Частная семиотика электроэнцефалографических феноменов.

Характерные изменения ЭЭГ, имеющие дифференциально-диагностическое значение, установлены лишь при немногих заболеваниях головного мозга, сопровождающихся психическими расстройствами.

Грубоорганические процессы вызывают значительные изменения электрической активности мозга. Их сущность сводится к тому, что клеточные элементы нерной ткани (нейроциты) под влиянием тех или иных причин перестают функционировать, отмирают и, следовательно, уже не создают электрических потенциалов. Если такая область достаточно обширна и находится на поверхности мозга в области конвекситальной коры, то под соответствующими электродами совсем не будет регистрироваться электрическая активность или в связи с некоторыми свойствами мозга как объемного проводника в этой области будут регистрироваться потенциалы значительно сниженной амплитуды. Тот же эффект возможен тогда, когда нервная ткань заместится соединительной, невозбудимой тканью, негенерирующей электрических потенциалов. Другие изменения ЭЭГ, обусловленные органическими нарушениями мозговой ткани, производны. Они возникают в связи с тем, что среди здоровой ткани находится патологически измененный очаг (рубцовые сращения, опухоль, киста) или инородное тело. Такой очаг иногда чисто механически воздействует на здоровую ткань и раздражает ее. В результате в здоровой ткани возникают высокоамплитудные волны, разряды быстрых колебаний и другие феномены.

При анализе ЭЭГ эти признаки в первую очередь дают повод заподозрить патологический процесс в мозговом веществе. Если опухоль располагается в глубинных структурах, то чаще возникают диффузные изменения в коре головного мозга или преимущественно в тех областях, которые имеют тесные проекционные связи с соответствующей корковой областью. При поверхностном расположении опухоли установить ее топику относительно легко, тогда ЭЭГ приобретает особо важное диагностическое значение, определяя тактику хирургического вмешательства.

При эпилепсии наиболее отчетливы и характерны нарушения по типу комплексов пик-медленная волна. Эти комплексы часто регистрируются в эпилептическом очаге и, следовательно, позволяют установить его локализацию. Если такой очаг расположен в глубинных структурах, то изменение корковой электрической активности может быть сложным, что затрудняет электроэнцефалографическую диагностику и требует специальных методов исследования с использованием функциональных нагрузок. То же применяют в клинических нечетко выраженных случаях эпилепсии.

Функциональные нагрузки позволяют выявить скрытые нарушения
электрической активности. Во время судорожного припадка регистрируются высокоамплитудные медленные волны или комплексы пик-медленная волна, возникающие несколько раньше клинических проявлений припадка и заканчивающиеся вместе с ним.

При сосудистых заболеваниях головного мозга в зависимости от глубины поражения наблюдаются диффузные нарушения регулярности ритмов, появление медленных и острых волн, асинхронных быстрых колебаний, сглаживание региональных различий. При инсульте в острой стадии альфа-ритм отсутствует, преобладают дельта и тета-ритмы, регистрируются острые волны. Резко нарушается биоэлектрическая активность.

Атрофические изменения мозговой ткани вызывают снижение
амплитуды биопотенциалов, обеднение их частотного состава. Иногда регистрируется машинообразный альфа-ритм. Реакция на раздражители слабая или отсутствует.

При функциональных психических расстройствах электроэнцефалографическая диагностика не столь определенна и клинически значима. Для диагностических целей ЭЭГ необходимо сопоставлять с клинической картиной заболевания. Особенно это касается неврозов и эндогенных психозов. В этих случаях ЭЭГ помогает создать мнение о функциональном состоянии мозга, пределах его работоспособности и сохранности его основных механизмов, а также направленности соответствующих сдвигов во время лечения. Важное значение приобретает система функциональных нагрузок, метод условных рефлексов, а также специальный анализ электрической активности на основе системного подхода и использования ЭВМ.

Реоэнцефалография основана на том, что ткани мозга проводят электрический ток с определенным сопротивлением, которое зависит от состава ткани и ее кровенаполнения. В зависимости от кровенаполнения сопротивление меняется. Регистрация этого изменения и лежит в основе метода, позволяющего определить тонус сосудов и кровообращение в них.

