Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Тема 1. Предмет и методы психиатрииСтр 1 из 16Следующая ⇒
Д.А. Клепинин Рецензент Рекомендовано научно-методическим советом РосНОУ
Пособие одобрено распределенной кафедрой психолого-педагогических дисциплин Российского нового университета. Протокол №4 от 18.12.2006
ПСИХИАТРИЯ Модуль 1. Общая психиатрия
В модуле содержится описание предмета психиатрии, методов исследования психиатрии, обсуждаются основные симптомы и синдромы психических расстройств, обозначаются наиболее актуальные вопросы современной психиатрии.
Для студентов Российского нового университета 00.0450
© Д.А. Клепинин, 2008 © РосНОУ, 2008 Содержание
БАЗОВОЕ СОДЕРЖАНИЕ МОДУЛЯ.. 5 Модуль 1. Общая психиатрия. 8 Тема 1. Предмет и методы психиатрии. 8 1.1. Определение предмета психиатрии, общая и частная психиатрия. 8 1.2. Методы исследования в психиатрии. 16 1.3. Связь психиатрии с другими медицинскими специальностями, психосоматическая медицина 34 1.4. Донозологический период в психиатрии, психики и соматики. 43 1.5. Биологическое и социальное в психиатрии. 54 1.6. Клиническое исследование как основной метод. 57 1.7. Психиатрическое обследование. 73 Тема 2. Основные синдромы психических расстройств. 83 2.1. ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ И БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ... 83 2.2. СИНДРОМЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ.. 86 2.3. АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ... 88 2.4. СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И ВОЛЕВЫХ РАССТРОЙСТВ.. 90 2.5. НЕВРОТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ... 93 Тема 3. Актуальные вопросы современной психиатрии. 97 3.1. Половые извращения — парафилии. 98 3.2. Суицидология. 105 3.3. Психические нарушения при чрезвычайных ситуациях. 118 3.4. Психические нарушения при ВИЧ-инфекции. 125 3.5. Социальная психиатрия. 134 Словарь терминов. 138 Вопросы для самоконтроля. 146 Задания для самостоятельной работы.. 148 Тесты.. 150 Литература. 166
БАЗОВОЕ СОДЕРЖАНИЕ МОДУЛЯ Тема 1. Предмет и методы психиатрии Определение предмета психиатрии, общая и частная психиатрия. Методы исследования в психиатрии: (клинический, генетический, морфологический, электрофизиологический, биохимический, иммунологический, фармакологический). Связь психиатрии с другими медицинскими специальностями, психосоматическая медицина. Донозологический период в психиатрии, психики и соматики. Крепелин и его систематика. Русская и советская психиатрия (С.С. Корсаков, В.Х. Кандинский, П.Б. Ганнушкин, А.В. Снежневский).
Биологическое и социальное в психиатрии. Соотношение структуры и функции. Влияние социальных факторов, психогении. Клиническое исследование как основной метод. Расспрос больного, особенности расспроса при различных заболеваниях, наблюдение за больным во время расспроса. Анамнез субъективный и объективный. Осмотр больного. Диагностика в психиатрии. Квалификация симптомов. Понятие симптома и синдрома в психиатрии. Синдромальная оценка психического статуса. Оценка динамики психических расстройств. Нозологический диагноз. Диагноз узнавания. Взаимоотношения психиатрии и психологии, роль экспериментально-психологического исследования в диагностике психических заболеваний. Модуль 1. Общая психиатрия Тема 1. Предмет и методы психиатрии Основные компоненты и общая частотно-амплитудная характеристика ЭЭГ здорового человека У здоровых людей ЭЭГ изменяется в широких пределах. Важно определить ту границу, где вариации нормальных ЭЭГ переходят в патологически измененную и должны рассматриваться как отражение нарушений деятельности мозга.
Быстрые волны | |||||||||
| бета | 13-25 | |||||||||
| гамма | 25-30 | |||||||||
|
Медленные волны | ||||||||||
| дельта | 1-3 | |||||||||
| тета | 4-7 | |||||||||
Альфа-ритм принимают в некотором роде за эталон частоты колебаний, с которым сопоставляют остальные частоты колебаний по отношению к нему говорят о быстром и медленном ритмах и амплитуду других ритмов.
Амплитуды различных волн и в норме переменчивы в зависимости от условий исследования. В частности, амплитуда бета-волн, как правило, в 4-5 раз меньше, чем альфа-волн.
