Иммуногистохимическое исследование биоптата на нейрональные маркеры

- чувствительность и специфичность изучается (наиболее перспективный маркер - кальретинин ( 100% и 85%, соответственно). Кальретинин (кальцийсвязывающий белок), вырабатывается клетками интрамуральных нервных сплетений и отсутствует в нервных клетках кишки у детей с БГ. Помимо высокой диагностической точности метод исследования на кальретинин проводится с классической фиксацией в парафине и не требует криообработки биоптатов.

Остальные маркеры, такие как S 100, нейрон-специфическая енолаза, синптофизин и др. не показывают высокой точности диагностики и возможность их применения исследуется в настоящее время. Интраоперационная биопсия для уточнения зоны резекции и состояния нервного аппарата низводимой кишки предпочтительна, однако требует соответствующей координации работы операционного и патологоанатомического блоков лечебной организации.

В диагностике БГ возможно исследование слизистой оболочки на предмет гипертрофии АХЭ-положительных нервных волокон и повышение активности АХЭ в мышечной и собственной пластинках слизистой оболочки [15]. Однако полученные данные являются косвенными, в связи с чем биопсия только слизистой оболочки кишки (например, при эндоскопии) не рекомендована. Рекомендуемая толщина подслизистого слоя должна быть не менее 1/3 биоптата. В случае отсутствия подслизистого слоя в материале требуется повторение биопсии [5].

Биопсия с захватом подслизистого слоя (щипковая, аспирационная биопсия) является альтернативой полнослойной биопсии, но предназначена в основном для имуногистохимических исследований и мало применима при классической окраске гематоксилин-эозином. [16].

Межмышечное ганглионарное сплетение может быть визуализировано только при полнослойной биопсии. При щипковой биопсии с захватом подслизистого слоя при наличии хотя бы одного ганглия в подслизистом сплетении диагноз аганглиоз не может быть поставлен [17].

Исследования биоптатов с захватом подслизистого слоя включает оценку сплетений Мейсснера на предмет количества ганглиев и АХЭ-позитивные нервные волокна. БГ может быть установлена при обнаружении гипертрофии нервных волокон в мышечной пластинке слизистой оболочки кишки у новорожденного и в собственной пластинке слизистой у детей старше 3 месяцев.

Тест на активность тканевой АХЭ применим только при биопсии прямой и сигмовидной кишок, так как активность парасиматичеких волокон S 2- S 4 уменьшается в проксимальных отделах и отсутствует выше левого угла colon.

Иная диагностика

· рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) прямой кишки и мышц тазового дна как дополнительного метода диагностики

Уровень убедительности рекомендаций II B  (уровень достоверности доказательств – C)  

( Колисниченко, М. М., Пыков, М. И., & Поддубный, И. В. (2015). Ультразвуковая диагностика болезни Гиршпрунга у детей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, (4 (116)).

Комментарий. Предложены методы определения РАИР при УЗИ, а также оценки строения, толщины, просвета прямой кишки. Представлен метод гидросоноколографии, однако необходимы дальнейшие исследования для широкого внедрения методик в клиническую практику [18].

Дифференциальную диагностику БГ у новорожденных проводят в первую очередь с низкой кишечной непроходимостью, вызванной другими причинами (атрезиями и стенозами кишечника), сидромом мекониевой пробки, мекониальным илеусом, мальротацией кишечника, аноректальными пороками, синдромом сужения левой половины толстой кишки. При отсутствии анатомической причины кишечной непроходимости во время оперативного вмешательства, необходимо выполнение поэтажной биопсии кишечника

3. Лечение

Хирургическое лечение

· рекомендовано хирургическое лечение детей с БГ

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А)  

Комментарий. Хирургическое лечение детей с БГ с первой операции экстраректальной ректосигмоидэктомии с первичным анастомозом O. Swenson претерпело изменения [19-23]. Основными радикальными оперативными вмешательствами являются классические операции Свенсона, Соаве и Дюамеля, суть которых состоит в резекции аганглионарного участка кишки с лапаротомией и восстановлении непрерывности кишки. Возможно формирование колоректального анастомоза отсрочено (методика А.И. Ленюшкина). В настоящее время используют миниинвазивные варианты хирургического лечения – трансанальную методику Де ла Торре-Мандрагон-Ортега, трансанальную методику Свенсона и лапароскопическую методику Джорджсона. Рекомендовано владеть несколькими методиками операций, выбирая метод индивидуально для каждого ребенка. Если детские хирурги не обладают достаточным опытом или обеспечением для проведения хирургического лечения БГ, ребенок должен быть направлен в медицинскую организацию третьего уровня. При невозможности своевременной транспортировки пациента и риске развития осложнений БГ рекомендовано наложение кишечной стомы.

  Показания для наложения превентивной кишечной стомы:

- тяжелое состояние ребенка, декомпенсация функции ЖКТ

- невозможность точно определить «переходную» зону

- невозможность адекватно подготовить кишечник для радикальной операции

- отсутствие достаточного опыта радикальных операций в медицинской организации.

Наложение колостомы (энтеростомы) осуществляется на участок здоровой кишки выше переходной зоны, возможно использование предварительной лапароскопии для ревизии брюшной полости.

Используют технику петлевой или раздельной колостомии (энтеростомии) с обязательным выведением дистального сегмента кишки. Полнослойная биопсия приводящего и отводящего отдела должна быть выполнена в обязательном порядке для морфологического подтверждения диагноза и оценки состояния интактной кишки. При трудно различимой «переходной» зоне (например, у новорождённых детей) хорошая функция стомы после операции может косвенно демонстрировать правильность выбора уровня будущей резекции. В случае слишком «низкого» наложения стомы и выведения аганглионарного участка после операции отмечается обструктивный синдром, стома нередко стенозируется, требуется повторная операция и стомирование проксимального участка кишки.

Радикальное вмешательство выполняется по стабилизации состоянии ребенка. При тотальных формах БГ и формировании илеоректального анастомоза в большинстве случаев выполняют «защитную» илеостомию.

Нередко классическая БГ сочетается с нейрональной дисплазией кишки выше зоны аганглиоза (патология подслизистых мейсснеровских сплетений). Данный диагноз подтверждается при гистологическом исследовании приводящего сегмента стомы. Тактика при нейрональной дисплазии не разработана и должна быть ориентирована на функцию кишки [24].