Установлено, что 80-90% изменения сопротивления обусловлено динамикой внутричерепного кровообращения и лишь 10-20% - динамикой
кровообращения кожных покровов головы. Поскольку РЭГ обусловлена в конечном счете объемными изменениями мозговых сосудов, она несет в себе и характеристики, обычно присущие плетизмограмме.

РЭГ используют как для оценки функционального состояния мозга, так и для направленной диагностики состояния здоровья сосудов при всех заболеваниях с нарушением кровообращения, сосудистого тонуса, эластичности сосудов (атеросклероз, гипертония, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, опухоли, абсцесы).

Для регистрации РЭГ через ткани пропускают переменный ток 80-150 кГц, сила тока при этом составляет 1-10 мА, сопротивление при прохождении пульсовой волны изменяется в пределах 0,25-2 Ом.

Реограф обычно соединяют с усилителями и регистрирующими устройствами электрокардиографа или электроэнцефалографа. Записывают синхронно две или более РЭГ и одно отведение ЭКГ. Наиболее употребительно фронто-мастоидальное, битемпоральное и биокципитальное отведения.

Помимо фоновой РЭГ, исследуют реактивную характеристику сопротивления, используя различные функциональные пробы:

1) пробы, воздействующие на вазорегуляторные механизмы

2) пробы изменяющие гравитационно-механические нагрузки в системе кровообращения всего организма

3) пробы, затрудняющие или облегчающие движение крови в одном или нескольких магистральных сосудах головного мозга.

РЭГ анализируют визуально с применением элементарных способов измерения характеристик кривой РЭГ. Можно также использовать автоматический способ измерения с последующей обработкой на ЭВМ.

При оценке РЭГ учитывают форму и время распространения волны каждого отведения, межполушарную асимметрию, а также изменения кривой при функциональных пробах.

Сглаженность волны обусловлена уменьшением эластичности стенок сосудов, сокращение времени распространения волны говорит о повышении их тонуса, отношение амплитуды РЭГ к общему сопротивлению под электродами соответствующего отведения, отражает объем пульсовой волны показатель относительного объемного пульса, длительность восходящей фазы, отнесенная к длительности всей волны, служит показателем сосудистого тонуса.

У здоровых людей моложе 30 лет волна РЭГ напоминает треугольник. В возрасте 40-50 лет горбовидная форма волны преобладает. В возрасте 50-60 лет восходящая фаза и вершина становятся более закругленной, но инцизура еще заметна. У лиц старше 60 лет волна аркообразная, дополнительные колебания могут отсутствовать. Межполушарная асимметрия амплитуды до 10% допустима всех возрастных группах.

Патологическими показателями являются углубление инцизуры со сдвигом ее вниз по нисходящей части кривой, значительное снижение или увеличение волн, уменьшение времени распространения реографической волны.

При церебральном атеросклерозе в начальных стадиях появляется некоторая сглаженность кривой и плато на вершине волны. При значительной выраженности этих изменений форма волны становится куполообразной или аркообразной, уменьшается время распространения и амплитуда волны. Все это указывает на потерю эластичности и уменьшение кровенаполнения сосудов.

При гипертонической болезни в транзиторной стадии отмечается смещение дикротического зубца ближе к вершине с тенденцией к образованию плато. Дальнейшее развитие процесса приводит к уменьшению амплитуды волн и закруглению вершин, часто абсолютной вершиной служит поздняя систолическая волна, а дикротический зубец располагается выше изгиба. В склеротической фазе волна становится аркообразной. Применение нитроглицерина в качестве функциональной пробы позволяет в зависимости от глубины процесса получить нормализацию РЭГ через разные промежутки времени, иногда такой нормализации не бывает.