Неритмические волны встречаются в виде одиночных коле-
баний или их групп.
К ним относятся:
а) острые волны-колебания с широким основанием и острой вершиной длительностью от 300 до 40 мс, амплитуда острых волн может быть весьма различной.
|
|
б) пики-колебания сходные с мелкими острыми волнами, длительностью 40-20 мс.
в) быстрые асинхронные колебания-колебания потенциала длительностью 10 мс и меньше.
г) так называемая пароксизмальная активность. Под этим термином понимается внезапное появление на ЭЭГ групп или разрядов колебаний потенциалов с частотой и амплитудой, резко отличающихся от преобладающих частот и амплитуд. Пароксизмальная активность может быть представлена группой острых или медленных волн или различными комплексами волн, например комплекс "пик и медленная волна".
Классификация ЭЭГ основана на характеристиках ее компонентов. Выделяют 5 типов ЭЭГ здорового человека:
1) преобладает альфа-ритм, есть и бета-волны
2) только альфа-ритм
3) только бета-ритм
4) преобладает альфа-ритм, есть и бета и медленные волны
5) преобладает альфа-ритм, есть и бета и одиночные пики.
На ЭЭГ взрослого человека есть выраженные различия в деятельности различных областей мозга, так называемые регионарные различия. В частности, альфа-ритм наиболее отчетлив в затылочных отделах мозга, быстрые и медленные ритмы преобладают в передних отделах. Нормальная ЭЭГ в отношении ритмических компонентов может содержать почти все известные ритмы, за исключением дельта-ритма, а если он представлен, то редкими волнами.
ЭЭГ в том виде, как она регистрируется у взрослого здорового человека, формируется постепенно. ЭЭГ у детей разного возраста имеет особенности. Основная возрастная тенденция развития ЭЭГ - увеличение амплитуды и учащение колебаний основных компонентов.
Планирование исследования
Основным документом, определяющим порядок проведения исследования, является программа исследования. В ней формулируется цель исследования, четко обозначается его дизайн, детально описываются методика отбора испытуемых, формирования групп, проведения вмешательства, регистрации результатов и статистической обработки данных. Исследователь еще до начала работы должен четко представлять, что и как он будет делать на каждом этапе. Нарушать порядок проведения исследования, зафиксированный в протоколе, можно только в исключительных случаях, и все отклонения необходимо регистрировать в отчетных документах.
Отличительной особенностью исследований в соответствии с принципами доказательной медицины является присутствие четкой, заранее определенной цели исследования. Целью исследования может быть:
• Определение терапевтических эффектов экспериментального метода по сравнению с традиционной терапией в контрольной группе.
• Оценка побочных эффектов терапевтического метода.
• Изучение критериев качества жизни и оценка стоимости лечения.
Четкая формулировка цели исследования облегчает задачу выбора дизайна исследования. Дизайн рандомизированного контролируемого испытания может быть различным. Наиболее распространена модель исследования в параллельных группах, когда в результате рандомизации формируются две группы испытуемых или больше, каждая из которых получает лекарство, отличное от других (или плацебо). Факториальный дизайн исследования применяется в тех случаях, когда необходимо исследовать эффективность комбинированной терапии двумя препаратами. При оценке результатов исследования методом двухфакторного дисперсионного анализа появляется возможность определить лечебный эффект каждого препарата в отдельности, а также их взаимодействие друг с другом. Наконец, перекрестная модель исследования предназначена для сравнительного изучения двух методов лечения, причем каждый участник исследования одновременно является контролем для самого себя, так как в процессе исследования “переключается” с одного препарата на другой. Такой подход обычно используется при исследовании небольших выборок испытуемых, как как он позволяет применить статистические методы с более мягкими критериями достоверности. Ограничение данного метода состоит в том, что для многих патологических состояний в наркологии ликвидационный период слишком продолжительный. Кроме того, могут присутствовать остаточные эффекты предшествовавшего лечения первым препаратом, оказывающие влияние на результаты последующего лечения другим препаратом.
|
|
Рандомизированное клиническое испытание всегда является проспективным. При этом возможны следующие варианты контроля: плацебо, отсутствие лечения, другое активное лечение, другая доза того же препарата, “обычное лечение” (usual care), контроль исходного состояния (Baseline measures).
