Дозировки, схемы лечения и клинические соображения

 

На фиг. 17.5 и 17.6. приведены схемы лечения и отмены препаратов и указаны дозировки рекомендуемых лекарственных средств.

Если данные опроса и обследование указывают на то, что наряду с шумовой фобией собака страдает тревогой разлуки или другими родственными состояниями тревоги, лечение этих состояний абсолютно обязательно и должно предусматривать ежедневный прием ТЦА или ИИОЗС. Одновременно в случае необходимости могут применяться бензодиазепины как средство лечения фобии.

 

Поведенческая терапия

 

Лечение данных расстройств требует вмешательства, направленного на модификацию поведения питомца, а также предполагает необходимость изменения поведения его владельца. На практике эти изменения зачастую составляют единственную действительно трудную часть программы лечения.

 

Цели

 

Владелец должен изменить свое поведение по двум важнейшим направлениям:

• не допускать неумышленного подкрепления фобической реакции собаки;

• участвовать в осуществлении программы пассивной модификации поведения, т.е. не допускать усугубления ситуации.

Поощрение фобической реакции. Клиенты могут и не подозревать о том, что, ободряя собаку, они поощряют нежелательные реакции питомца. На самом же деле ласка или слова типа “Все хорошо” служат собаке вознаграждением, когда она проявляет физические, поведенческие и соматические симптомы навязчивого страха. Конфликт между негативными ощущениями и уверениями хозяина, что “все

 

Стадия лечения	Продолжительность лечения
1. От начала до появления первых признаков клинического эффекта	• 7-10 суток при применении относительно малоспецифичных трицикпичес-ких антидепрессантов (ТЦА)• не менее 3-5 недель при применении избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина (ИИОЗС) и ТЦА более специфического действия
2. Достижение выраженного клинического улучшения: симптомы либо исчезли, либо сохраняются на приемлемо низком уровне	• Еще не менее 1-2 месяцев.
3. Поддержание указанного в п.2 уровня и обеспечение надежности оценки результатов лечения	• Еще не менее 1 -2 месяцев.
4. Проведение отмены препарата (требует столько же времени, сколько затрачено на достижение результатов п. 1 или больше)	• 7-10 суток в случае относительно малоспецифичных ТЦА• не менее 3-5 недель в случае ИИОЗС и ТЦА более специфического действия.Если структура рецептора вернется в исходное состояние; признаки этого проявятся не ранее чем через месяц. Внезапное прекращение лекарственной терапии не дает острых побочных эффектов, но приводит к рецидивам. Тяжелые рецидивы не всегда поддаются повторному лечению тем же препаратом или в той же дозировке
Итого	Лечение длится не менее 4-6 месяцев

Фиг- /7-5- Последовательные стадии лечения трициклическими антидепрессантами и избирательными ингибиторами обратного захвата серотонина (Overall, 2001)

 

  

Лекарственныйпрепарат	Состояние, при котором препарат наиболее эффективен	Доза (перорально)
Алпразолам	Паника, сильные шумовые фобии	0,01-0,1-0,25 мг/кг по обстоятельствам; суммарная доза - не более 4 мг/сут, за исключением случаев крупных собак; начинать с дозы 0,125 мг / 20 кг не менее чем за 1 ч до предполагаемого звукового воздействия; повторить за 15 мин до его начала и при необходимости после.
Амитриптилин	Слабые генерализованные тревожные расстройства	начинать с 1 -2 мг/кг каждые 12 ч на протяжении 30 дней
Буспирон	Относительно слабые социально обусловленные тревожные расстройства	1 мг/кг каждые 8-24 ч в течение минимум 8 недель
Кломипрамин	Тревога разлуки, навязчиво-компульсивное расстройство, тревожные расстройства с “ритуализованным” компонентом	начинать с 1 мг/кг каждые 12 ч в течение 2 недель, затем2 мг/кг каждые 12 ч в течение 2 недель, после этого3 мг/кг каждые 12 ч в течение 4 недель или 2 мг/кг каждые 12 ч в течение не менее 8 недель
Диазепам	Относительно слабые шумовые фобии или необходимость усиления седативного эффекта	0,5-2,0 мг/кг каждые 4-6 ч в случае необходимости
Флуоксетин	Импульсивные проявления, связанные с тревогой или агрессией	1 мг/кг каждые 12-24 ч в течение не менее 8 недель
Имипрамин	Нарколепсия и родственные расстройства	начинать с 2,2-4,4 мг/кг каждые 12-24 ч в течение 30 дней
Нортриптилин	Относительно слабая генерализованная тревога, не требующая седативного воздействия	начинать с 1 -2 мг/кг каждые 12 ч в течение 30 дней
Пароксетин	Тревоги, связанные с социальными взаимодействиями	начать с 1-2 мг/кг каждые 12-24 ч, продолжать не менее 8 недель
Селегилин	Подавленная ответная реакция страха или замирание на месте	0,5 мг/кг каждые 24 ч
Сертралин	Паника и выраженные социальные тревожные расстройства	Начать с 1-2 мг/кг каждые 12-24 ч, продолжать не менее 8 недель
применяемые при лечении шумовых фобий и

ных условных рефлексов, может оказаться недостаточно. В этом случае медикаментозное вмешательство позволяет улучшить состояние собаки настолько, что модификация поведения становится продуктивной (см. соответствующие главы).