Головные боли сосудистого генеза в зависимости от патогенетического механизма вызывают разные изменения РЭГ. При мигренозных болях, локализованных преимущественно в одном полушарии, отмечается межполушарная асимметрия с повышением амплитуды на пораженной стороне. При вегето-сосудистой дистонии в зависимости от механизма регистрируются:
а) плато на вершине волны, хорошо выраженные дополнительные колебания, амплитуда повышена, что свидетельствует о понижении сосудистого тонуса с повышением кровенаполнения и растяжением стенок сосудов;
б) вершина закруглена, дополнительные колебания плохо выражены, амплитуда уменьшена, что свидетельствует о повышении тонуса сосудов.
При закрытой черепно-мозговой травме с возникновением гематомы на стороне поражения отмечаются уменьшение амплитуды и сглаженность дополнительных колебаний, что указывает на затруднение кровотока в связи со сдавлением мозга. При ушибе на стороне контузии регистрируются увеличение амплитуды и угла наклона восходящей фазы волны, углубление инцизуры.

Сотрясение мозга не вызывает асимметрии, в зависимости от тяжести травмы отмечаются изменения, характерные для повышенного или пониженного тонуса сосудов.

В случае кровоизлияния в мозг изменения РЭГ более выражены, чем при ишемическом инсульте, и характеризуются распространением на оба полушария лишь с некоторым акцентом на пораженном полушарии. Амплитуда РЭГ уменьшена, волна уплощена. Нередко наблюдаются явления атонии с резким укорочением нисходящей части кривой и перемещением инцизуры вниз к основанию волны.

Эхоэнцефалография представляет собой метод ультразвукового исследования мозга и применяется для выявления внутричерепной структурно-дислокационной патологии. Этот метод позволяет определить и измерять латеральное смещение медиально расположенных структур мозга. Метод Эхо-ЭГ основан на принципе ультразвуковой локации, при которой регистрируются отраженные ультразвуковые сигналы, направленные слева и справа (обычно от височной кости).
Эхо-ЭГ применяется при диагностике опухолей, абсцессов, гумм, субдуральных и эпидуральных гематом, острых нарушениях мозгового кровообращения, контузии и некоторых других заболеваниях мозга.

При различных объемных процессах в одном полушарии (например, при опухолях) величина М-эха будет больше на пораженном полушарии, при атрофических изменениях соответственно меньше. Следует, однако, иметь в виду, что прямой пропорциональности между величиной, например, опухоли и величиной М-эха может и не быть.

Краниография - рентгеновское исследование черепа и его содержимого без применения контрастных веществ. Различают прямые и косвенные признаки. Прямые признаки связаны с процессом обызвествления и присутствием инородных тел. Косвенные признаки - вторичные изменения костей черепа в связи с развитием патологического процесса в мозге. Они бывают общие и местные. К общим относятся усиление пальцевых вдавлений, порозность деталей турецкого седла, усиление сосудистого рисунка. Местные изменения бывают вследствие непосредственного локального давления на кость объемных образований.

Пневмоэнцефалография. При этом методе вводят воздух или кислород в ликворные пространства мозга и на краниограмме определяют состояние желудочковой системы и субарахноидального пространства головного мозга. ПЭГ используется для диагностики патологических процессов травматического или воспалительного происхождения, опухолей, аномалий развития мозга.

Ангиография - краниография в сочетании с введением
контрастных или радиоактивных веществ имеет большое значение
для оценки состояния сосудистой системы.

Компьютерная томография - рентгендиагностика, в которой
используется послойная регистрация плотности мозговой ткани. С успехом применяется при диагностике опухолей, черепно-мозговых травм, дегенеративных изменениях мозговой ткани и разнообразных внутричерепных нарушениях. Обеспечивает правильную диагностику в 80% случаев. Однако не может полностью заменить ЭЭГ, ПЭГ, ЭхоЭГ, ангиографию. Некоторые авторы считают компьютерную томографию недостаточно эффективной при малых опухолях на основании мозга, а также не свободной от артефактов, вызываемых движениями больного или неудачной его укладкой при обследовании.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Диагностические лабораторные исследования в психиатрии входят в комплекс методов общесоматического (терапевтического, неврологического и т.п.) обследования больного. Они проводятся по всем правилам, принятым в клинической медицине.

Однако в психиатрической практике данным лабораторных исследований уделяют особое внимание в связи с тем, что при ряде психических заболеваний соматическая патология имеет странные
симптомы и с трудом выявляется.

