Система пищеварения и органы брюшной полости

Аппетит, насыщаемость, жажда, глотание, рвота, боль, отхождение газов.

Губы. Рот (запах, цвет слизистых, кровоизлияния, язвочки). Язык. Зубы. Дёсны.

Глотка (цвет слизистой, миндалины, глотание).

Осмотр живота: форма, симметрия, видимая пульсация, расширение вен стенки живота, участие живота в акте дыхания, видимая перистальтика, кожа живота.

Пальпация: поверхностная ориентировочная (болезненность, напряжение стенки живота, состояние прямых мышц живота, паховых и пупочного колец, симптом Щёткина-Блюмберга). Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Перкуссия: перкуторный звук, болезненность, напряжение стенки живота, симптомы флуктуации (волны), Менделя.

Аускультация: перистальтика кишечника, шум трения брюшины.

Стул (характер, частота акта дефекации).

Печень, желчевыводящие пути И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Пальпация печени, поджелудочной железы, желчного пузыря.

Перкуссия печени: границы, размеры по Курлову. Симптом Ортнера.

Болевые точки при заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Селезёнка

Пальпация в положении на спине и на правом боку. Перкуссия.

Система мочеотделения

Осмотр поясничной и надлобковой областей.

Пальпация почек глубокая, скользящая, бимануальная.

Симптом Пастернацкого.

Притупление над лобком.

Мочеиспускание (частота, болезненность, суточный диурез).

       Для хирургических больных: состояние наружных половых органов, пальцевое исследование предстательной железы для мужчин, вагинальное исследование для женщин.

 

Нервная система

Сознание. Интеллект. Настроение. Память. Сон. Особенности походки. Тремор. Речь. Рефлексы: зрачковый, глоточный, сухожильные, патологические. Чувствительность. Параличи, парезы. Органы чувств: зрение, слух, обоняние.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа: величина, наличие узлов, консистенция. Глазные симптомы.

 

 МЕСТНЫЙ СТАТУС (для хирургических больных)

Описание места заболевания

При ранах: локализация, размер, характер раны (резаная, колотая, рваная, ушибленная, огнестрельная, отравленная, укушенная, смешанная), глубина, направление раневого канала, наличие видимого загрязнения, инородных тел, состояние краев раны, наличие признаков проникновения раны в брюшную полость (внутреннее кровотечение, перитонит), в грудную полость (гемоторакс, гемоперикардиум, пневмоторакс, подкожная эмфизема, смещение органов средостения, кровохарканье) и симптомов повреждения сосудисто-нервного пучка.

       При гнойных ранах: характер раневого отделяемого, состояние окружающих тканей (отек, гиперемия, лимфангоит, лимфаденит), наличие в ране некрозов и состояние грануляций, фазы раневого процесса (гипергидратация, дегидратация, грануляция, эпителизация, рубцевание).

       При закрытых повреждениях конечности: признаки повреждения мягких тканей (наличие кровоизлияний, гематом, разрывов мышц, отсутствие болезненности при осевой нагрузке, изменение длины конечности); при переломе описываются относительные (характер боли, нарушение функции и т.д.) и абсолютные (локальная болезненность при осевой нагрузке и перкуссии, изменение оси конечности, патологическая деформация и подвижность, симптом крепитации, прощупывание отломков костей и их смещение, изменение относительной и абсолютной длины конечности, ее окружности) признаки перелома, объем пассивных и активных движений, наличие гематомы, повреждение сосудов и нервов.

       При закрытых повреждениях органов брюшной полости: местные симптомы внутрибрюшинного кровотечения (притупление в отлогих частях брюшной полости, нависание стенок прямой кишки при пальцевом исследовании ее, нависание сводов при влагалищном исследовании) и признаки повреждения полого органа (напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, наличие притупления, отсутствие перистальтики и печеночной тупости).

       При закрытой травме черепа: сознание, дыхание, глотание, реакция зрачков, наличие патологических рефлексов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, параличи, парезы, расстройство чувствительности и функции тазовых органов), кровотечение из носа, ушей, кровоизлияние вокруг глаз и ликворея.

       При воспалительном процессе: локализация, размер пораженного участка, глубина поражения (внутрикожно, подкожно, под апоневрозом, межфасциально, вокруг почки, в околопрямокишечной клетчатке, кости, поражена кость), наличие отека, его характер (симметричный, ассиметричный), признаки воспаления (боль, гиперемия, припухлость, температура общая и местная, нарушение функции, наличие контрактур, поражение лимфатических сосудов и регионарных узлов). Если уже произведено вскрытие гнойника, описать рану, вид грануляций, наличие некрозов, характер отделяемого, его запах, цвет, консистенцию объем, наличие свищей, их вид и т.д.

       При гангрене конечности: влажная или сухая, распространенность, границы, характер демаркационной линии, пульсация сосудов, состояние вен, чувствительность, температура конечности.

       При ожоге: степень, площадь, локализация, наличие инфекции, состояние ожоговой поверхности (загрязнение, гиперемия, пузыри, участки некроза, вид корок, грануляций и т.д.).

       При опухолях: локализация, размер, консистенция, границы (четкие, нечеткие), состояние кожи над опухолью, спаянность, состояние сосудов над опухолью и вокруг нее, изменение регионарных лимфатических узлов.

 

Предварительный диагноз и его обоснование

Ставится на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования.

План обследования

Указывается перечень необходимых лабораторных, инструментальных исследований, включая консультации специалистов.