Закрытый (непрямой) массаж сердца

Если с остановкой дыхания, произошла и остановка сердца, то ИВЛ должна сопровождаться закрытым массажем сердца. Его проводят до момента восстановления самостоятельной сердечной деятельности. К закрытому массажу сердца следует приступать немедленно, как только поставлен диагноз острой остановки кровообращения без выяснения ее причин и механизмов. Поэтому закрытый массаж сердца должен немедленно начинать тот, кто первым оказался вблизи умирающего и зафиксировал остановку кровообращения.

Больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе (пол или низкая кушетка), при возможности ноги больного следует приподнять на 25 – 40%.

Человек, оказывающий помощь встает на колени с любой стороны от больного. Для проведения массажа реанимирующий кладет одну свою ладонь на другую строго по средней линии в зону, расположенную на 7–10 см выше места прикрепления к грудине мечевидного отростка, и производит давление на грудину. Выпрямленные в локтевых суставах руки массирующего располагаются так, чтобы давление производило только запястье. Компрессия грудной клетки производится за счет тяжести тела врача, а не силы рук. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 4–6 см.

В минуту следует делать около 60 надавливаний на грудину, продолжительность сжатия должна составлять половину продолжительности цикла массажа. Руки с грудины снимать в промежутках между надавливаниями не следует.

 

Рис. 3. Наружный массаж сердца:

а,б- правильное положение рук; в - вид сбоку.

 

Массаж сердца должен проводиться одновременно с ИВЛ. Если помощь оказывает один человек, то через каждые два быстрых нагнетания воздуха в легкие больного следует произвести 10 –12 компрессий грудной клетки. Если помощь оказывают двое, то один реанимирующий производит ИВЛ с частотой 10 –12 вдуваний в 1 мин, а другой – массаж сердца в соотношении 1: 5 (одно раздувание легких проводится после каждой пятой компрессии грудины).

Критериями эффективности массажа являются:

-изменение цвета кожи – она становится менее бледной, серой, цианотичной;

-сужение зрачков, если они были расширены, с появлением реакции зрачков на свет;

-появление пульса на сонных и бедренных артериях;

-определение АД на уровне 60 –70 мм рт. ст. на плечевой артерии;

-иногда – появление самостоятельных дыхательных движений.

 Массаж сердца проводят либо до достижения необходимого эффекта (восстановление эффективности кровотока), либо до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов смерти мозга.

 С появлением отчетливой пульсации на артериях массаж сердца прекращают, а продолжают только ИВЛ до восстановления спонтанного адекватного дыхания.

Массаж сердца может быть неэффективным в результате следующих ошибок:

 - проведение массажа сердца больному, который лежит на мягкой пружинящей поверхности;

 - неправильное расположение рук реанимирующего или слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину, что приводит к перелому ребер или грудины и неэффективности массажа;

 - длительный, более 5 – 10 сек, перерыв в массаже для проведения дополнительных диагностических или лечебных мероприятий, что способствует постепенному нарастанию гипоксии мозга и миокарда и уменьшает возможность достижения успеха реанимации;

 - проведение массажа без одновременной ИВЛ: в этом случае массаж бесполезен, так как кровь в легких не оксигенируется.

В процессе реанимации больному вводятся лекарственные средства, способствующие восстановлению сердечной деятельности. Наиболее широко распространен внутривенный путь введения (в периферические и центральные вены). Для инфузии растворов целесообразно сделать пункцию вены и ввести внутривенный пластмассовый катетер. В любом случае при внутривенном введении вслед за лекарственным средством необходимо ввести 20 – 30 мл любого раствора (физиологического раствора, 5% раствора глюкозы) с целью протолкнуть его как можно ближе к сердцу.

    Первым из лекарственных средств в процессе реанимации, если на ЭКГ зарегистрирована асистолия, применяется адреналин, который оказывает α- и β-адреномиметический эффекты и способствует повышению периферического сопротивления и восстановлению самостоятельной сердечной деятельности. Взрослому человеку вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина. Для усиления эффекта симпатомиметиков и эндогенных катехоламинов внутривенно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Введение атропина можно повторить через 3 – 5 минут до достижения общей дозы 3 мг (3 мл 0,1% раствора).

Если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 15 – 20 минут эффективной сердечно-легочной реанимации, нужно ввести внутривенно раствор натрия гидрокарбоната (4% раствор в дозе 1 мл/кг веса больного).

В последние годы пересмотрены показания к применению препаратов кальция. Введение кальция (3 – 5 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно) показано только при развитии гиперкалиемии, гипокальциемии или передозировке антагонистов кальция.

    Такие препараты, как адреналин и атропин, могут вводиться в трахею: либо через тонкий катетер и интубационную трубку, либо путем пункции перстневидно-щитовидной мембраны. При внутритрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2 – 3 раза, а сам он разводится в 10 – 20 мл любого раствора для облегчения всасывания в сосуды малого круга.

Если внутривенный и внутритрахеальный пути введения лекарственных средств невозможны, то прибегают к внутрисердечному введению лекарственных препаратов. Однако в настоящее время этот метод не является рекомендованным и может быть использован только в исключительных случаях. Для пункции сердца шприц, соединенный с длинной (10 – 12 см) иглой, вкалывают в пятое межреберье на 2 см левее левого края грудины по верхнему краю ребра и продвигают в глубь тканей при постоянном потягивании поршня шприца “на себя”. Нахождение иглы в полости сердца определяется по появлению струи крови в шприце при потягивании поршня. У взрослого человека игла обычно уходит при этом в грудную клетку на 4-5 см.

 

Рис. 4. Пункция сердца для введения лекар­ственных веществ

 

При появлении в шприце крови быстро вводят лекарство, иглу извлекают и продолжают проведение сердечно-легочной реанимации, перерыв в которой допустим только на время пункции.

Во время пункции сердца возможны серьезные осложнения, которые нужно стараться предупредить:

· Возможно ранение иглой ткани легкого с последующим развитием напряженного пневмоторакса. Предупредить это осложнение можно, прекратив вдувание воздуха в легкие на момент пункции. При этом легкое спадается, и вероятность его повреждения сводится к нулю.

· Возможно ранение коронарного сосуда с последующим развитием инфаркта в зоне его васкуляризации. При правильной пункции – в пятое межреберье – возникновение этого осложнения маловероятно, так как в этой зоне крупных коронарных сосудов нет.

· Нельзя исключить возможность развития тампонады сердца вследствие поступления в полость перикарда крови через пункционное отверстие. Однако, если пункцию проводить правильно в пятое межреберье, то мощная мыщца левого желудочка во время систолы прикрывает это отверстие, которое затем быстро облитерируется.

Таким образом, использование внутрисердечного пути введения лекарственных средств является крайней мерой, к которой следует прибегать только при отсутствии других возможностей.

В ходе реанимации применяются глюкокортикостероидные гормоны, которые повышают чувствительность β-адренореактивных структур миокарда к катехоламинам и способствуют восстановлению сердечной деятельности. Используют преднизолон в дозе 60 – 90 мг или другие препараты в аналогичной дозе.

Сердечные гликозиды при острой остановке кровообращения бесполезны, а аналептики центрального действия (кордиамин и др.) – вредны, так как они резко увеличивают потребность головного мозга и миокарда в кислороде и не оказывают кардиотонического эффекта.

Если при проведении электрокардиографического исследования зарегистрированы нарушения ритма – такие как желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, производят электрическую дефибрилляцию сердца. Одновременно проводят антиаритмическую терапию для предотвращения рецидива аритмии. При фибрилляции желудочков(и тяжелой желудочковой тахикардии) препаратом выбора является лидокаин.