Кроме того, больные в измененном психическом состоянии (помрачение сознания, мутизм, разорванность мышления и речи, недоступность, бред и др.) могут не высказывать жалоб или эти жалобы, вплетаясь в болезненные высказывания больных о тех или иных соматических ощущениях (сенестопатии, ипохондрические состояния и др.), могут остаться незамеченными. Диагностические лабораторные исследования в психиатрии направлены на оценку соматического состояния больного и контроль за этим состоянием в процессе лечения, а также на выявление соматических заболеваний, сопровождающих или обусловливающих психозы.

Объекты исследования (кровь, моча, спинномозговая жидкость и др.) и большинство методов аналогичны применяемым в других областях медицины. Лишь некоторые показатели более характеры для психиатрической клиники (определение психотропных препаратов в крови, изучение обмена аминокислот при олигофрениях, коллоидные реакции для диагностики нейросифилиса и др.).

Значение обнаруженных изменений по тем или иным лабораторным тестам можно определить лишь при тщательном их сопоставлении с соматическими, неврологическими и психическими расстройствами.

Лабораторные исследования, связанные с лечением больных, касаются не только контроля за общесоматическим состоянием (по изменениям крови, спинномозговой жидкости и т.п.) с целью профилактики и купирования соответствующих осложнений, но и содержания препаратов и их метаболитов в крови для установления эффективной лечебной дозы и индивидуальной чувствительности больного к тому или ному лечебному средству. В психиатрической практике наибольшее распространение получило исследование содержания лития при лечении им аффективных расстройств. Определение других психотропных препаратов пока остается ограниченным и используется преимущественно в научных целях, поскольку такие исследования требуют специального оборудования и подготовленных кадров, а также четких клинико-фармакокинетических критериев.

Морфологические исследования крови. У больных регулярно
определяют обычные гематологические показатели - число эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина, цветовой показатель и формулу крови. Это особенно важно для выявления инфекционных процессов, состояний интоксикации и своевременного обнаружения сдвигов, вызываемых лечебными средствами. Следует учитывать, что острые психозы вообще могут сопровождаться лимофитозом, моноцитозом, нейтрофильным лейкоцитозом; при хронических болезненных состояниях возможен лимфоцитоз. Для наиболее остро протекающей периодической
шизофрении - ее фебрильного варианта характерны лейкоцитоз (преимущественно нейтрофилез в сочетании с лимфопенией) и повышенная СОЭ. При прогрессивном параличе бывают эозинопения и нейтрофилез (при лечении современными методами эти сдвиги могут отсутствовать).

Биохимические исследования крови и мочи используют для
изучения различных видов обмена и функционального состояния
отдельных органов и систем организма. К психозам с выраженными изменениями биохимизма крови и мочи относится фебрильная шизофрения. Для нее характерны изменения по типу стрессовых сдвигов: повышение белка и остаточного азота в крови, колебания от гипо- до гипергликемии,
гипохлоремия, повышение содержания кортикостероидов; в моче обнаруживают белок, гиалиновые и зернистыецилиндры, повышенное содержание 17-кетостероидов и кортикостероидов, измененное содержание хлоридов. Сходные сдвиги можно наблюдать при тяжелых формах психомоторного возбуждения (гипергликемия, повышение содержания кортикостероидов и катехоламинов и др.).

Шизофрении в целом свойственны нарушения детоксицирующей функции печени (специальные пробы и определение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и другие ферментологические исследования) снижение толерантности к глюкозе, изменения экскреции гормонов и их метаболитов. Их содержание важно определять при выраженных эндокринных нарушениях в клинической картине расстройства менструального цикла, явления гирсутизма и др.).

Аффективные психозы сопровождаются изменениями биохимических показателей в соответствии с колебаниями основного фона настроения: тенденция к отрицательному белковому балансу, гипергликемия, повышение ряда гормональных показателей (катехоламины, кортикостероиды и др.) характеризуются гипертимии, обратные сдвиги - гипотимии. Исключением могут быть стрессовые сдвиги.

При эпилепсии перед припадком возможны накопление продуктов азотистого обмена и понижение щелочных резервов крови, после припадка - протеинурия.

При алкоголизме наиболее рано нарушается функция печени, чему соответствуют изменения печеночных проб, белковые и ферментативные сдвиги. В последующем эти явления становятся более выраженными.

