Проблемы послеоперационного периода

 

Наиболее часто в послеоперационном периоде встречаются эпизоды гипоксии, обусловленные остаточной депрессией и седацией после ане­стезии, изменениями соотношения тканей челюстно-лицевой области и обструкцией верхних дыхательных путей.

 

Другой важной проблемой остаётся возникшая после анестезии ги­потермия, обусловливающая низкий метаболизм и приводящая к повы­шенной заболеваемости в послеоперационном периоде и, следователь­но, к более длительному нахождению в стационаре.

 

Проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющие­ся инфарктом миокарда, тромбоэмболиями, серьёзными аритмиями и сердечной недостаточностью, следует ждать на 1-й и 3-5-й дни после операции (Metzler H., 1991). На 3-5-е сутки из-за перенесённого стресса может развиться почечная недостаточность.

 

Нарушения умственной деятельности у пожилых больных обуслов­лены либо центральным антихолинергическим синдромом после исполь­зования атропина, фенотиазинов или бензодиазепинов, либо они носят характер преходящего синдрома, в течение 1-3 дней (Лист В., 1998).

 

Чтобы правильнее представлять возможности и особенности действия наркотических препаратов в организме пожилых и старых больных, рас­смотрим основные методы их введения. Из существующих методов вве­дения (перорального, подъязычного и защёчного, подкожного, внутри­мышечного, прямокишечного, внутривенного и ингаляционного) при стоматологических вмешательствах у данной категории пациентов ис­пользуют в основном внутривенный и ингаляционный. Пероральный применяют для премедикации, анальгезии, проведения сопутствующей медикаментозной терапии.

 

 

Внутривенные анестетики

 

Внутривенные анестетики часто применяют для вводного наркоза, поддержания анестезии и седации. У пожилых пациентов при лечении стоматологических заболеваний применяют барбитураты: тиопентал-натрий, гексенал, метогекситал (бриетал); небарбитуровые внутри­венные анестетики: пропофол (диприван, рекофол), этомидат (гипно-

 

-93-

 

 

мидат), кетамин; бензодиазепины: диазепам, флюмазенил, мидазолам (дормикум, флормидал); препараты для нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол).

В настоящее время большинство препаратов, используемых в анестезио-логической практике, вводится внутривенно в виде болюсов. Се­рьёзным недостатком данного метода является риск быстрой передози­ровки, особенно при введении лекарственных веществ с узким терапев­тическим индексом и широкой индивидуальной вариабельностью фармакокинетики и фармакодинамики (то есть большинство препаратов, применяемых в анестезиологии). Введённую дозу невозможно изъять. Следовательно, непреложным правилом является медленное введение всех назначаемых внутривенно препаратов.

Существенное влияние на максимальную плазменную концентрацию, достигаемую при болюсной внутривенной инъекции, оказывают лишь два фактора: скорость введения препарата и сердечный выброс. Следо­вательно, при внутривенном вводном наркозе у пожилых, ослабленных пациентов имеется риск возникновения серьёзных побочных эффектов, если введение анестетика осуществляется с той же скоростью, что и у взрослых, здоровых пациентов.

 

 

Ингаляционные анестетики

 

Для ингаляционного наркоза у пожилых пациентов в нашей стране используют в основном закись азота и фторотан (галотан, наркотан, флюотан). Высокая стоимость и отсутствие современной низкопоточной анестези­ологической аппаратуры не позволяют применять десфлюран, этран, изофлюран. Не отвечают современным требованиям такие препараты, как эфир, трихлорэтилен и эпонтол (сомбревин). поэтому в настоящее время они в стоматологии, а тем более при лечении пожилых, практи­чески не используются.

При рассмотрении начала действия ингаляционных анестетиков сле­дует отметить их важное отличие от внутривенных агентов. Эффекты внутривенно вводимых препаратов связаны с их концентрацией в плаз­ме или тканях, чего нельзя сказать об ингаляционных анестетиках. При их использовании большое значение имеет парциальное давление аген­та, а не его концентрация. Следовательно, если ингаля-ционный анесте-

 

 

-94-

 

тик хорошо растворим в крови, то парциальное давление растёт мед­ленно, так как значительное количество препарата растворяется.

Таким образом, при использовании наркотических препаратов, ра­створимых в крови, начало анестезии бывает замедленным, а при применении отно­сительно нерастворимых – быстрым. Эта правило следует учитывать и при планировании времени пробуждения после анестезии. Пары эфира для ингаляционного наркоза в стоматологии в настоящее время не ис­пользуется по многим причинам, в том числе и из-за длительности ин­дукции и замедленного пробуждения. Коэффициент растворимости его в крови 12,0, а у галотана – 2,3. Предполагается, что альвеолярное пар­циальное давление (Р_А) эквивалентно парциальному в мозговых арте­риях, а, следовательно, и глубине наркоза. При фиксированном парци­альном давлении вдыхаемого газа (P_I) скорость, с которой Р_А приближа­ется к Р_I, связана со скоростью наступления действия (рис. 16).