При исследовании новых лекарственных средств наиболее часто применяется плацебо-контроль, поскольку это наиболее методологически корректный метод определения эффективности лекарственного средства или метода лечения. Плацебо (placebo) – это индифферентное вещество, используемое при научной оценке действия лекарств под видом активного препарата. Технология плацебо-контроля является этичной только в тех случаях, когда испытуемый не получает существенного вреда, обходясь без лекарств.
Другой часто применяемый вариант контроля – так называемый активный контроль (active control or positive control). При этом исследуемый препарат сравнивается с лекарственным средством, являющимся эффективным относительно исследуемого показателя. Обычно в таких случаях в качестве контроля используют так называемый золотой стандарт – лекарственное средство, достаточно давно и широко применяемое в клинической практике, эффективность которого хорошо изучена. Активный контроль применяется в случаях, когда неэтично применять плацебо, а также когда в интересах науки или маркетинга необходимо сравнить эффективность разных препаратов.
|
|
Отбор испытуемых является весьма ответственным этапом проведения исследования. Испытуемые – это группа больных с определенным диагнозом или диагнозами, относительно которых исследователи хотят получить заключения об эффективности и безопасности определенного препарата, исходя из результатов исследования. Группы испытуемых формируются на основе отбора по показателям, которые оказывают или могут оказать влияние на исход заболевания или эффект исследуемого препарата. Группы испытуемых формируются с помощью критериев включения и критериев исключения.
Критерии включения определяют главные характеристики, которые должны быть представлены в интересующей исследователя конкретной группе больных. Например, при исследовании терапии алкогольного абстинентного синдрома (ААС), в исследование должны включаться больные алкоголизмом в состоянии ААС.
Критерии исключения направлены на обеспечение безопасности исследований благодаря исключению тех пациентов, у которых действие лекарственного средства может привести к проблемам, связанным со здоровьем. Они также обеспечивают исключение тех факторов, которые могут оказать влияние на результаты исследования. Так, в частности, при исследовании терапии ААС с точки зрения безопасности целесообразно исключать больных, у которых имелись судорожные припадки или делириозные эпизоды в анамнезе, а из соображений корректности – больных с “двойным диагнозом” (алкоголизм и наркомания), так как у последних клиника и динамика ААС может отличаться рядом особенностей. Обычно списки критериев включения и исключения являются достаточно длинными и включают много пунктов.
При отборе групп необходимо обеспечить нозологическую определенность и гомогенность групп испытуемых с учетом современных классификаций (МКБ-10 или DSM-IV). Проиллюстрировать значимость этой меры позволят следующие примеры. В случае изучения методов лечения больных опийной наркоманией необходимо исключать либо особо учитывать случаи полинаркомании, так как такие больные могут в процессе лечения или после него более легко перейти на другой наркотик со срывом ремиссии. Другой пример – при изучении методов терапии все того же ААС для обеспечения гомогенности выборки в основную и контрольную группы желательно включать больных только в течение первых суток после отмены алкоголя, так как ААС имеет спонтанную динамику и продолжительность этого состояния, как правило, не превышает 5 сут даже при отсутствии лечения.
Рандомизированные клинические испытания отличаются от других видов клинических исследований формированием основной и контрольной групп методом рандомизации – случайным способом распределения больных в группы, позволяющим исключить все возможные различия между сравниваемыми группами, потенциально способные повлиять на результат исследования. Для рандомизации обычно используются специальные компьютерные программы, основанные на алгоритме генерации случайных чисел. Менее корректным является случайный выбор испытуемым конверта, в котором имеется записка с указанием на определение его в одну из исследуемых групп, так как после уже сделанного частью пациентов выбора шансы попадания следующих больных в опытную и контрольную группы окажутся не совсем одинаковыми. Отсутствие рандомизации приводит к наличию исходных различий между группами испытуемых и делает результаты исследования недостоверными.
|
|
Наряду с рандомизацией при формировании основной и контрольной групп применяют метод стратификации. Стратификация обеспечивает пропорциональное распределение испытуемых по группам с учетом факторов, существенно влияющих на результаты лечения. Так, при отборе участников в исследование эффективности стабилизации ремиссии при опийной наркомании важно учитывать долю ВИЧ-инфицированных в основной и контрольной группах (наличие ВИЧ-инфекции может влиять на стабилизацию ремиссии), соотношение мужчин и женщин (лица разного пола по-разному реагируют на терапию, например, антидепрессантами), распределение по возрастным группам. Тогда как рандомизация призвана нивелировать влияние на результаты эксперимента всех возможных факторов, оставляя лишь возможность случайных различий между группами исследования, стратификация позволяет полностью устранить влияние ограниченного числа факторов. Стратификацию применяют также для повышения репрезентативности выборки, “подгоняя” ее состав в соответствии с популяцией в целом.