Если для лечения психозов используют инсулиновую терапию, то первостепенную важность приобретает состояние углеводного обмена. До лечения определяют сахар в крови, в том числе при нагрузке углеводами (сахарная кривая).

При длительной терапии литием аффективных расстройств регулярно определяют это вещество в крови больных. Для этой цели применяют различные модификации метода пламенной фотометрии. Они высокоспецифичны и чувствительны, процедура исследования относительно проста. Концентрацию лития в крови определяют 3-4 раза на протяжении первого месяца лечения, 1-2 раза в последующие месяцы, а при ее стабилизации при продолжительном (профилактическом) лечении литием возможен контроль за содержанием лития в крови один раз в 3-4 мес.

Это целесообразно тогда, когда применяемая доза препарата обеспечивает содержание лития в крови не более 0,6-О,8 ммоль/л. При таких дозах терапевтический (или профилактический) эффект не сопровождается побочными явлениями.

В процессе лечения психофармакологическими препаратами всех групп необходимо регулярно определять функциональное состояние печени.

Специфическими биохимическими нарушениями сопровождаются и олигофрении. Часто эти показатели имеют решающее диагностическое значение. Для диагностики олигофрений особенно важны исследования некоторых аминокислот.

Для фенилкетонурии характерны повышение содержания фенилаланина в крови и экскреция фенилпировиноградной кислоты. Фенилпировиноградную кислоту в моче обнаруживают пробой Феллинга с треххлористым железом (сине-зеленая окраска, исчезающая через 5-3- мин). Проба обычно проводится у новорожденного в родительном доме на пеленке или фильтровальной бумаге. Увеличенное в несколько раз по сравнению с нормой содержание в плазме крови фенилаланина обнаруживается бумажной или ионообменной хроматографией либо микробиологическим методом (одним из его вариантов является экспресс-метод Гатри). При лейцинозе, болезни кленового сиропа наблюдается увеличение (в 10 раз и более) в плазме лейкина, изолейцина, валина, кетокислот и соответствующее повышение их экскреции с мочой. Для выявления этих изменений исследуют также хроматографические методы или экспресс-пробы. Те же методы применяют для обнаружения увеличения гистидина в плазме крови (в 10-100 раз) и повышения экскреции с мочой имидазолпировиноградной кислоты при диагностике гистидинемии. Повышенный уровень пролина в моче обнаруживается при аргининсукцинурии, а увеличение экскреции цитруллина (в 100 раз и более) – при цитруллинурии; обнаружение в моче гомоцистеина указывает на гомоцистеинурию (в этом случае можно использовать не только хроматографию, но и реакцию с нитропруссидом), а экскреция больших количеств цистатионина (до 0,5 г/сут) - на цистатионинурию.

Общая гипераминоцидурия отмечается при ряде олигофрений. Ее сочетание с увеличением экскреции индикана и 3-оксииндолуксусной кислоты наблюдается при болезни Гартнупа, с уменьшением содержания церулоплазмина в крови и его способности связывать медь - при болезни Вильсона, с глюкозурией и фосфатурией - при синдроме де Тони-Дебре-Фанкони. Гипераминоацидурия при повышенной кислотности мочи и нормальном содержании аминокислот в плазме характера для синдрома Лоу.

При некоторых олигофрениях изменяются показатели углеводного обмена: увеличение экскреции галактозы и снижение активности фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы эритроцитов; повышение уровня фруктозы в крови и моче после нагрузки на фоне падения содержания глюкозы в крови – при фруктозурии; увеличение экскреции мукополисахаридов и хондроитинсульфата - при гаргоилизме (мукополисахаридоз 1, болезнь Пфаундлера-Гурлер).