Фиг. 17.6. Психофармакологические препараты, родственных тревожных расстройств у собак

хорошо”, способен ещё более усилить тревогу питомца, поскольку большинство собак знают значение слов типа “Все хорошо” и других ободряющих сигналов. Успокаивать собаку нужно не ободряя ее, а отвлекая, например, приглашением к игре.

Программа пассивной модификации поведения. Выполнение команды “Сидеть!” и расслабление должны стать неотъемлемой частью повседневной жизни собаки. Пассивно подкрепляемое расслабление и лежащие в его основе психические и физиологические изменения являются важнейшей частью любой программы модификации тревожного поведения.

Упражнения

Систематическая десенситизация и выработка противоположных условных рефлексов. Если фобия уже развилась, активной модификации поведения, предусматривающей десенситизацию и выработку противополож-

Релаксационная терапия. В ходе регулярно-го лечения шумовых фобий очень важно поощрять владельцев к ежедневному наблюдению за собакой с целью своевременного обнаружения признаков генерализации дистресса и тревоги, а также помогать им в обучении собаки расслаблению, способствующему постепенному снижению тревоги.

Поощрение желательного поведения. Владелец неумышленно подкрепляет фобические реакции своим вниманием. Избежать подобного подкрепления поможет постоянное, на протяжении всего дня, поощрение желательного поведения питомца. Этого легко добиться, обучая собаку выполнять команды “Сидеть!”, “Стоять!” или оставаться спокойной, чтобы

получить желаемое: корм или лакомство, гру-минг и игру, разрешение выйти или войти, залезть на кровать или диван, взять поводок для прогулки, обработать рану или вытереть мокрые лапы, удовлетворить потребность в ласке, внимании и любви.

Многие клиенты не видят необходимости в модификации поведения, которое они считают реакцией страха, спровоцированной ситуацией. Такая точка зрения ошибочна, и вот почему:

• при наличии невыявленных тревоги разлуки или других тревожных расстройств, связанных с шумовой фобией или сопутствующих ей (Overall et al., 2001), базовая модификация поведения, направленная на снижение любой тревоги, оказывается полезнее, чем можно было предполагать;

• подобно тому, как неумышленное поощрение усугубляет неспецифические признаки тревоги, так и отказ обращать на животное внимание иначе, чем по инициативе владельца, приводит собаку (причем не только страдающую фобией, но даже и более спокойную) в состояние депрессии. Поэтому важно, чтобы собака имела приемлемый для нее способ инициации контакта с хозяином, например, она могла бы для этого принимать определенную позу, скажем, садиться.

Последовательно выполняемая, гуманная программа пассивной модификации поведения позволяет клиенту взаимодействовать с собакой по установленным правилам. Это помогает животному расслабиться или по крайней мере не испытывать скрытой, регулярно подкрепляемой тревоги. Выполняя программу, хозяин окажет помощь питомцу и, скорее всего, станет более наблюдательным и научится лучше понимать поведение своего четвероногого друга.

Заключение в клетку. Многие собаки любят находиться в небольшом помещении, где они чувствуют себя в безопасности (“убежище”). Но других охватывает паника, когда они оказываются в замкнутом пространстве, и при этом не имеет значения, где оно расположено и хорошо ли проветривается. Таких собак нельзя силой помещать в клетку.

Если питомцу нравится находиться в клетке (например, есть или спать в ней в промежутках между кормлениями), его можно сажать в нее или изолировать в небольшой комнате.

• Клетка или комната должны быть безопасными, без торчащей проволоки и включенных розеток. Если питомец — щенок, то в помещении не должно быть открытых емкостей с водой (например, унитаза), в которых он мог бы утонуть.

• Нужно оставить собаке подстилку, миску с водой, игрушки и печенье.

• Сажая собаку в клетку, нельзя оставлять на ней ослабленный ошейник, шлейку или поводок. Для безопасности лучше снимать даже обычный ошейник, потому что он может зацепиться за прутья клетки и собака задохнется. Особенно это касается животных, которые в состоянии тревоги не могут оставаться на одном месте.

• Нужно удалить все, что способно причинить животному вред.

