Определение предмета психиатрии, общая и частная психиатрия.

Объект психологии и психиатрии – поведение и внутренний мир человека – общий, но взятый в разном охвате. Психология ограничивается психическим слоем, психикой, психическим миром. Психиатрия охватывает не только психический, но также биологический и духовный слой и, таким образом, всего человека, его деятельность, его мир, его жизнь. Объект психиатрии является многослойным, интегральным по отношению ко всем онтологическим слоям. Это одна из наук о так называемых естественных целых. Отсюда видно, что психиатрии соответствует не психология, а антропология, детской психиатрии – педология. Последнюю именно так определял Л.С. Выготский. Однако, до сих пор и психологи, и психиатры не делают этого важного различия, что нередко ведет к фундаментальному смешению понятий, тем более что словесно они совпадают. Различие обычно ясно из контекста. Антропологической является психология личности, понимаемая как психологический аспект не одного духовного, а всех слоев.

Как писал Карл Ясперс, необходимо научиться видеть, наблюдать, спрашивать, мыслить и анализировать психопатологически. Это и составляет существо предмета психиатрии как патологической антропологии. Предмет психиатрии - психические расстройства человека в антропологическом охвате в их живой взаимосвязи с общей тканью психической жизни на протяжении всей биографии. Таким образом, за исключением понятия «расстройство», здесь нет других границ с психологической антропологией, то есть, психологией личности, персонологией, понимаемой как психологический аспект, охватывающий человека в целом. Наряду с этим, соразмерным себе предметом рассмотрения в качестве контекста, психиатрия включает все к ней относящееся, то есть результаты других наук и их взаимодействия в качестве подтекста.

Противопоставление «нормы – болезни» и, соответственно, «психической нормы – психической болезни» представляет неправомерное смешение понятий, смешение двух независимых друг от друга измерений: «нормы – патологии», с одной стороны, и «здоровья – болезни» - с другой. Эти два измерения охватываются понятием «психические расстройства» и составляют предмет психиатрии.

«Норма – патология» - это измерение устойчивых с определенного момента жизни внутренне сбалансированных характеристик и естественного возрастного, ситуационного и само-развития. Здесь речь идет о девиантных, отклоняющихся, аномальных типах, отношение к которым связано с традиционными и социальными предписаниями. Таким образом, это типологическое перманентное инертное измерение, градации которого задает исторически конкретная социокультуральная среда.

«Аномальное» как таковое, в частности, «аномальные личности», «акцентуированные личности» - это разновидности и вариации «нормального», т.е. не имеющие никаких принципиальных отличий от него. Нормальное – это не узкий обезличенный однородный стандартный тип, а широкий полнокровный динамичный диапазон многообразных типов, включающий типы реагирования на различные потрясения, кризисы, фрустрации, стрессы, конфликты, которые в свою очередь естественны для нормальной жизни.

О «патологическом» начинают говорить, когда отклонения самого разного рода принимают гротескный характер, напр., возникает резкий диссонанс между образом жизни, поведением, деятельностью индивида с его ближайшим окружением, с обычным заурядным в исторически конкретном обществе уровнем конфликтности, несогласованности, нонконформизма, постоянно неизменным категорическим отказом или неспособностью к компромиссам. Речь не идет о любых политических и религиозных диссидентах, а о тех, кто не соблюдает общепринятых в своей субкультуре (криминальной, военной, молодежной и т.п.) приличий и «правил игры».

Существо патологического в области психиатрии точнее всего выражает определение Курта Шнайдера в отношении патологических личностей, как таких, которые заставляют страдать себя или общество. Тем самым, критерий патологического функционален и охватывает как внутренний мир личности, так и его социальное окружение. Итак, патологическое в психиатрии - это патологические типы характера (психопатии, «расстройства личности»), патологические типы реакций и развитий, патологические типы интеллекта (олигофрении или «аномальные интеллектуальные способности») и патологические типы полового поведения (перверзии, «расстройства полового предпочтения» и «расстройства половой идентификации»). Это наследственные и врожденные особенности, глубоко укорененные, относительно стабильные, необратимые, качественно особый рисунок которых может лишь смягчаться или усугубляться, компенсироваться или декомпенсироваться. К патологическим относятся также все необратимые приобретенные дефектные состояния, в результате различных травм, интоксикаций, соматоневрологических и психических заболеваний, длительного воздействия различных вредных факторов (характеропатии или «хронические изменения личности» и деменции).