Для минимизации осознанной или неосознанной возможности повлиять на результаты исследования со стороны его участников в доказательной медицине применяется метод “ослепления” (англ. blinding). Различают простое слепое (single-blind), двойное слепое (double-blind), с ослеплением третьих лиц (third party blinding), тройное слепое (triple-blind) и открытое исследование (open-label). При простом слепом дизайне исследования больной не знает, какой препарат он получает, но эта информация известна врачу. При двойном слепом исследованиини врач, ни больной не имеют информации о том, какой именно из исследуемых препаратов назначен испытуемому. При двойном слепом исследовании с ослеплением третьих лиц разные исследователи оценивают лечебные и побочные эффекты (с тем, чтобы по характерным побочным эффектам исследователь не мог установить, какой именно препарат получает данный испытуемый). При тройном слепом дизайне не только исследователи, контактирующие с больными, но и лица, занимающиеся статистической обработкой и анализом результатов исследования, не должны знать, какие именно препараты или методы воздействия стоят за кодами групп испытуемых. В случае если два исследуемых препарата или более имеют разные лекарственные формы (например, капсулы и таблетки), применяется так называемая двойная маскировка (double dummy), при которой назначения капсул препарата А одной группе испытуемых сопровождается также назначением им таблеток плацебо, а в другой группе таблетки препарата Б назначаются вместе с капсулами плацебо. Двойные и тройные слепые рандомизированные исследования позволяют исключить влияние осознанных и неосознанных установок и представлений как больных, так и исследователей об эффективности исследуемых препаратов или методов лечения и получить действительно объективный научно обоснованный результат. Они рассматриваются в доказательной медицине в качестве “золотого стандарта” проведения клинических исследований.
Проведение вмешательства
При исследовании препарата важно соблюдать принцип монотерапии – необходимо следить, чтобы пациент во время исследования какого-либо лекарственного средства не принимал другие препараты. Когда состояние здоровья пациента требует дополнительных назначений, их количество должно четко фиксироваться. В качестве примера можно привести назначение дополнительной терапии при исследовании новых методов лечения ААС. В ряде случаев в силу тяжести или негативной динамики состояния некоторых больных ААС назначение дополнительной терапии (бензодиазепиновых транквилизаторов, антиконвульсантов) оказывается необходимым в силу медицинских (а не исследовательских) соображений. Однако если порядок такого рода назначений стандартизован (например, они осуществляются только 1 раз в 6 ч при превышении индексом тяжести ААС по шкале CIWA определенной величины в Х баллов), а их объем тщательно протоколируется, то количество сделанных дополнительных назначений может явиться важным дополнительным показателем эффективности терапии.
Отличительной чертой испытаний новых методов лечения, например, в наркологии является контроль комплаенса. Дело в том, что наркологические больные очень часто не принимают назначенные им препараты и не следуют программе лечения. Для контроля комплаенса были разработаны два основных метода: рибофлавиновый маркер и микрочипы. Рибофлавиновый маркер представляет собой рибофлавин (витамин группы В), который добавляется как к исследуемому препарату, так и к плацебо. Рибофлавин флюоресцирует при облучении ультрафиолетовым светом, что позволяет легко осуществлять экспресс-контроль его содержания в моче и тем самым контроль приема назначенных препаратов. Микрочипы, встроенные в крышку баночки с препаратом, устанавливаются втайне от испытуемого; с их помощью регистрируют, сколько раз и когда открывалась банка с препаратом. Учитывать комплаенс оказывается важным при проведении клинических исследований в психиатрии. Так, в одном из американских исследований было показано, что результаты лечения алкоголизма налтрексоном достоверно различаются в подгруппах больных с хорошим и плохим комплаенсом.