Серологические реакции крови. Наиболее известная серологическая реакция - реакция Вассермана для выявления нейросифилиса. Часто применяют реакцию Вассермана с неспецифическими антигенами (кардиолипиновый антиген), а также с антигенами из трепонем. Поскольку реакция Вассермана в крови может быть положительной и при заболеваниях несифилитической природы, ее часто проводят в комплекте с осадочными реакциями. Они основаны на образовании преципитатов (флоккулятов) при взаимодействии сыворотки больных сифилисом с липидными антигенами. Наиболее употремы реакции Кана и Закса-Витебского, в которых используются очищенные антигены из бычьего сердца с добавлением холестерина. В результате реакции образуются хлопья, интенсивность их выпадения оценивается от - до + + + +. Считается специфичной и микрореакция на предметном стекле с кардиолипиновым антигеном, называемая YDRL (она оценивается аналогичным образом). Для исключения ложноположительных результатов иногда использую РИТ - реакцию иммобилизации трепонем (она основана на наличии в крови больного
сифилисом антител, тормозящих в присутствии комплемента подвижность бледных трепонем). Эта реакця оценивается в процентах: до 20 –отрицательная, 21-50 – слабоположительная,50 – положительная.

Реакция весьма чувствительна, ее недостатки – трудоемкость и положительные результаты после практического излечения. Наиболее чувствительна, специфична и демонстративна реакция иммунофлюоресценции (РИФ). В качестве антигена в этом случае также используют трепонемы. Результаты оценивают (от - до ++++) по интенсивности свечения препара та. Ее недостатки те же, что и у РИТ.

В основе реакций на токсоплазмоз лежит реакция связывания комплемента с токсоплазмозным антигеном. Кроме того, используют реакцию с красителем Себина-Фельдмана, основанную на том, что токсоплазмы при взаимодействии с сывороткой больного, содержащей антитела против них, теряют способность окрашиваться метиленовым синим. Положительным считаются реакции с титром сыворотки не менее 1:60.

Исследования спинномозговой жидкости. Объем спинномозговой жидкости у взрослого человека колеблется от 120 до 150 мл. Нормальное давление жидкости в положении сидя до 300 мм вод.ст., лежа - 100-200 мм вод.ст. Объем и давление спинномозговой жидкости увеличиваются при воспалительных процессах мозговых оболочек и сосудистых сплетений, при нарушении оттока жидкости в связи с повышением давления в венозной системе, венозном застое. При гидроцефалии объем спинномозговой жидкости может достигать 500 мл. При нарушениях проходимости субарахноидального пространства (например, опухоли спинного мозга) возможны частичные изменения давления жидкости; их существование и локализация выявляются пробами Квеккенштедта и Стукея.

Нормальная спинномозговая жидкость бесцветна и прозрачна. При свежем кровоизлиянии или в результате повреждения сосудов во время пункции она приобретает красный цвет (эритрохромия). Желтый (ксантохромия), также бурый и иногда коричневый цвет обусловлен накоплением продуктов распада гемоглобина и отмечается в более поздние сроки после кровоизлияний (7-10 дней), при опухолях мозга, венозном застое, блокаде субарахноидального пространства. Зеленовато-мутная жидкость типична для гнойных менингитов, черная – для меланом мозга.

Помутнение спинномозговой жидкости может быть обусловлено увеличением числа клеточных элементов в ней (она просветляется после центрифугирования), присутствием микроорганизмов, высоким содержанием фибриногена. Выпадение фибрина на дне пробирки отмечается при гнойных менингтах, а образование фибринозной сетки на поверхности – при туберкулезном менингите.

Относительная плотность спинномозговой жидкости в норме - 1,005-1,008; повышение до 1,012-1,015 отмечается при воспалительных процессах, снижение - при избыточной продукции жидкости. рН спинномозговой жидкости в норме 7,35-7,8. рН снижается при менингитах, энцефалитах, прогрессивном параличом (в процессе терапии малярией); повышение - при прогрессивном параличе (вне лечения), сифилисе мозга, спинной сухотке, эпилепсии, хроническом алкоголизме. Изменению рН соответствуют сдвиги с щелочных резервах спинномозговой жидкости.

Цитологическое исследование спинномозговой жидкости. В 1 мкл жидкости, полученной при спинномозговой пункции, содержится не более 3-5 клеток (главным образом лимфоциты); в желудочковой и цистернальной
жидкости клеток еще меньше, а иногда они не обнаруживаются совсем. Резко повышенный цитоз (плеоцитоз) характерен для острых менингитов (от 150 до нескольких тысяч клеток в 1 мкл).