Норма может пониматься как среднестатистическая, либо как адекватная реальному статистическому распределению, как типологическая или идеальнотипическая, то есть, различная для разных типов (реальных, индуктивных, идеальных); как рациональная, соответственно различным теориям, например, как функциональная, то есть, внутренне и социально сбалансированная; как традиционная для данной культуры, общества, или конвенциональная, то есть принятая по соглашению. Нормы или стандарты могут задаваться директивно и закрепляться законодательным образом. Стандартизация требований для профотбора включает наряду с общими всевозможные специальные характеристики. Современная нам действительность продемонстрировала, пожалуй, с предельной выразительностью социологический характер «патологического». На протяжении 70-90-х гг. представления о гомосексуализме проделали весь возможный диапазон отношения к себе: преступление – болезнь – патология – норма. Тем не менее, из этого не следует, что «патологическое» ограничивается социокультуральным и не имеет биологического основания, и что человеческое общество может произвольно и беспредельно диктовать природе свои «нормы». За такого рода произвол общество неизбежно расплачивается, подчас неуследимо и самым неожиданным образом.

В противоположность измерению «норма – патология» измерение «здоровье – болезнь» понимается и используется как медико-биологическое по преимуществу, хотя и здесь в соответствии с исторической модой присутствует тенденция к социологизации и психологизации. Здесь речь идет не о патологических типах, относительно которых можно быть ближе или дальше, а о классах и видах, в которые реальные люди могут входить или не входить (К.Ясперс). Здесь имеет место естественный континуум большого числа индуктивных признаков, который особенно остро контрастирует с резким качественным разрывом. Этот разрыв носит фундаментально особый характер, выражает радикально качественную перемену, разрыв – так называемый психотический уровень дезорганизации. Это не то, что может быть кем-то произвольно задано, это функционально детерминированные критические уровни перехода в качественно новое состояние, принципиально разные формы компенсации, организации жизнедеятельности и т.д.

В отличие от патологии, болезнь – это динамические процессы, содержащие в себе как бы собственный источник активности, собственную программу, которая обычно имеет предвестники, начало, манифест (то есть, полностью развернутую картину болезни), регресс болезни, резидуум (то есть, остаточные проявления) и выздоровление. Впрочем, имеются и другие сценарии завершающей части: хронификация, ремиттирующее течение или смерть. Таким образом, болезнь – это страдание, выражающее период активного преходящего качественного преобразования жизнедеятельности организма или его отдельных систем со снижением жизненных возможностей и, в отличие от патологии, с ее постоянным рисунком, представляющее стереотип закономерных стадий развития. Короче: это деструктивный cyrculus vitiosus в организме, вызывающий дезорганизацию деятельности и самоощущения личности.

Психическое здоровье, как и общее здоровье, обычно определяется через отсутствие соответствующих болезненных расстройств. ВОЗ’овское определение здоровья идет еще дальше, декларируя, что это – «не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие». Такое определение не только лишает многие страны, не обеспечившие своих граждан «полным социальным благополучием», здоровых людей, но смешивает болезнь и патологию, здоровье и норму. Критериями общего здоровья в нем называются:

1. структурная и функциональная сохранность органов и систем;

2. приспособляемость к изменениям в типичной природной и социальной среде;

3. сохранность привычного самочувствия.

Формулировку критериев психического здоровья определили:

1. прежде всего, критерий вменяемости, т.е., способность осознавать характер своих действий и руководить ими в медицинском (психопатологическом) аспекте;

2. приспособляемость к изменяющимся условиям среды;

3. четыре критерия самосознания по Карлу Ясперсу: активность «Я», единство «Я», идентичность «Я», противопоставление «Я» внешнему миру.

