Эпифарингоскопия – задняя риноскопия. 1. Возьмите носоглоточное зеркало, укрепите его в ручке

1. Возьмите носоглоточное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте над пламенем спиртовки до 40 – 45°, протрите салфеткой.

2. Шпателем, взятым в левую руку, отдавите книзу передние 2/3 языка, попросите больного дышать через нос.

3. Носоглоточное зеркало возьмите в правую руку как ручку для письма и введите в полость рта, зеркальная поверхность должна быть направлена кверху, затем заведите зеркало за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. При легких поворотах зеркала осмотрите носоглотку.

4. При задней риноскопии нужно осмотреть: свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, фарингеальные отверстия слуховых (евстахиевых) труб.

5. В норме свод носоглотки у взрослого свободный, слизистая оболочка розовая, хоаны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные. На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин имеются небольшие углубления – глоточные отверстия слуховых труб.

Пальцевое исследование носоглотки

Больной сидит, врач встает сзади и справа от исследуемого. Указательным пальцем левой руки вдавливает щеку больного между зубами. Указательным пальцем правой руки быстро проходит за мягкое небо в носоглотку и ощупывает хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

 

Гипофарингоскопия

Осмотр нижних отделов глотки производится при непрямой ларингоскопии.

1. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте над пламенем спиртовки по указанным выше правилам.

2. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и глубоко дышать ртом.

3. Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, указательным пальцем отодвигается верхняя губа. Легко потяните язык на себя.

4. Гортанное зеркало возьмите за ручку в правую руку как ручку для письма и введите в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка поверните зеркало по углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимите язычок и мягкое небо вверх и назад. При этом попросите исследуемого произвести звук «и», затем мягко сделать вдох.

5. В гортанном зеркале следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно – розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления – валлекулы, каждая из которых ограничена срединной и боковой язычно – надгортанными складками.

6. Осмотрите с помощью зеркала заднюю и боковую стенки глотки. Слизистая оболочка этих стенок розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы – углубления, расположенные сбоку от гортани. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов также гладкая, розовая.

7. Удалите зеркало, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

Методика исследования уха

1 этап. Подготовка к осмотру

1. Посадите исследуемого так, чтобы источник света был справа от него.

2. Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги к столу, а его ноги кнаружи от ваших.

3. Источник света расположите на уровне ушной раковины исследуемого, примерно в 10 см от нее.

2 этап. Одевание рефлектора и направление отраженного света на исследуемый орган.

1. Укрепите рефлектор на лбу при помощи повязки. Отверстие рефлектора помещается против левого глаза исследователя.

2. Рефлектор должен находится от исследуемого органа на расстоянии 25 – 30 см.

3. Направьте пучок отраженного от рефлектора света на нужное отверстие слухового прохода. В это время закрыть правый глаз, а левым через отверстие рефлектора найти «зайчик» на нужном отверстии слухового прохода.

4. Последующий осмотр продолжать двумя глазами, при условии, что левый постоянно смотрит через отверстие в лобном рефлекторе. Смещение от исходной позиции врача или больного нарушает установку рефлектора, «зайчик» через отверстие в рефлекторе становится не видным, поэтому необходимо вновь произвести коррекцию рефлектора.

3 этап. Отоскопия

1.
Оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Большим и указательным пальцами правой руки вводите ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку введите пальцами левой руки.

 

2. Подберите воронку с диаметром соответствующим поперечному диаметру наружного слухового прохода.

3. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, т.к. это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в какую – либо стенку последнего.

4. Производите легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки.

5. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задне-нижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.

4 этап. Наружный осмотр и пальпация

1. Осмотр начинается со здорового уха. Осмотрите ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область впереди слухового прохода.

2. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны.

3. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки на завиток ушной раковины. Для осмотра слева – ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой.

4. Для осмотра заушной области правой рукой оттяните правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Затем большим пальцем левой руки пропальпируйте сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка и сосцевидного отверстия. Если при пальпации в области сосцевидного отверстия наблюдается болезненность, отечность мягкий тканей – это говорит о наличии у пациента симптома Гризингера, который бывает положительным при отогенном сепсисе и отогенном тромбозе сигмовидного синуса.

     При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте большим пальцем правой руки.

5. Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

6. Большим пальцем правой руки надавите на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого болезненность появляется при остром наружном отите, у ребенка до одного года и при среднем.

7. Большим и указательным пальцем обеих рук симметрично произведите пальпацию места проекции околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная железа проецируется кпереди и книзу от козелка. Для этого большие пальцы рук расположите на уровне угла нижней челюсти, а указательные на уровне нижнего края козелка и сводите их между собой. В норме околоушная слюнная железа не пальпируется, поэтому в складку между пальцами соберется только кожа и подкожно-жировая клетчатка. 

5 этап. Отоскопическая картина

1. Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато – хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушную серу).

2. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком.

3. На барабанной перепонке имеются опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молотка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок).

4. Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной.

5. На барабанной перепонке различают 4 квадранта. Эти квадранты получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз, другая перпендикулярно к ней через центр умбо и нижний конец рукоятки молоточка. Возникающие при этом квадранты носят названия: передне-верхнего, задне-верхнего, передне-нижнего и задне-нижнего.