 

1.3. Связь психиатрии с другими медицинскими специальностями, психосоматическая медицина.

Само обозначение психических заболеваний, психозов, как «без-умия», «с-ума-сшествия», запечатлело устоявшееся с древности представление о них не как не-разумии (для этого существуют термины олигофрении и деменции), а как иррациональном, то есть, не антитезе разума, а по ту сторону разума, вне разума. Психиатрия до сих пор остается для многих таким же средоточием «иррационального остатка», т.е., чего-то совершенно непонятного, таинственного, тайного и в то же время таящегося вокруг и в самих нас.

И, тем не менее, в отношении психических расстройств по-прежнему наивно психологизируют, меря на свой аршин, не понимая качественной особенности этих состояний.

Психиатрия действительно охватывает наиболее сложную и наименее продвинувшуюся область знания, о чем свидетельствует наибольший разброс позиций и представлений. Это профессия, где совершенно необходим широкий культурный горизонт и определенный уровень философской рефлексии, где сходится естественнонаучное и гуманитарное знание, где объединяются данные самых разных наук, где часто возникает конфликт медицины и власти, медицины и права, медицины и этики, порождая множество трудно разрешимых коллизий - казусов. Ярко выраженная особость психиатрии, которую еще четыре десятилетия назад отражал сам облик психиатрических больниц, продолжает отодвигать психиатрическую службу и психиатрию на значительное расстояние от других медицинских дисциплин, отрыв от них. Между тем, в условиях мощного процесса дифференциации медицины, психиатрия является той интегральной дисциплиной, которая позволяет целостно подойти к больному как к конкретной личности и, собственно, стать врачом в своем изначальном традиционном естественном смысле.

Психиатрия касается каждого из нас. Между тем, ничто не сопровождается столь гротескными домыслами, такой устойчивой мифологией и социальной стигматизацией, как психические расстройства. Все это делает необходимым включение в школьные учебники глав, развенчивающих расхожие обывательские представления.

Жанр руководства, тем более учебника, предписывает изложение устоявшегося общезначимого знания, принятого большинством профессионалов. В психиатрии эта задача особенно трудно выполнима. В результате, в лучшем случае авторы опускают общетеоретические главы, а вместе с ними – фундаментальные вопросы, понятия и разграничения. Это еще более усиливает отрыв психиатрии от пограничных с ней наук, консервируя синкретическую путаницу понятий. Уровень теоретических дискуссий 70-80-х годов обескураживает: начав с того, что только нейрофизиология выясняет сущность, а психология и психиатрия занимаются явлениями, дискуссия закончилась тем, что нейрофизиология и психология выясняют механизмы явлений, то есть, их сущность, а психиатрия ограничивается явлениями. Наконец, психологи утверждали, что занимаются личностью больного, тогда как психиатры якобы только психическими заболеваниями. Надо ли доказывать, что каждая наука занимается и конкретным, и общим, имеет свои целостности и аналитичности, свои явления и сущности.

Чтобы составить адекватное представление о психиатрии, необходимо, прежде всего, в первом приближении увидеть ее действительное положение среди других наук и взаимоотношение с этими науками. Прежде всего, это соотношение психиатрии и психологии. Принципиально важно сразу сказать: психиатрия соотносится в норме отнюдь не с психологией, как обычно принято считать.

Практическая значимость приведенных выше различий психиатрии и психологии как научных дисциплин, ясно выступает при рассмотрении их взаимоотношения как профессий в конкретном историческом контексте.

Острый межкорпоративный конфликт отечественных психиатров и психологов проходил две последовательные стадии.

Первая стадия – с конца 60-х годов, времени возрождения тестологии после ее 35-летнего запрета, характеризовалась уязвленностью экспериментальных патопсихологов тем обстоятельством, что результатами многочасового экспериментального исследования, анализа полученных данных и написания тщательно выверенного заключения психиатры часто полностью пренебрегают, отдавая предпочтение непродолжительной беседе с больным. При решении такой наиболее сложной, тонкой и диагностически значимой задачи, как обнаружение и дифференцированная квалификация характерных нарушений мышления, результаты клинического и экспериментально-психологического исследования часто существенно расходятся. Однако усилия по интерпретации и интеграции этих расхождений по-прежнему редкость.

