного нерва, кровоизлияния, состояние сосудов глазного дна.

12. Люмбальная пункция - в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2-3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.

13. Компьютерная томография с контрастированием в случае геморрагического инсульта (при наличии крови в ликворе п.12) и подозрения на разрыв аневризмы, либо другие дополнительные методы диагностики на усмотрение врача.

14. Постановка диагноза. В диагнозе отражаются: характер и вид повреждения головного мозга, наличие субарахноидального кровоизлияния, сдавления мозга (причина), ликворная гипо- или гипертензия; состояние мягких покровов черепа; переломы костей черепа; наличие сопутствующих повреждений, осложнений, интоксикаций.

В первую очередь важна точная диагностика характера травмы, от этого зависит и метод лечения. Неврологическое обследование проводится для оценки уровня повреждения, потребности в дальнейшей реабилитации и лечении.

Хирургическое вмешательство необходимо для удаления тромба и снижения внутричерепного давления, воссоздания целостности черепа и его оболочек и профилактики инфекции. Лекарственные препараты необходимы для контроля степени повышения давления внутри черепа, отека мозга и улучшения доступа крови к мозгу. После выписки из больницы бывает необходимо наблюдение различных специалистов: невролога, терапевта и др.

Организация и тактика консервативного лечения пострадавших с ЧМТ. Как правило, пострадавшим с острой ЧМТ следует обращаться в ближайший травматологический пункт или медицинское учреждение, где проводится первичное медицинское обследование и оказание неотложной медицинской помощи. Факт травмы, его тяжесть и состояние пострадавшего должны подтверждаться соответствующей медицинской документацией.

Лечение больных, независимо от тяжести ЧМТ, должно проводиться в стационарных условиях в нейрохирургическом, неврологическом или травматологическом отделениях.

Первичная врачебная помощь оказывается по неотложным показаниям. Их объем, интенсивность определяются тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью общемозгового синдрома и возможностью предоставления квалифицированной и специализированной помощи. В первую очередь проводятся мероприятия по устранению нарушений проходимости дыхательных путей и сердечной деятельности. При признаках сдавления головного мозга применяют мочегонные препараты.

Для нормализации мозгового и системного кровообращения во все периоды травматической болезни используют вазоактивные препараты, при наличии субарахноидального кровоизлияния применяют гемостатические и антиферментные средства. Ведущее значение в лечении больных с ЧМТ отводится нейpометаболическим стимуляторам: пиpацетам, который стимулирует метаболизм нервных клеток, улучшает коpтико-субкоpтикальные связи и оказывает прямое активирующее влияние на интегративные функции мозга. Кроме этого широко используют нейропротективные препараты. Показано применение глютаминовой кислоты, витаминов группы В и С. Для коррекции ликвородинамических нарушений у больных с ЧМТ широко используются дегидpатационные средства. Для предупреждения и торможения развития спаечных процессов в оболочках головного мозга используются так называемые рассасывающие средства.

Срок лечения определяется динамикой регресса патологической симптоматики, но предполагает строгий постельный режим в первые 7-10 дней с момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10-14 суток, при ушибах легкой степени тяжести - 2-4 недели.

Подготовка к массажу

Для проведения массажа логопед должен иметь следующие материалы:

1) медицинский спирт (для дезинфицирования зондов, шпателей и т.п.),

2) стерильные салфетки 30 х 30 см (для обследования состояния тонуса мышц артикуляционного аппарата),

3) гексорал (после массажа мышц полости рта пациент может в целях гигиены прополоскать раствором рот),

4) стерильные медицинские резиновые перчатки (могут использоваться при проведении массажа в полости рта),

5) нашатырный спирт и 3-процентная перекись водорода (могут использоваться при необходимости оказать неотложную помощь),

6) защитную маску (применение ее желательно во избежание попадания капельной инфекции).

Кожа массируемого должна быть чистой, руки логопеда — чистыми и теплыми, без ссадин и царапин или каких-либо очагов воспаления, с коротко остриженными ногтями, без украшений, мешающих проведению массажа. Перед массажем лица или шеи руки можно слегка смазать детским маслом или использовать детскую присыпку. При массаже мышц полости рта рекомендуется применять стерильные медицинские резиновые перчатки или стерильные салфетки.

Положения тела при массаже. Перед началом процедуры пациент должен принять правильную позу — позу покоя. Принятие правильной позы способствует расслаблению мышц, делает свободным дыхание, а также обеспечивает удобную позу логопеда при проведении массажа.

Оптимальны следующие положения тела при логопедическом массаже:

1. Массируемый лежит на спине, руки вытянуты вдоль тела, ноги лежат свободно, носки несколько разведены. Под головой — небольшая плоская подушка, которая доходит до верхнего края лопаток. Логопед занимает положение за головой пациента.

2. Поза — полусидя в кресле с высоким подголовником. Логопед занимает положение за головой пациента.

Тема 3.2. Основные принципы процедуры логопедического массажа.

Чем раньше назначены реабилитационные мероприятия по восстановлению после инсульта головы, тем более результативны будут итоги.