 

 

 

Рис. 16. Связь скорости, с которой Р_А достигает Р_I и времени вводного наркоза.

Препараты, нерастворимые в крови, оказывают быстрый эффект (Smith G., 1996)

 

 

-95-

 

Она высока у препаратов с низкой растворимостью в крови (закись азота) и относительно низка у, более растворимых агентов (галотан).

Кроме растворимости анестетика в крови на скорость наступления анестезии могут оказывать влияние и другие факторы. Большое значе­ние имеет скорость поступления анестетика в альвеолы. Повышение пар­циального давления вдыхаемого газа при установке испарителя, умень­шение мёртвого пространства наркозного аппарата и увеличение альве­олярной вентиляции повышают скорость индукции анестезии. При сни­женном сердечном выбросе относительно меньшее количество анесте­тика удаляется из альвеол и парциальное давление в них растёт, быст­рее приближаясь к парциальному давлению вдыхаемого газа. Следова­тельно, вводный наркоз и пробуждение у пациентов со сниженным сер­дечным выбросом осуществляются быстрее. Причём, как скорость по­ступления анестетика, так и сердечный выброс оказывают особенно зна­чительное влияние при использовании препаратов, относительно раство­римых в крови (галотан). В случае применения нерастворимых агентов (например, закиси азота, имеющей коэффициент растворимости кровь/газ 0,47) степень влияния будет ниже.

 

Выводы:

 

1. Зависимое от возраста снижение сердечного выброса может при­водить к замедленному наступлению бессознательного состояния (нар­коза) при внутривенном введении препаратов и, соответственно, мед­ленному пробуждению.

2. При использовании ингаляционного наркоза, напротив, наблюда­ется быстрое достижение необходимой глубины анестезии, при исполь­зовании фторотана возможно внезапное развитие гипотонии. Пробуж­дение после ингаляционного наркоза наступает быстрее.

 

 

Выбор метода обезболивания

 

При выборе метода общего обезболивания следует руководствовать­ся тем, что оно должно быть максимально безопасным, эффективно за­щищать от операционной травмы при одновременном снижении общей токсичности. Дозировки препаратов и подбор их по продолжительнос­ти действия, фармакологическим особенностям определяются длитель­ностью и объёмом оперативного вмешательства, индивидуа-льной чув-

 

 

-96-

 

 

ствительностью с учётом возрастных изменений и сопутствующей патологии.

Особого внимания заслуживают нарушения сердечного ритма и про­водимости, часто наблюдающиеся у пожилых людей. Изменения со сто­роны органов дыхания выражаются уменьшением дыхательного объё­ма, жизненной ёмкости лёгких, других объёмных показателей, что при­водит к снижению эффективности газообмена в лёгких, снижению пар­циального давления кислорода в артериальной крови. Использование опиоидов в премедикации или проведение ингаляционной общей анестезии на спонтанном дыхании может усугубить эти изменения. Толе­рантность к наркотическим веществам, седативным, анальгетикам у пожилых людей, как правило, ослаблена.

 

Отсюда следует важный для анестезиологической практики вывод о необходимости уменьшения доз используемых в анестезиологии препа­ратов при работе с пожилыми больными. Особенно это нужно учиты­вать при назначении барбитуратов (индукционная доза снижается на 30%), опиоидов, использовании местных и ингаляционных анестетиков (необходимая минимальная альвеолярная концентрация снижается па­раллельно увеличению возраста пациента).

 

Особого внимания анестезиолога требует состояние свёртывающей системы крови. Как известно, с возрастом тромбогенная опасность воз­растает вследствие истощения нормального фибриногенеза, уменьше­ния эластичности сосудистой стенки, изменения белкового состава кро­ви и её объема в циркуляции. Следует также отметить, что рефлексы с глотки, трахеи и верхних дыхательных путей у пожилых людей сниже­ны и поэтому риск возникновения регургитации и аспирации у них повышен.

 

При кратковременных стоматологических вмешательствах, таких как удаление зуба, периостотомия, цистэктомия, методом выбора следует считать внутривенную анестезию препаратами короткого действия: диприваном (рекофолом), гипномидатом (этомидатом), являющимися ба­зисными гипнотическими компонентами и используемыми в сочетании с анальгетиками, кетамином. Из ингаляционных анестетиков предпоч­тительнее закись азота, флюотан в небольших концентрациях в сочета­нии с закисью азота и кислородом. При длительных стационарных опе-

 

 

-97-

 

 

рациях показан эндотрахеальный наркоз препаратами НЛА в сочетании с закисью азота и регионарной блокадой на фоне искусственной венти­ляцией лёгких.