Производственная по хирургии

История болезни

(учебная)

Ф.И.О. студента ____________________

_______________________________

Группа № _____________________

Раздел практики –

Производственная по хирургии

Оценка ________________________

Методический руководитель

_______________________________

Дата окончания практики _______

САРАТОВ

Общие сведения

(паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст

Домашний адрес

Место работы, должность

Профессия

Дата поступления в стационар (для экстренных больных - и время поступления)

Кем направлен больной

Диагноз направившего учреждения

Дата курации

 Жалобы в момент осмотра

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

В этом разделе последовательно описываются все детали течения основного заболевания:

- начало заболевания (когда и как началось заболевание, первые его проявления, предполагаемая причина);

- течение заболевания (последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии, результаты ранее проведенных обследований, способы лечения, применявшиеся ранее);

- непосредственная причина данной госпитализации;

- изменение самочувствия больного за время пребывания в стационаре.

История жизни

(Anamnesis vitae)

- общебиографические сведения (место рождения, особенности физического и умственного развития, образование);

- профессиональный анамнез (с какого возраста работает, основная профессия и ее изменения, условия работы, профессиональные вредности);

- бытовой анамнез (жилищные условия, уклад и привычки, любимые блюда и напитки, спорт и т.д.);

- привычные интоксикации (курение, спиртные напитки);

- перенесенные заболевания и травмы с указанием года начала заболевания и последнего обострения;

- гинекологический анамнез для женщин (начало менструаций, их регулярность, обильность и продолжительность, число беременностей, родов, абортов, при наличии климакса – его проявления), семейное положение;

- наследственность (здоровье родителей и ближайших кровных родственников, причина смерти прямых родственников, генеалогическое дерево);

- аллергологический анамнез (с указанием аллергена и клинических проявлений);

- эпиданамнез (обязательное четкое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, тифы, малярия, кишечные инфекции, венерические болезни и ВИЧ-инфекция), контакты с инфекционными больными, гемотрансфузии и донорство в течение жизни, инъекции, инвазивные методы исследования за последние 6 месяцев, выезды за пределы места жительства за последние 6 месяцев).

Состояние в настоящее время

Общие сведения о состоянии

(status praesens universalis)

Состояние.

Положение.

Сознание.

Выражение лица и глаз.

Телосложение. Рост. Вес.

Кожа (цвет, влажность, чистота, t°, тургор кожи).

Видимые слизистые оболочки (губы, склеры).

Волосы, пальцы и ногти.

Лимфатические узлы.

Молочные железы (у мужчин – грудные железы): симметричность, болезненность, однородность при пальпации, форма и патологическое отделяемое из соска, гинекомастия.

Подкожная жировая клетчатка (развитие её, места наибольшего отложения жира, отёки).

Мышцы (степень развития, тонус, болезненность). Кости. Суставы.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки. Деформация. Асимметрия. Искривление позвоночника.

Дыхание: носовое или ротовое, ритм, частота, глубина дыхания.

Тип дыхания. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, обеих половин грудной клетки.

Пальпация: эластичность грудной клетки, болезненность, межреберные промежутки и ход рёбер, голосовое дрожание.

Перкуссия: сравнительная; топографическая (границы лёгких верхние и нижние, подвижность нижних лёгочных краёв).

Аускультация.

Система кровообращения

Осмотр и пальпация области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация аорты и легочного ствола, симптом "кошачьего мурлыканья").

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости, поперечник сосудистого пучка.

Аускультация сердца.

Доступные исследованию кровеносные сосуды (пульсация, извитость, набухание).

Пульс на лучевой артерии: синхронность, ритм, частота, напряжение и наполнение.

Артериальное давление.

Селезёнка

Пальпация в положении на спине и на правом боку. Перкуссия.

Система мочеотделения

Осмотр поясничной и надлобковой областей.

Пальпация почек глубокая, скользящая, бимануальная.

Симптом Пастернацкого.

Притупление над лобком.

Мочеиспускание (частота, болезненность, суточный диурез).

       Для хирургических больных: состояние наружных половых органов, пальцевое исследование предстательной железы для мужчин, вагинальное исследование для женщин.

 

Нервная система

Сознание. Интеллект. Настроение. Память. Сон. Особенности походки. Тремор. Речь. Рефлексы: зрачковый, глоточный, сухожильные, патологические. Чувствительность. Параличи, парезы. Органы чувств: зрение, слух, обоняние.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа: величина, наличие узлов, консистенция. Глазные симптомы.