Оценка результатов
Оценка результатов вмешательства должна проводиться на основе клинически релевантных критериев эффективности, которые делятся на первичные и вторичные. Иными словами, эффективность вмешательства должна оцениваться в первую очередь на основании показателей, являющихся “мишенями” для исследуемого метода лечения. Например, применение налтрексона при опийной наркомании нацелено на поддержание ремиссии, т.е. при исследовании данного препарата показатели ремиссии первичны и должны рассматриваться в качестве основных при проведении исследования и статистической обработке данных. Такие показатели, как тревога и депрессия, хотя и могут снижаться у больных, стабилизированных на налтрексоне, но в случае данного исследования играют второстепенную роль в оценке эффективности терапии, т.е. являются вторичными критериями. При изучении эффективности применения антидепрессантов для стабилизации ремиссии у больных опийной наркоманией депрессия и тревога, напротив, являются первичными показателями, а достигнутая на основе коррекции аффективных нарушений продолжительность ремиссии – вторичным.
Оценку выраженности симптоматики следует проводить с помощью общепризнанных надежных объективных и валидных клинических шкал, опросников и тестов. К наиболее распространенным общепринятым методикам относятся такие, как индекс тяжести зависимости, специальные тесты для оценки патологического влечения к алкоголю и наркотикам, опросники, позволяющие оценить выраженность проблем, обусловленных злоупотреблением алкоголем, и многие другие. При этом очень важно использовать признанные во всем мире валидные апробированные методики. Например, при исследовании патологического влечения к алкоголю целесообразно использовать четыре признанных в мире шкалы измерения степени интенсивности влечения: обсессивно-компульсивную, пенсильванскую, опросник потребности в алкоголе, а также визуальную аналоговую шкалу. Для оценки симптоматики ААС большинство исследователей используют шкалу CIWA, а для общей клинической характеристики наркологического больного – индекс тяжести зависимости.
Все используемые диагностические методики должны пройти валидацию в той языковой и культурной среде, в которой их планируется применять. Это особенно важно потому, что при переводе опросников на другой язык их диагностические свойства могут отличаться от оригинала. Главными характеристиками диагностических тестов являются их чувствительность и специфичность. Чувствительность теста определяется как доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием. Высокочувствительные тесты редко пропускают случаи заболевания и чаще применяются для первичного скрининга. Специфичность диагностического теста – это доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без данного заболевания. Высокоспецифичные тесты редко дают ложноположительные результаты, т.е. обладают высокой селективностью. Обычно такие диагностические методы применяют для исключения заболевания у данного пациента.
Очень важным компонентом оценки результатов в клинических исследованиях в наркологии является объективизация клинических данных с помощью лабораторных методов исследования. Так, ремиссия у больного алкоголизмом должна быть подтверждена не только со слов самого пациента или его родственников, но и с помощью биохимических тестов – карбоксидефицитного трансферрина или гамма-глутамилтрансферазы.
Контроль ремиссии у наркозависимых проводится с помощью иммунохимических тестов на содержание наркотиков в моче. При отсутствии регулярного еженедельного контроля ремиссии с помощью биохимических методов информацию о ремиссии нельзя рассматривать как достоверную.
Оценка результатов исследования должна проводиться в определенных временных точках. Периодичность измерений зависит от предмета исследования. Так, при ААС состояние пациента желательно оценивать 1 или даже 2 раза в день в силу довольно быстрой динамики этого состояния. При контроле ремиссии у наркозависимых биохимический контроль ремиссии с помощью стрип-тестов на наркотики в моче необходимо проводить 1 раз в неделю, что обусловлено периодом чувствительности данных тестов. Некорректным с точки зрения доказательной медицины представляется определение длительности ремиссии на основе катамнестических сведений, собранных спустя длительное время (полгода, год) после завершения лечения на основе информации, полученной от самих больных или их родственников.
Неотъемлемым компонентом клинического исследования, особенно важным в силу большого влияния социокультурных факторов, является учет наиболее значимых ковариат – факторов, оказывающих влияние на результаты лечения. Например, при исследовании эффективности лечения алкоголизма большое значение имеют такие ковариаты, как реабилитационный фон, ситуация в семье пациента и на производстве, исходная установка больного на трезвость, другие социальные и личностные факторы. Квантифицированная оценка всех подобных факторов с использовс использованием их при проведении статистического анализа в качестве ковариат позволяет получить более достоверные результаты. В последнее время много внимания уделяется биологическим и, в частности, генетическим факторам. Так, недавно было показано, что налтрексон существенно более эффективен при лечении алкоголизма у лиц, являющихся носителями строго определенных аллелей генов, кодирующих один из подтипов опиатных рецепторов. Тщательный учет ковариат помогает идентифицировать группы респондентов, т.е. пациентов, положительно отвечающих на данный метод лечения, а также установить связь таких факторов с величиной терапевтического эффекта.
