Фамилия, имя, отчество больного

История болезни

(учебная)

Ф.И.О. студента ____________________

_______________________________

Группа № _____________________

Раздел практики –

Производственная по профилю

Специальности МДК 02.01

Оценка ________________________

Методический руководитель

_______________________________

Дата окончания практики _______

САРАТОВ

Общие сведения

(паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст

Домашний адрес

Место работы, должность

Профессия

Дата поступления в стационар (для экстренных больных - и время поступления)

Кем направлен больной

Диагноз направившего учреждения

Дата курации

 Жалобы в момент осмотра

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

В этом разделе последовательно описываются все детали течения основного заболевания:

- начало заболевания (когда и как началось заболевание, первые его проявления, предполагаемая причина);

- течение заболевания (последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии, результаты ранее проведенных обследований, способы лечения, применявшиеся ранее);

- непосредственная причина данной госпитализации;

- изменение самочувствия больного за время пребывания в стационаре.

История жизни

(Anamnesis vitae)

- общебиографические сведения (место рождения, особенности физического и умственного развития, образование);

- профессиональный анамнез (с какого возраста работает, основная профессия и ее изменения, условия работы, профессиональные вредности);

- бытовой анамнез (жилищные условия, уклад и привычки, любимые блюда и напитки, спорт и т.д.);

- привычные интоксикации (курение, спиртные напитки);

- перенесенные заболевания и травмы с указанием года начала заболевания и последнего обострения;

- гинекологический анамнез для женщин (начало менструаций, их регулярность, обильность и продолжительность, число беременностей, родов, абортов, при наличии климакса – его проявления), семейное положение;

- наследственность (здоровье родителей и ближайших кровных родственников, причина смерти прямых родственников, генеалогическое дерево);

- аллергологический анамнез (с указанием аллергена и клинических проявлений);

- эпиданамнез (обязательное четкое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, тифы, малярия, кишечные инфекции, венерические болезни и ВИЧ-инфекция), контакты с инфекционными больными, гемотрансфузии и донорство в течение жизни, инъекции, инвазивные методы исследования за последние 6 месяцев, выезды за пределы места жительства за последние 6 месяцев).

Состояние в настоящее время

Общие сведения о состоянии

(status praesens universalis)

Состояние.

Положение.

Сознание.

Выражение лица и глаз.

Телосложение. Рост. Вес.

Кожа (цвет, влажность, чистота, t°, тургор кожи).

Видимые слизистые оболочки (губы, склеры).

Волосы, пальцы и ногти.

Лимфатические узлы.

Молочные железы (у мужчин – грудные железы): симметричность, болезненность, однородность при пальпации, форма и патологическое отделяемое из соска, гинекомастия.

Подкожная жировая клетчатка (развитие её, места наибольшего отложения жира, отёки).

Мышцы (степень развития, тонус, болезненность). Кости. Суставы.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки. Деформация. Асимметрия. Искривление позвоночника.

Дыхание: носовое или ротовое, ритм, частота, глубина дыхания.

Тип дыхания. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, обеих половин грудной клетки.

Пальпация: эластичность грудной клетки, болезненность, межреберные промежутки и ход рёбер, голосовое дрожание.

Перкуссия: сравнительная; топографическая (границы лёгких верхние и нижние, подвижность нижних лёгочных краёв).

Аускультация.

Система кровообращения

Осмотр и пальпация области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация аорты и легочного ствола, симптом "кошачьего мурлыканья").

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости, поперечник сосудистого пучка.

Аускультация сердца.

Доступные исследованию кровеносные сосуды (пульсация, извитость, набухание).

Пульс на лучевой артерии: синхронность, ритм, частота, напряжение и наполнение.

Артериальное давление.

Селезёнка

Пальпация в положении на спине и на правом боку. Перкуссия.

Система мочеотделения

Осмотр поясничной и надлобковой областей.

Пальпация почек глубокая, скользящая, бимануальная.

Симптом Пастернацкого.

Притупление над лобком.

Мочеиспускание (частота, болезненность, суточный диурез).

       Для хирургических больных: состояние наружных половых органов, пальцевое исследование предстательной железы для мужчин, вагинальное исследование для женщин.

 

Нервная система

Сознание. Интеллект. Настроение. Память. Сон. Особенности походки. Тремор. Речь. Рефлексы: зрачковый, глоточный, сухожильные, патологические. Чувствительность. Параличи, парезы. Органы чувств: зрение, слух, обоняние.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа: величина, наличие узлов, консистенция. Глазные симптомы.

 

Предварительный диагноз и его обоснование

Ставится на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования.

План обследования

Указывается перечень необходимых лабораторных, инструментальных исследований, включая консультации специалистов. 

КонсультациИ специалистов

 (Записываются отдельно с обязательным указанием даты исследования).

Окончательный ДИАГНОЗ И ЕГО Обоснование:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующее заболевание и его осложнения.

При обосновании учитываются жалобы, анамнез, данные объективного обследования и результаты дополнительных исследований.

Лечение и его обоснование

Режим, диета, фармакотерапия, фитотерапия, физиопроцедуры и др. При определении видов медикаментозного лечения необходимо выделить этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию. Указываются препарат, дозировка, способ и кратность введения.

 

 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Дневник наблюдения ведется куратором ежедневно (заполняется за 3 дня). В нем отражаются состояние больного и динамика болезненного процесса, необходимость проведения различных клинических исследований, целесообразность назначений и отмены лекарственных средств. Описание объективного статуса проводится кратко по системам, согласно плану.

Подпись студента: _______________________ Дата: _________________________

 

История болезни

(учебная)

Ф.И.О. студента ____________________

_______________________________

Группа № _____________________

Раздел практики –

Производственная по профилю

Специальности МДК 02.01

Оценка ________________________

Методический руководитель

_______________________________

Дата окончания практики _______

САРАТОВ

Общие сведения

(паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст

Домашний адрес

Место работы, должность

Профессия

Дата поступления в стационар (для экстренных больных - и время поступления)

Кем направлен больной

Диагноз направившего учреждения

Дата курации

 Жалобы в момент осмотра