 

 МЕСТНЫЙ СТАТУС (для хирургических больных)

Описание места заболевания

При ранах: локализация, размер, характер раны (резаная, колотая, рваная, ушибленная, огнестрельная, отравленная, укушенная, смешанная), глубина, направление раневого канала, наличие видимого загрязнения, инородных тел, состояние краев раны, наличие признаков проникновения раны в брюшную полость (внутреннее кровотечение, перитонит), в грудную полость (гемоторакс, гемоперикардиум, пневмоторакс, подкожная эмфизема, смещение органов средостения, кровохарканье) и симптомов повреждения сосудисто-нервного пучка.

       При гнойных ранах: характер раневого отделяемого, состояние окружающих тканей (отек, гиперемия, лимфангоит, лимфаденит), наличие в ране некрозов и состояние грануляций, фазы раневого процесса (гипергидратация, дегидратация, грануляция, эпителизация, рубцевание).

       При закрытых повреждениях конечности: признаки повреждения мягких тканей (наличие кровоизлияний, гематом, разрывов мышц, отсутствие болезненности при осевой нагрузке, изменение длины конечности); при переломе описываются относительные (характер боли, нарушение функции и т.д.) и абсолютные (локальная болезненность при осевой нагрузке и перкуссии, изменение оси конечности, патологическая деформация и подвижность, симптом крепитации, прощупывание отломков костей и их смещение, изменение относительной и абсолютной длины конечности, ее окружности) признаки перелома, объем пассивных и активных движений, наличие гематомы, повреждение сосудов и нервов.

       При закрытых повреждениях органов брюшной полости: местные симптомы внутрибрюшинного кровотечения (притупление в отлогих частях брюшной полости, нависание стенок прямой кишки при пальцевом исследовании ее, нависание сводов при влагалищном исследовании) и признаки повреждения полого органа (напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, наличие притупления, отсутствие перистальтики и печеночной тупости).

       При закрытой травме черепа: сознание, дыхание, глотание, реакция зрачков, наличие патологических рефлексов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, параличи, парезы, расстройство чувствительности и функции тазовых органов), кровотечение из носа, ушей, кровоизлияние вокруг глаз и ликворея.

       При воспалительном процессе: локализация, размер пораженного участка, глубина поражения (внутрикожно, подкожно, под апоневрозом, межфасциально, вокруг почки, в околопрямокишечной клетчатке, кости, поражена кость), наличие отека, его характер (симметричный, ассиметричный), признаки воспаления (боль, гиперемия, припухлость, температура общая и местная, нарушение функции, наличие контрактур, поражение лимфатических сосудов и регионарных узлов). Если уже произведено вскрытие гнойника, описать рану, вид грануляций, наличие некрозов, характер отделяемого, его запах, цвет, консистенцию объем, наличие свищей, их вид и т.д.

       При гангрене конечности: влажная или сухая, распространенность, границы, характер демаркационной линии, пульсация сосудов, состояние вен, чувствительность, температура конечности.

       При ожоге: степень, площадь, локализация, наличие инфекции, состояние ожоговой поверхности (загрязнение, гиперемия, пузыри, участки некроза, вид корок, грануляций и т.д.).

       При опухолях: локализация, размер, консистенция, границы (четкие, нечеткие), состояние кожи над опухолью, спаянность, состояние сосудов над опухолью и вокруг нее, изменение регионарных лимфатических узлов.

 

Предварительный диагноз и его обоснование

Ставится на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования.

План обследования

Указывается перечень необходимых лабораторных, инструментальных исследований, включая консультации специалистов. 

КонсультациИ специалистов

 (Записываются отдельно с обязательным указанием даты исследования).

Окончательный ДИАГНОЗ И ЕГО Обоснование:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующее заболевание и его осложнения.

При обосновании учитываются жалобы, анамнез, данные объективного обследования и результаты дополнительных исследований.

 

 ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Дата, час, вид обезболивания, описание хода оперативного вмешательства, описание макропрепарата, гистологическое исследование удаленного органа или ткани.

 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

ЭПИКРИЗ

Краткое и сжатое изложение истории болезни, обоснование диагноза, проведенное лечение, характер оперативного вмешательства и его исход, рекомендации больному при выписке из стационара. В случае смерти больного указать причину.

История болезни

(учебная)

Ф.И.О. студента ____________________

_______________________________

Группа № _____________________

Раздел практики –

производственная по хирургии

Оценка ________________________

Методический руководитель

_______________________________

Дата окончания практики _______

САРАТОВ

Общие сведения

(паспортная часть)