Между тем, практическая работа с тестами показывает, что различные методы интерпретации полученных данных, различные «интерпретационные схемы» позволяют всякий раз получать новую информацию, дополнительную к прежней. Так что корректно и полно собранный первичный материал из архива может долго служить источником новых данных. Отсюда видно не только, что выводы различных интерпретаторов – психологов, патопсихологов и психиатров – дополнительны друг другу, но также, что благодаря другому базовому образованию, другой исследовательской установке и другому категориальному аппарату (антропологическому, а не психологическому) в руках психиатра экпериментально-психологические методы превращаются в экспериментально-психопатологические. Сам факт такого поворота – существование в психиатрии собственных экспериментальных методов – до сих пор не осознается психиатрами, несмотря на то, что уже Эмиль Крепелин активно внедрял в саму ткань клинико-психопатологического исследования – в клиническую беседу – «психологические» методики, изобретал новые и пошел в применении экспериментальных методов дальше В.Вундта. Наконец, несмотря на то, что в этот же период Карл Штумпф создал экспериментальную феноменологию, которая как раз открывает путь пониманию и использованию экспериментальной техники, как экспериментальной психопатологии. В немалой мере отмеченное непонимание связано с «гипнозом» слов: само именование экспериментальных методов «психологическими» отдаляло их в сознании психиатров от клиники.

Аналогичная, но значительно более острая ситуация сложилась с 90-х годов, знаменуя собой вторую стадию межкорпоративного конфликта психиатров и психологов, когда последние попытались преодолеть запрет Минздрава использовать психотерапевтические методы лицами без медицинского образования. Запрет возник в период зачаточного развития психотерапии, ограничивавшейся несколькими методами, и малочисленности клинических психологов, и скорее представлял суеверный страх чиновников перед гипнозом. Но времена изменились: огромный арсенал разнообразных психотерапевтических методик, прежде сдерживавшийся идеологическими препонами, быстро завоевывал популярность, число психологов значительно увеличилось, а запрет – теперь на чрезвычайно широкую и хорошо оплачиваемую сферу деятельности – сохранялся.

В этих условиях естественное разграничение психотерапевтической (для лиц с психическими расстройствами) и психокоррекционной (для лиц со стрессами, семейными конфликтами и т.п., без психических расстройств, либо с легкими пограничными расстройствами) деятельности начал рассматриваться по аналогии с политической картой мира, т.е., с прочерчиванием границ между профессиями на одной плоскости. При этом использование одних и тех же методов на разной территории породило неправомерную альтернативу: психотерапия и психокоррекция – синонимы или антонимы? Было высказано предложение называть деятельность психологов «психотерапией», а деятельность психиатров – «клинической психотерапией». В результате, термин «психотерапия» оказался в этих двух примерах словоупотребления омонимом, обозначая противоположные содержания.

Между тем, разграничение сфер деятельности и компетенций на плоскости в одномерном пространстве совершенно неадекватно. В руках психиатров и психологов любая деятельность – описание поведения, интерпретация экспериментальных данных, терапевтические усилия, даже в случае применения одних и тех же методов, - дает существенно различные результаты, нисколько не противоречащие, а дополняющие друг друга.

Больным необходимы как те, так и другие усилия. Если психиатр целенаправленно минимизирует болезненные расстройства, то психолог развивает компенсаторные возможности личности.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, концептуальный подход к здоровью и болезни, рассматривающий эти состояния как взаимодействие психологических, социальных и биологических факторов. Данный подход, нашедший применение в различных областях медицины, принципиально отличается от традиционной биомедицинской модели болезни как строго физической аномалии, вызванной физико-химическими факторами.

Вопреки распространенному заблуждению, психосоматическая медицина – не отдельная медицинская специальность. Небольшая группа врачей и других ученых, имеющих отношение к здравоохранению, проявила особый интерес к исследованию биопсихосоциальных взаимодействий и их клинических проявлений. Считаясь в этом общем для них деле «специалистами», все они пришли, однако, из разных медицинских специальностей. Множество других врачей самых различных специальностей в той или иной степени используют в своей работе психосоматический подход.