• В случае необходимости стены комнаты покрывают защитным материалом, чтобы в отчаянии животное не нанесло себе увечья. Склонность животных к самоповреждению обычно бывает очень стойкой, а нанесение себе травмы протекает как самоподдержи-вающийся процесс.

• Если собака наносит себе повреждения, находясь в клетке, ее не следует туда помещать.

• Заключение в клетку нельзя использовать как наказание. В клетке или закрытой комнате собака должна чувствовать себя комфортно и безопасно.

Заключение в вольере. Некоторые собаки чувствуют себя лучше, имея возможность наблюдать за внешним миром. Им спокойнее, когда клетка стоит около застекленной двери или рядом с окном. В жаркий день необходимо принять меры, предотвращающие перегрев животного. Собак с фобией грозы нельзя оставлять в открытом вольере, если в нем негде “укрыться” в случае грозы.

 

Прогноз_

 

Фобии грозы и сильных звуков отличаются друг от друга. Они по-разному влияют на частоту и интенсивность проявления родственных форм поведенческих расстройств, если таковые присутствуют. Совокупность нескольких патологических реакций на сильные звуки, по-видимому, отражает нарушение функции соответствующего нейрохимического субстрата, а может быть, и целиком обусловлена этой дисфункцией.

Нейрохимические ответные реакции на сильные звуки отличаются от аналогичных реакций на грозу. Непредсказуемость грозы оказывает, по-видимому, определенное влияние на формирование нейрохимических и поведенческих ответных реакций на провоцирующие тревогу ситуации.

При наличии реакции на любой сильный звук вероятность присутствия у животного тревоги разлуки повышается (см. выше, раздел “Анамнез”). Это дает основания предположить, что страх сильных звуков предрасполагает к тревоге разлуки и фобии грозы. Без тщательного опроса владельца эти два сопутствующие расстройства выявить, как правило, не удается.

Если у собак протекание сочетанных расстройств имеет те же особенности, что и у людей, то следует ожидать, что симптомы таких расстройств будут сохраняться более длительно, а общий исход окажется менее благоприятным (Fones et al., 2000; Lueger etal., 2000). Учитывая данное обстоятельство, можно сказать: чем раньше начинается лечение, тем больше шансов решить проблему и тем короче терапевтический курс. Однако необходимо предупредить клиента о том, что может потребоваться проводить лечение (непрерывное или курсами) на протяжении всей жизни питомца. Здесь не место расхожим предрассудкам относительно использования лекарственных препаратов. Отказ от рациональной лекарственной терапии ухудшает прогноз.

Как правило, при рецидивах интенсивность поведенческих реакций выше, чем при первых проявлениях болезни, и они имеют характер настоящей паники. В подобных случаях животному всегда показана лекарственная терапия. Следует с самого начала избавить клиента от иллюзорной надежды на быстрый эффект от нескольких уколов. Без рационального, гуманного, продуманного лечения в таких случаях не обойтись. Поведенческие проблемы — единственная значимая причина, по которой расстаются с питомцами или бросают их (Salman etal., 2000; Shore et al., 2001).

 

Контроль

 

Поскольку лечение данных поведенческих расстройств (больше, чем каких-либо иных) направлено на то, чтоб максимально быстро улучшить состояние пациента и тем самым снизить риск более тяжелых осложнений, для контроля за ходом лечения рекомендуется проводить еженедельные собеседования, просмотры видеозаписей и анкетирование (используя, если потребуется, электронную почту). Например, если клиент четко знает, как ведет себя его собака при определенных звуковых воздействиях, ему следует наблюдать за обстоятельствами проявления этих форм поведения и вносить замечания и уточнения в специальную анкету. Заполнение таких анкет нередко позволяет получить сведения о других, не выявленных ранее тревожных расстройствах или обнаружить связь между отдельными проявлениями тревоги (например, локомоторным поведением, слюнотечением, поведением охраны территории, повышенной настороженностью и бдительностью, снижением потребления корма и воды, уменьшением интереса к игрушкам или играм) и последующей реакцией на звуковые раздражители. В некоторых случаях ответная реакция на сильные звуки бывает особенно бурной, если ей предшествуют какие-либо из этих форм поведения.

Клиенты не должны ограничиваться наблюдениями и описанием перечисленных форм поведения. Напротив, им следует определить, что такое “норма” для их питомца, и научиться замечать, когда и насколько он отклоняется от нее. Если в определенной обстановке поведение собаки никогда не было “нормальным”, сравнение видеозаписи того, как ведет себя она и другие собаки в аналогичных обстоятельствах, поможет владельцу прояснить ситуацию, стать более внимательным, более сведущим наблюдателем и лучше заботиться о своем питомце. С помощью видеозаписей и анкет клиент фиксирует изменения частоты, продолжительности, интенсивности проявлений проблемного поведения, а также те факторы, которые так или иначе влияют на фобическую реакцию.