Если лечащий врач не видит препятствий к назначению массажа и противопоказаний, то его начинают в условиях стационара с третьего дня пребывания.

Алгоритм массажа и его последовательность зависит от степени тяжести перенесенного инсульта, общего состояния больного. Проведение логопедического массажа способствует восстановлению мышечного тонуса речевого аппарата, уменьшение слюнотечения, активизация определенных центров головного мозга. Хорошо помогает точечный массаж лица. Посредством их раздражения и стимуляции врач помогает больному не только не утратить навык, но и сохранить способность к речи. Проводить логопедический массаж способен специалист, знающий все точки для массажа. Эта манипуляция позволяет сохранить нормальное функционирование кровеносных сосудов и мышц речевого аппарата.

Эффективный логопедический массаж проводится курсом-10 или 12 сеансов (дней) ПОДРЯД, затем перерыв 1-3 месяца и повтор. Если нет возможности ездить каждый день, то допускается массаж через день, но не реже.

Если предлагают логопедический массаж 1-2 раза в неделю или ежедневно более 15-20 сеансов и несколько месяцев подряд-это непрофессионально и нерезультативно, т.к. логопедический массаж-это сильная стимуляция, которая проводится курсом с обязательным перерывом (не менее месяца)!

Логопед в ходе курса должен определить количество сеансов от 10 до 12, в редких случаях - до 15 сеансов. Логопедический массаж выполняется с помощью массажных зондов. Все массажные зонды для логопедического массажа стерилизуются. Пациенты с ранками, язвами во рту, стоматитом, кровоточивостью дёсен, герпесом на губах или языке на логопедический зондовый массаж не принимаются.

В логопедический массаж входит:

· Стимулирующий массаж артикуляционной мускулатуры

· Расслабляющий массаж артикуляционной мускулатуры

· Задачи, показания, противопоказания и условия проведения логопедического массажа

· Массаж язычной мускулатуры

В целом массаж применяется в коррекционной педагогической работе во всех тех случаях, когда имеются нарушения тонуса мышц. Нередко, массаж является необходимым условием эффективности логопедического воздействия.

Практический опыт коррекционно-педагогической работы с лицами, страдающими речевыми расстройствами показывает, что применение логопедического массажа позволяет значительно сократить время коррекционной работы, особенно над формированием произносительной стороны речи. Благодаря использованию логопедического массажа, который приводит к постепенной нормализации мышечного тонуса артикуляционного аппарата, формирование нормативного произнесения звуков может происходить в ряде случаев спонтанно. В том случае, если обучаемый имеет выраженную неврологическую симптоматику, только использование логопедического массажа, особенно на начальных стадиях коррекционной работы, может обеспечить положительный эффект.

Существуют различные методики проведения логопедического массажа. Наиболее популярные – зондовый массаж Новиковой Е.В. и массаж Дьяковой Е.А.

Цель зондового массажа — нормализация речевой моторики, значит и произношения при инсультах и черепно-мозговых травмах. В основе метода лежит особый массаж мышц языка, губ, щек, скул, мягкого неба с помощью комплекта специальных зондов. Сроки преодоления недостатков произношения зависят от тяжести речевого дефекта, возраста и индивидуальных особенностей пациента. Важное значение имеют такие факторы, как регулярность занятий и участие в коррекционной работе близких родственников.

Тема 3.3. Предварительная диагностика при назначении логопедического массажа. Осмотр пациента и пальпация.

Назначению логопедического массажа должна предшествовать медицинская диагностика, проводимая врачом. Медицинское заключение содержит указание на наличие неврологической симптоматики, в том числе указание на форму пареза (или паралича), локальные нарушения иннервации мышц и пр. Как правило, логопедический массаж рекомендуется проводить только по рекомендации врача.

Прежде чем приступить к коррекционной работе, логопед должен определить форму и структуру речевого дефекта, руководствуясь клиникой классификацией, после чего ставить вопрос о необходимости проведения массажа. Как правило, основным показанием к проведению массажа является изменение мышечного тонуса, которое может отмечаться как в общей мускулатуре, так и в органах речевого аппарата. Однако даже при наличии медицинского заключения логопед должен самостоятельно провести диагностику состояния мышц. Это поможет ему определить тактику массажа в каждом конкретном случае.

Логопеду следует определить состояние мышц: верхней половины туловища, шеи, мимических, артикуляционных. Это устанавливается путем осмотра, пальпации, наблюдения при выполнении динамических и статических упражнений.

Осмотр. При осмотре пациента следует обратить внимание на положение головы по отношению к туловищу, отметить, нет ли привычных асимметричных поз. При осмотре лица надо помнить о возможной асимметрии в виде сглаженности носогубной складки, опущенного уголка рта, расширенной или суженной глазной щели, а также наличии постоянно приоткрытого рта, слюнотечения.

Далее необходимо провести осмотр кожных покровов. Массаж в первую очередь оказывает воздействие на кожу, поэтому от ее состояния в определенной степени будет зависеть выбор и особенно дозировка массажных приемов. Представление о характере кожных изменений дают следующие показатели.