Миастения. Этиология, патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика. Показания к хирургическому лечению.

Миастении – группа заболеваний нервной и мышечной систем, проявляющихся слабостью и повышенной утомляемостью различных групп мышц. При этом заболевании поражается двигательный аппарат в области мионеврального синапса. В процесс может вовлекаться любая мышца тела, однако имеется тенденция к преимущественному поражению мышц лица, губ, глаз, языка, глотки и шеи. Чаще возникает в молодом возрасте. Женщины болеют в 2 раза чаще чем мужчины.

Этиология и патогенез.

Заболевание аутоиммунное. Патология нервно-мышечной передачи возникает как результат выработки антител против альфа- субъединицы никотиновых холинорецепторов. Поликлональные антитела затрудняют синаптическую передачу, что в итоге приводит к мышечной слабости. Аутоантитела вытесняют АХ в мионевральных соединениях, блокируют нервно-мышечную передачу. Заболевание чаще спорадическое, хотя и отмечаются семейные случаи. Нередко имеется сочетание миастении с гиперплазией или опухолью вилочковой железы. Иногда наблюдаются миастенические синдромы при органических заболеваниях нервной системы(боковой амниотрофический склероз), поли и дерматомиозите, а также раке легкого, молочной железы, яичника, предстательной железы.

Классификация. Клинически выделяют несколько форм миастении: 1. Генерализованная форма с нарушениями и без нарушений дыхания и сердечной деятельности. 2. Локальные формы: а) глоточно-лицевая с нарушением и без нарушения дыхания; б) глазная; в) скелетно-мышечная с нарушением и без нарушения дыхания. По характеру течения выделяют прогрессирующую и стационарную формы миастении, а также миастенические эпизоды.

Патоморфология.

При электронной микроскопии определяют уменшение размеров постсинаптической области и расширение синаптической щели. Иммуногистохимически выявляется фиксация АТ класса IgG и комплемента на постсинаптических мембранах(мышечных волокон). При гистологическом исследовании удаленного тимуса определяется гиперплазия или тимома.

Клиническая картина.

Главными клиническими признаками миастении являются мышечная слабость и патологическая мышечная утомляемость, которые могут быть диффузными или ограниченными. От неврогенных (центральных и периферических) парезов мышечная слабость отличается тем, что при повторении движений возрастает и может достигнуть степени паралича. После отдыха сила мышц частично или полностью восстанавливается

 Обычно проявляется утомляемостью мышц с сопутствующей слабость., особенно глазных мышц, иннервируемых бульбарными нервами. Слабость глазных мышц приводит к диплопии и косоглазию, одно или двустороннему птозу верхних век, наиболее выраженному к концу дня. Нередко отмечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры. Трудности речи и глотания могут быть выявлены после более или менее длительного разговора и употребления пищи. Возможны слабость и утомляемость мышц языка, носовой оттенок голоса. Может быть поражена и другая поперечнополосатая мускулатура конечностей и шеи, что приводит к генерализованной слабости. Определяется истощаемость глубоких рефлексов со снижением реакции при повторном нанесении ударов молоточком по сухожилию. При посторной электрической стимуляции выявляется необычная утомляемость мышц, выраженная способность к восстановлению после короткого отдыха. Характерна лабильность, динамичность симптомов с их усилением при чтении, иногда общей физической нагрузке. Генерализованная форма миастении часто сопровождается дыхательными расстройствами.

Тяжелым осложнением миастении является развитие миастенического криза, при котором отмечается резкое ухудшение состояния в виде генерализованной мышечной слабости, появления бульбарных симптомов и нарушений дыхания. Необходимы срочные реанимационные мероприятия, в противном случае миастенический криз может привести к летальному исходу.

Течение.

Прогрессирующее. Возможны миастенические эпизоды(короткие по вермени миастени

ческие расстройства и длительные спонтанные ремиссии) и миастенические состояния(стабильные проявления на протяжении значительного срока). Может наступать резкое ухудшение состояния в виде криза с генерализованной мышечной слабостью, глазодвигательными и бульбарными симптомами(афония, дизартрия, дисфагия), нарушениями дыхания, психомоторным возбуждением, сменяющимся вялостью, а также вегетативными расстройствами. При этом может развиваться острая гипоксия головного мозга. Возможен летальный исход.

Диагноз.