Первичные данные, получаемые в ходе исследования, организуются в виде компьютерных баз данных. На этом этапе часто применяется так называемый метод двойного ввода (double entry), когда одни и те же данные параллельно вводят два оператора, периодически осуществляя автоматическое сравнение обоих баз данных при помощи специальных программ для выявления ошибок ввода. Этап статистической обработки данных в настоящее время с появлением мощных статистических программных пакетов не требует столько времени и сил, как прежде. Однако на этом этапе возможны ошибки в первую очередь вследствие неправильно выбранного метода анализа. Довольно часто отечественные исследователи ограничиваются использованием t-критерия Стьюдента, подсчетом коэффициентов корреляции, расчетом частотных таблиц, упуская из виду весьма существенные ограничения применения этих методов. Другая крайность – увлечение сложными методами многомерной статистики, интерпретация результатов которых без консультации специалиста часто приводит к ошибочным выводам. Для корректной статистической обработки данных клинических исследований целесообразно использовать стандартные методы анализа данных, наиболее употребительные в клинических исследованиях: многофакторный дисперсионный анализ, регрессионный анализ, анализ выживаемости, факторный анализ и др. Кроме того, необходимо привлекать специалиста по биостатистике уже на начальном этапе планирования работы к разработке плана клинического исследования для определения необходимой мощности выборки (число испытуемых) с учетом вариабельности изучаемых переменных и особенностей дизайна исследования.
Соблюдение этических принципов является неотъемлемым атрибутом клинических испытаний по принципам GCP, которому уделяется особенно много внимания. Основными этическими принципами проведения исследований в доказательной медицине являются:
• Получение информированного согласия пациента на участие в исследовании. Информированное согласие включает подробное описание целей и методов исследования, групп испытуемых, особенностей действия изучаемых препаратов, возможных рисков, а также позитивных сторон участия в исследовании. Подчеркивается, что согласие на участие в исследовании должно быть абсолютно добровольным.
• Конфиденциальность персональных данных, включая защиту данных от несанкционированного доступа.
• Определение стимулов участия в программе, в том числе в виде денежного вознаграждения. Специально рассматривается отношение “риск/польза”, позволяющее более формализованно определить соотношение позитивных аспектов и рисков участия больных в клиническом испытании.
• Одобрение этического комитета требуется во всех случаях испытаний лекарственных препаратов и прочих исследований на людях.
В последнее время в отечественной научной литературе особенно обострились дискуссии о том, что результаты двойных слепых рандомизированных клинических испытаний не могут быть прямо перенесены в реальную клиническую практику. В качестве аргументов обычно упоминается создание “искусственных”, “лабораторных” условий при проведении испытания, которые изменяют “истинную” реакцию пациента на проводимое лечение; задание жестких критериев включения-исключения, якобы не позволяющих обобщить результаты на широкий спектр патологии, с которым сталкивается врач в своей практике; трудности квантифицированной оценки симптомов болезни и показателей эффективности лечения; невозможность обнаружения неожиданных эффектов лечения, заранее не включенных в перечень оцениваемых параметров, и др. Действительно, исследования в парадигме доказательной медицины отличаются определенной формализованностью и “модельностью”, но эти качества являются неотъемлемыми свойствами любого научного эксперимента. Пренебрежение ими неизбежно ведет к ослаблению строгости выводов. В этом случае любой критически мыслящий клиницист увидит элементы субъективизма и предвзятости в подобном исследовании. Результаты исследования, не соответствующего строгим научным принципам, теряют универсальность, так как они привязаны к уникальным условиям данного клинического наблюдения. Только стандартизировав и формализовав условия эксперимента (в том числе и клинического), мы можем выявить определенные объективные закономерности и взаимосвязи, существующие в природе. И пусть полученный результат эксперимента будет отвечать на узкий конкретный вопрос, поставленный при проведении данного конкретного исследования, но этот результат будет объективным и воспроизводимым при заданных условиях этого эксперимента, – он будет тем маленьким, но твердым кирпичиком, из которого постепенно складывается величественное здание научной картины мира. По мере накопления таких объективных знаний и усовершенствования методов исследования (включая и методы квантифицированной оценки симптомов болезней) мы будем постепенно приближаться ко все более глубокому пониманию как самой патологии, так и подходов к ее эффективному лечению.