Наконец, какое бы поведение (деструктивное, нечистоплотное, локомоторное, голосовую активность, слюнотечение или стремление забиться в угол) ни демонстрировала собака в отсутствие хозяина или при недостаточном общении с ним, независимо от ее возраста ветеринарный врач должен составить схему проявления этих форм поведения и выяснить, не сопровождаются ли они страхом или фобией сильных звуков. Если такие реакции имеются, их необходимо лечить наряду с тревогой разлуки. На каждой консультации нужно задавать вопросы о наличии и проявлениях данных форм поведения, тем более что обусловленные страхом проблемы встречаются у собак чаще всего, но столь же часто их не диагностируют на ранних стадиях развития.

Занимаясь поведенческой медициной, необходимо помнить о том, что источником данных служит само поведение. Если ветеринарный врач не повышает свою квалификацию и не обучает клиентов, назначенное им лечение может оказаться устаревшим или ошибочным, а его предписания - неправильно выполненными.

 

Литература

 

Charney DS, Heninger GR (1984) Abnormal regulation of noradrenergic function in panic disorders. Archives of General Psychiatry 43, 1042-1058

Davis M (1992) The role of the amygdala in fear and anxiety. Annual Review of Neuroscience 15, 353-375 Duman RS (1998) Novel therapeutic approaches beyond the serotonin receptor. Biological Psychiatry 44, 324-335 Duman RS, Heninger GR, Nestler EJ (1997) A molecular and cellular theory of depression. Archives of General Psychiatry 54, 597-606

Flannigan G, Dodman NH (2001) Risk factors and behaviors associated with separation anxiety in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 219,460-466 Fones CSL, Pollack MH, Susswein L, Otto M (2000) History of childhood attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) features among adults with panic disorder. Journal of Affective Disease 58,99-106

Goldsmith HH, Lemery KS (2000) Unking temperamental tearfulness and anxiety symptoms: a behaviour-genetic perspective. Biological Psychiatry 48, 1199-1209 King J, Simpson B, Overall KL etal. for the CLOCSA Study Group (2000) Treatment of separation anxiety in dogs with clomipramine. Results from a prospective, randomized, doubleblinded, placebo-controlled clinical trial. Journal of Applied Animal Behaviour Science 67, 255-275 Klein DF (1998) Panic and phobic anxiety: phenotypes, endophe-notypes, and genotypes. American Journal of Psychiatry 155,1147-1149

LoftusJ, Delisi LE, Crow TJ (2000) Factor structure and familiarity of first-rank symptoms in sibling pairs with schizophrenia and schizoaffective disorder. British Journal of Psychiatry 17,15-19

Lueger RJ, Lutz W and Howard Kl (2000) The predicted and observed course of psychotherapy for anxiety and mood disorders. Journal of Nervous and Mental Disease 188,127-134 Mertens PA, Dodman NH (1998) Pharmacologic treatment of fear and anxiety in animals. In: Psychopharmacology of Animal Behavior Disorders, ed. NH Dodman and LShuster, pp 122-140. Blackwell Science, Inc., Maiden, ME Mojtabai R, Rieder RO (1998) Limitations of the symptom-oriented approach to psychiatric research. British Journal of Psychiatry 173, 198-201

Overall KL (1997) Clinical Behavioural Medicine for Small Animals. Mosby, St Louis

Overall KL (2001) Pharmacological treatment in behavioural medicine: the importance of neurochemistry, molecular biology, and mechanistic hypotheses. Veterinary Journal 162, 9-23 Overall KL, Dunham AE, Frank D (2001) Frequency of non-specific clinical signs in dogs with separation anxiety, thunderstorm phobia, and noise phobia, alone or in combination: 141 cases (1999-2000). Journal of the American Veterinary Medical Association 219, 467-473 Papich MG, Alcorn J (1995) Absorption of diazepam after its rectal administration in dogs. American Journal of Veterinary Research 56,1629-1636

Руке T, Greenberg H (1986) Norepinephrine challenge in panic patients. Journal of Clinical Psychology 6, 279-285 Salman MD, Hutchison J, Ruch-Gallie R et al. (2000) Behavioural reasons for relinquishment of dogs and cats to 12 shelters. Journal of Applied Animal Welfare Science 3,93-106 Shore ER, Girrens К (2001) Characteristics of animals entering an animal control or humane society shelter in a midwestern city. Journal of Applied Animal Welfare Science 4, 105-116 Thompson SB (1998) Pharmacologic treatment of phobias. In: Psychopharmacology of Animal Behavior Disorders, ed. NH Dodman and L Shuster, pp. 141-182. Blackwell Science, Inc., Maiden, ME Willis MB (1989) Genetics of the Dog. Howell Book House, New York

 

Глава 18