Губы. Рот (запах, цвет слизистых, кровоизлияния, язвочки). Язык. Зубы. Дёсны.

Глотка (цвет слизистой, миндалины, глотание).

Осмотр живота: форма, симметрия, видимая пульсация, расширение вен стенки живота, участие живота в акте дыхания, видимая перистальтика, кожа живота.

Пальпация: поверхностная ориентировочная (болезненность, напряжение стенки живота, состояние прямых мышц живота, паховых и пупочного колец, симптом Щёткина-Блюмберга). Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Перкуссия: перкуторный звук, болезненность, напряжение стенки живота, симптомы флуктуации (волны), Менделя.

Аускультация: перистальтика кишечника, шум трения брюшины.

Стул (характер, частота акта дефекации).

Печень, желчевыводящие пути И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Пальпация печени, поджелудочной железы, желчного пузыря.

Перкуссия печени: границы, размеры по Курлову. Симптом Ортнера.

Болевые точки при заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Селезёнка

Пальпация в положении на спине и на правом боку. Перкуссия.

Система мочеотделения

Осмотр поясничной и надлобковой областей.

Пальпация почек глубокая, скользящая, бимануальная.

Симптом Пастернацкого.

Притупление над лобком.

Мочеиспускание (частота, болезненность, суточный диурез).

       Для хирургических больных: состояние наружных половых органов, пальцевое исследование предстательной железы для мужчин, вагинальное исследование для женщин.

 

Нервная система

Сознание. Интеллект. Настроение. Память. Сон. Особенности походки. Тремор. Речь. Рефлексы: зрачковый, глоточный, сухожильные, патологические. Чувствительность. Параличи, парезы. Органы чувств: зрение, слух, обоняние.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа: величина, наличие узлов, консистенция. Глазные симптомы.

 

Предварительный диагноз и его обоснование

Ставится на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования.

План обследования

Указывается перечень необходимых лабораторных, инструментальных исследований, включая консультации специалистов. 

Результаты лабораторных, инструментальных

И других специальных исследований,

КонсультациИ специалистов

 (Записываются отдельно с обязательным указанием даты исследования).

Окончательный ДИАГНОЗ И ЕГО Обоснование:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующее заболевание и его осложнения.

При обосновании учитываются жалобы, анамнез, данные объективного обследования и результаты дополнительных исследований.

Лечение и его обоснование

Режим, диета, фармакотерапия, фитотерапия, физиопроцедуры и др. При определении видов медикаментозного лечения необходимо выделить этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию. Указываются препарат, дозировка, способ и кратность введения.

 

 

ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Характеристика препарата	1	2	3	4	5
Название препарата
Фармакологическое действие
Показания
Побочные эффекты
Противопоказания
Способ применения (форма выпуска, время)
Доза
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДАННЫМ БОЛЬНЫМ.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Дневник наблюдения ведется куратором ежедневно (заполняется за 3 дня). В нем отражаются состояние больного и динамика болезненного процесса, необходимость проведения различных клинических исследований, целесообразность назначений и отмены лекарственных средств. Описание объективного статуса проводится кратко по системам, согласно плану.

Подпись студента: _______________________ Дата: _________________________