Следование принципам доказательной медицины необходимо также для интеграции отечественной медицины вообще и наркологии в частности в мировое медицинское научное сообщество, поскольку большинство научных медицинских журналов и оргкомитетов конференций не принимает к рассмотрению материалы исследований, выполненных без соблюдения данных принципов, а сама доказательная медицина рассматривается в качестве синонима научной медицины.
Общие сведения.
Психиатрическое обследование - часть общего медицинского обследования. Оно проводится в форме беседы и преследует те же цели, что и сбор анамнеза в любой другой врачебной специальности:
1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью;
2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения;
3) сформулировать диагноз и план лечения;
4) сообщить больному о своих выводах.
Психиатрическое обследование показано при признаках угнетения или помрачения сознания, дезориентации во времени, месте и собственной личности, когнитивных и эмоциональных расстройствах. Кроме этого обследования собирают также анамнез жизни, болезни и семейный анамнез, уделяя особое внимание недавно возникшим стрессовым ситуациям и переменам в жизни, особенностям личности (в частности, способности переносить трудности и противостоять психотравмирующим факторам), социальной среде и психологической поддержке со стороны родных и близких. Если имеется психопатологическая симптоматика, то надо четко определить ее характер, время и обстоятельства появления, динамику, продолжительность, провоцирующие и поддерживающие факторы. Иными словами, необходимо ясно понять, что случилось, когда, почему именно в данное время и у данного больного.
При психиатрическом обследовании, как и при любом врачебном обследовании, иногда опускают некоторые этапы, полагаясь на косвенные признаки. Такой подход, однако, небезупречен. Известен анекдотический случай, когда больной при встрече с врачом совершенно разумно, казалось бы, сказал: "Рад видеть вас, доктор, я знаю, вы очень заняты сегодня", и на основании этого врач счел его вполне ориентированным. Но как только врач вышел, больной, у которого была легкая форма спутанности сознания, сказал медсестре: "Хорошо подобрали артиста… совсем как доктор". Для того чтобы избегать подобных ошибок, необходимо подробно опрашивать не только больного, но и его родственников и друзей. Если тот или иной этап психиатрического обследования опущен, об этом делают запись в истории болезни.
Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе. Однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. В самом деле, довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ - делать отметки в специальном бланке.
Расспрашивать больного при первой же беседе о половой жизни, мыслях об убийстве или о самоубийстве может быть трудно. В то же время иногда такой расспрос бывает абсолютно необходим (например, относительно суицидальных намерений при депрессии). В таких случаях вопросы нужно задавать особенно тактично, внимательно наблюдая за эмоциональными реакциями. Надо уметь и терпеливо дожидаться ответа, и подбодрить больного, если ему трудно отвечать на прямые и наводящие вопросы. Здесь мы не можем подробно обсуждать приемы общения с больным; посоветуем лишь избегать "пулеметного" стиля (не засыпать больного вопросами, задаваемыми в резкой форме): это действует отталкивающе. Навыки беседы формируются только с опытом, и их надо вырабатывать со студенческих лет.
Ниже речь пойдет об исследовании отдельных элементов психического статуса. Приведенные здесь примеры вопросов - это лишь иллюстрации, которые нельзя воспринимать как шаблон. Порядок изложения материала в данной главе - тоже вовсе не план беседы: врач сам, в зависимости от состояния и настроения больного, должен выбрать такой план обследования, который позволил бы получить максимум информации.
III. Жалобы.
Необходимо в точности записать со слов больного, почему он обратился за помощью, а также почему, по его мнению, он сейчас находится в больнице. Полезно сразу же задать вопросы: "Чем я могу вам помочь?", "Что вас беспокоит?", "Что привело вас ко мне?". Один больной на вопрос: "Что привело вас в больницу?" - ответил: "Ноги!". Нетрудно по такому ответу предположить, каким будет дальнейший разговор. (В данном случае имела место все же ирония, а не конкретное мышление.) Второй вывод из этого примера: надо тщательно подбирать слова. Беседу с ребенком или стариком обязательно дополняют беседой с сопровождающим лицом. Существует мнение, что расспрос о жалобах следует объединять с исследованием мышления, но, как правило, лучше этого не делать. Важно дать больному время, чтобы он сосредоточился и сообщил д