В результате, были сформулированы критерии психического здоровья ВОЗ:

• непрерывность, постоянство и идентичность своего физического и психического «Я»;
• постоянство и идентичность переживаний в однотипных ситуациях;
• критичность к себе и своей психической деятельности;
• адекватность силе и частоте средовых воздействий и социальным ситуациям;
• способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами и законами;
• способность планировать свою жизнедеятельность и реализовать это;
• способность изменять поведение в разных ситуациях.

Наряду с этим многочленным дифференцированным определениям психического здоровья и соответствующим ему определениям психической болезни, сохраняют свое значение и содействуют целостному пониманию существа психотического и его качественной особости следующие емкие классические формулировки, акцентирующие центральное расстройство.

Критерий Курта Гольдштейна: потеря способности к «абстрактной установке» или «абстрактному поведению», то есть утрата способности к предвосхищению, предвидению своих действий и поступков.

Критерий Клауса Конрада: потеря способности к «Коперниковскому повороту», то есть, утрата взгляда на себя со стороны в контексте конкретных ситуаций.

Критерий понятности: потеря возможности понятным образом вывести поведение и психические переживания из личности в ее ситуации (Карл Ясперс) и здравого смысла в преследовании определенных целей и/или верности определенным ценностям (Макс Вебер), то есть, психологическая и социологическая невыводимость.

Это последнее разграничение касается самого фундаментального и острого профессионального спора: происходит ли перерастание сверхценной идеи в бредовую. В этом знаменитом споре о паранойе, о паранойяльном бреде, вырастающем из характера и ситуации (Карл Бирнбаум, Роберт Гаупп, Эрнст Кречмер) Карл Ясперс не отрицал клинические описания оппонентов, не противопоставлял им свою позицию в качестве альтернативы, а указывал на наличие двух принципиально различных форм: там, где такое перерастание происходит, речь идет о развитии, о так называемом «вторичном бреде», то есть, выводимом из аффекта (депрессивный бред) или из сверхценных идей («сверхценные бредоподобные расстройства»), но только те картины бредовой охваченности, где такого рода выведение невозможно, являются действительно бредовыми. Это «первичный бред», который появляется из смутных предчувствий, а не центрирующих себя сверхценных идей. Психологическое выведение в этих случаях невозможно, а если совершается, то представляет неправомерную психологизацию. Во всех случаях мы имеем «нарушение цельности смысловой закономерности и смысловой непрерывности жизненного развития, что основывается на не могущей быть пережитой подпочве» (Курт Шнайдер).

Критерий устойчивости активного внимания позволяет измерять выраженность аффективной дезорганизации, а при ее отсутствии – нарушения более глубоких регистров.

Отсюда следуют социальные критерии психического здоровья. Это, прежде всего, уровень суицидов и уровень алкоголизации и наркотизации. Оба связаны с общим состоянием общества, обозначаемым как «аномия» (Эмиль Дюркгейм) – недоверие и неуважение к законам и государственным институтам своего общества. Отсюда следует, что проблема психического здоровья неизмеримо шире предмета психиатрии и зависит от устройства самого общества, его базальных ценностей, идеологии, законов, реальной политики, прежде всего, места, ранга среди приоритетов заботы о здоровье рядовых членов общества.

Болезнь и патология (а точнее, больное со здоровым и нормальное с патологическим) – независимые измерения, которые соотносятся как «фигура» и «фон». Болезнь всегда протекает на определенном фоне, нередко патологическом, нередко подпитывающим болезнь как почва, а иногда приумножаемом самой болезнью. Исходная патология может делать человека более уязвимым к различным патогенным факторам и повышать риск их воздействия. Однако, чем серьезнее психическое заболевание, тем в меньшей степени это связано с имевшейся до этого патологией. Так, шизофрения не зависит от характерологической шизоидности в преморбиде, но по ходу течения может оставлять патологические изменения характера.

Каждый человек квалифицируется, прежде всего, по этим двум основным измерениям.