Проведение процедуры регистрации ЭКГ

Запись ЭКГ должна проводиться в спокойном тихом месте. Пациент занимает горизонтальное положение на кушетке. Электроды накладываются на установленные места (см. отведения ЭКГ). Для лучшей регистрации ЭКГ места наложения электродов смачивают водой или специальным гелем. Во время записи ЭКГ больной не должен шевелиться.

Отведения на ЭКГ

Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях:

• 3 стандартных (I, II, III),
• 3 усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF),
• и 6 грудных (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

1) Стандартные отведения (предложил Эйнтховен в 1913 году).

I - между левой рукой и правой рукой,

II - между левой ногой и правой рукой,

III - между левой ногой и левой рукой.

2) Усиленные отведения от конечностей (предложены Гольдбергером в 1942 году).

Используются те же самые электроды, что и для записи стандартных отведений, но каждый из электродов по очереди соединяет сразу 2 конечности, и получается объединенный электрод Гольдбергера. На практике запись этих отведений производится простым переключением рукоятки на одноканальном кардиографе (т.е. электроды переставлять не нужно).

aVR - усиленное отведение от правой руки (сокращение от augmented voltage right — усиленный потенциал справа).

aVL - усиленное отведение от левой руки (left - левый)

aVF - усиленное отведение от левой ноги (foot - нога)

3) Грудные отведения (предложены Вильсоном в 1934 году) записываются между грудным электродом и объединенным электродом от всех 3 конечностей.
Расположение 6 грудных электродов при записи ЭКГ (см. рис.).

V1 - в IV межреберье по правому краю грудины.

V2 - в IV межреберье по левому краю грудины.

V3 – между V2 и V4

V4 - на уровне верхушки сердца.

V5 – по левой переднее-подмышечной линии на уровне верхушки сердца

V6 - по левой среднеподмышечной линии на уровне верхушки сердца.

12 указанных отведений являются стандартными. При необходимости “пишут” и дополнительные отведения:

• по Нэбу (между точками на поверхности грудной клетки),
• V7 - V9 (продолжение грудных отведений на левую половину спины),
• V3R - V6R (зеркальное отражение грудных отведений V3 - V6 на правую [right] половину грудной клетки).

Основы понимания ЭКГ

Электрокардиограф фиксирует суммарную электрическую активность сердца, а если точнее — разность электрических потенциалов (напряжение) между 2 точками.

Патогенез потенциала действия. В состоянии покоя клетки миокарда заряжены изнутри отрицательно, а снаружи положительно. Все ткани сердца имеют одинаковый потенциал покоя, и разницы потенциалов между двумя находящимися рядом точками не возникает, при этом на ЭКГ-ленте фиксируется прямая линия (= изолиния). Когда в проводящей системе сердца возникает и распространяется электрический импульс (возбуждение), клеточные мембраны переходят из состояния покоя в возбужденное состояние, меняя полярность на противоположную (процесс называется деполяризацией). При этом изнутри мембрана становится положительной, а снаружи — отрицательной из-за открытия ряда ионных каналов и взаимного перемещения ионов K⁺ и Na⁺ (калия и натрия) из клетки и в клетку. После деполяризации через определенное время клетки переходят в состояние покоя, восстанавливая свою исходную полярность (изнутри минус, снаружи плюс), этот процесс называется реполяризацией.

Электрический импульс последовательно распространяется по отделам сердца, вызывая деполяризацию клеток миокарда. Во время деполяризации клетки оказываются заряженными изнутри положительно, в то время, как еще невозбужденные клетки остаются заряженными отрицательно. Возникает разность потенциалов. Когда все клетки деполяризованы или реполяризованы, разность потенциалов отсутствует. На ЭКГ записывается суммарная разность потенциалов от всех клеток миокарда, или, как ее называют, электродвижущая сила сердца (ЭДС сердца).

Схематическое расположение вектора ЭДС сердца (в центре)
в один из моментов времени.

После стадии деполяризации возникает сокращение миокарда, а после стадии реполяризации — расслабление.

Формирование ЭКГ

Как указано выше, электрокардиограф регистрирует напряжение (разность электрических потенциалов) между 2 точками, то есть в каком-то отведении. Другими словами, ЭКГ-аппарат фиксирует на бумаге (экране) величину проекции электродвижущей силы сердца (ЭДС сердца) на какое-либо отведение.

Запись ЭКГ отражает последовательность распространения волны возбуждения (импульса) по миокарду предсердий и желудочков. Эта последовательность находит свое отражение в комплексе PQRST.

Зубец Р – отражает возбуждение (деполяризацию) предсердий

Интервал PQ (от начала Р до начала Q) – характеризует время распространения импульса от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков – так называемое атрио-вентрикулярное проведение. При этом сегмент PQ (от конца Р до начала Q) отражает время проведения импульса через АВ узел, когда предсердия уже полностью деполяризованы, а желудочки еще не начали деполяризацию. В связи с малой массой клеток АВ узла разность потенциалов при их деполяризации на поверхностной ЭКГ не видна. Для регистрации возбуждения АВ узла необходима запись внутрисердечной ЭКГ.

Комплекс QRS – время распространения импульса по желудочкам –деполяризация желудочков

Сегмент ST (от конца S до начала T) – время полного возбуждения желудочков. С физиологической точки зрения в этот период происходит сокращение желудочков.

Зубец Т отражает волну реполяризации желудочков.

Картина нормальной ЭКГ представлена на рисунке.

Велоэргометрия

Велоэргометрия — проба с физической нагрузкой на велоэргометре (велотренажер со специальными диагностическими возможностями) под контролем ЭКГ и артериального давления (АД). Данный тест позволяет определить не только реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и степень выносливости организма, но и выявить эпизоды ишемии миокарда, в том числе «безболевой», а также нарушения ритма сердца, которые отсутствуют в покое и провоцируются нагрузкой. Кроме того, это исследование позволяет оценить эффективность лечения.

Методика проведения исследования. На теле пациента закрепляются электроды и манжета для постоянной регистрации ЭКГ и артериального давления до нагрузки, в процессе нагрузки и в восстановительном периоде. Пациент крутит педали с определенной скоростью. Каждые 3 минуты сопротивление педалей возрастает, темп вращения педалей остается неизменным. Исследование прекращают при достижении определённой частоты пульса, в связи с изменениями на ЭКГ, возникновением боли или усталости пациента.

Другим нагрузочным исследованием является тредмил-тест. Его цели и задачи аналогичны велоэргометрии. Но в качестве нагрузки используют «бегущую» дорожку, по которой пациент должен идти с изменяющейся скоростью.