Фамилия, имя, отчество больного

Возраст

Домашний адрес

Место работы, должность

Профессия

Дата поступления в стационар (для экстренных больных - и время поступления)

Кем направлен больной

Диагноз направившего учреждения

Дата курации

 Жалобы в момент осмотра

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

В этом разделе последовательно описываются все детали течения основного заболевания:

- начало заболевания (когда и как началось заболевание, первые его проявления, предполагаемая причина);

- течение заболевания (последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии, результаты ранее проведенных обследований, способы лечения, применявшиеся ранее);

- непосредственная причина данной госпитализации;

- изменение самочувствия больного за время пребывания в стационаре.

История жизни

(Anamnesis vitae)

- общебиографические сведения (место рождения, особенности физического и умственного развития, образование);

- профессиональный анамнез (с какого возраста работает, основная профессия и ее изменения, условия работы, профессиональные вредности);

- бытовой анамнез (жилищные условия, уклад и привычки, любимые блюда и напитки, спорт и т.д.);

- привычные интоксикации (курение, спиртные напитки);

- перенесенные заболевания и травмы с указанием года начала заболевания и последнего обострения;

- гинекологический анамнез для женщин (начало менструаций, их регулярность, обильность и продолжительность, число беременностей, родов, абортов, при наличии климакса – его проявления), семейное положение;

- наследственность (здоровье родителей и ближайших кровных родственников, причина смерти прямых родственников, генеалогическое дерево);

- аллергологический анамнез (с указанием аллергена и клинических проявлений);

- эпиданамнез (обязательное четкое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, тифы, малярия, кишечные инфекции, венерические болезни и ВИЧ-инфекция), контакты с инфекционными больными, гемотрансфузии и донорство в течение жизни, инъекции, инвазивные методы исследования за последние 6 месяцев, выезды за пределы места жительства за последние 6 месяцев).

Состояние в настоящее время

Общие сведения о состоянии

(status praesens universalis)

Состояние.

Положение.

Сознание.

Выражение лица и глаз.

Телосложение. Рост. Вес.

Кожа (цвет, влажность, чистота, t°, тургор кожи).

Видимые слизистые оболочки (губы, склеры).

Волосы, пальцы и ногти.

Лимфатические узлы.

Молочные железы (у мужчин – грудные железы): симметричность, болезненность, однородность при пальпации, форма и патологическое отделяемое из соска, гинекомастия.

Подкожная жировая клетчатка (развитие её, места наибольшего отложения жира, отёки).

Мышцы (степень развития, тонус, болезненность). Кости. Суставы.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки. Деформация. Асимметрия. Искривление позвоночника.

Дыхание: носовое или ротовое, ритм, частота, глубина дыхания.

Тип дыхания. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, обеих половин грудной клетки.

Пальпация: эластичность грудной клетки, болезненность, межреберные промежутки и ход рёбер, голосовое дрожание.

Перкуссия: сравнительная; топографическая (границы лёгких верхние и нижние, подвижность нижних лёгочных краёв).

Аускультация.

Система кровообращения

Осмотр и пальпация области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация аорты и легочного ствола, симптом "кошачьего мурлыканья").

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости, поперечник сосудистого пучка.

Аускультация сердца.

Доступные исследованию кровеносные сосуды (пульсация, извитость, набухание).

Пульс на лучевой артерии: синхронность, ритм, частота, напряжение и наполнение.

Артериальное давление.