 На основании жалоб на утомляемость, усиление имеющихся расстройств к вечеру и при физической нагрузке. Важное значение имеет прозериновая проба:резкое уменьшение симптомов через 30-60 минут после введения 1-2 мл 0,5% раствора прозерина подкожно. Типично изменение электровозбудимости мышц: быстрое истощение их сокращения при повторных раздражениях фарадическим током с восстановлением возбудимости после отдыха. Электромиографическое исследование регистрирует нормальный суммарный вызванный потенциал действия, амплитуда которого уменьшается при ритмической стимуляции.

О: Диагноз миастении основывается на типичных преходящих нарушениях движений, четко зависящих от степени физической нагрузки. Для миастении характерен уникальный, присущий только ей «феномен генерализации мышечного утомления»: утомление одних групп мышц приводит к увеличению или появлению слабости в других мышечных группах, которые не подвергаются прямой нагрузке. Например, при повторных движениях глазами в горизонтальной плоскости появляется и нарастает птоз верхних век (окулопальпебральный симптом В. С. Лобзина).

Важное значение в диагностике миастении имеет прозериновая проба: через 30–40 мин после подкожного введения 1–2 мл 0,05 % раствора прозерина симптомы исчезают или ослабевают («драматический» эффект). Следует, однако, помнить, что глазная форма миастении относительно малочувствительна к действию антихолинэстеразных препаратов. При электромиографии выявляется типичный миастенический тип реакции. После прозериновой пробы через 30– 40 мин целесообразно повторно провести электромиографию. Диагностическое значение имеет компьютерная томография переднего средостения, при которой возможно выявить опухоль или гиперплазию вилочковой железы. В последние годы с успехом применяется исследование уровня аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам в плазме крови

Лечение.

Направлено на коррекцию относительного дефицита АХ и подавление аутоиммунного процесса. Используют антихолинэстеразные вещества: прозерин, оксазил, калимин. Важен выбор оптимальной индивидуально компенсирующей дозы в зависимости от клинической формы, тяжести течения, сопутствующих заболеваний, реакции на препарат. При глоточно-лицевой и глазной формах миастении более эффективен пиридостигмина бромид, при миастенической слабости скелетной мускулатуры – прозерин и оксазил. Назначают хлортд и оротат калия, верошпирон, эфедрин. В очень тяжелых случаях прозерин вводят парентерально. Но прием антихолинэстеразных средств может привести к холинергическому кризу. Тогда препарат отменяют и назначают атропин подкожно. В тяжелых случаях применяют реактиватор холинэстеразы- дипироксим.

При прогрессирующей и угрожающей жизни слабости дыхательной мускулатуры проводят интубацию, переводят на ИВЛ.

Основные методы патогенетического лечения – тимэктомия, рентгенотерапия и гормональная терапия.

Тимэктомия показана всем больным в возрасте до 60 лет, страдающих миастенией, но находящимся в удовлетворительном состоянии. Абсолютно показана при опухолях. Противопоказания к тимэктомии - тяжёлые соматические заболевания, а также острая фаза миастении (выраженные некомпенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе). Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном её течении, а также при локальной глазной форме миастении.Рентгенотерапия на область железы назначается при остатке ткани при тимэктомии.ю при глазной форме миастении, пр наличии противопоказаний к операции: больные пожилого возраста в тяжелом состоянии. При генерализованной миастении применяется иммуносупрессивная терапия.

 

О: К патогенетическим методам лечения относятся тимэктомия, лучевая терапия на область вилочковой железы, обменное переливание плазмы, применение иммунодепрессивных препаратов (преднизолон, азатиоприн). Применение стероидных гормонов проводится как в форме пульс-терапии (по 750— 1000 мг в сутки в течение 3 дней), так и поддерживающей или курсовой терапии (30–60 мг в сутки с постепенным снижением дозы). Следует отметить, что в начале лечения преднизолоном у части пациентов отмечается ухудшение состояния.

 К симптоматической терапии относится применение антихолинэстеразных средств (прозерин 1–2 мл подкожно, калимин в суточной дозе 180–360 мг в 3–6 приемов и др.) для увеличения концентрации ацетилхолина в области нервно- мышечного синапса. Следует учитывать, что передозировка антихолин-эстеразных средств может привести к холинергическому кризу вследствие избыточного накопления ацетилхолина.

Необходимо помнить список групп лекарственных препаратов, противопоказанных при миастении: – антибиотики аминогликозиды и фторхинолоны; – препараты магния; – курареподобные миорелаксанты; – нейролептики и транквилизаторы; – мочегонные средства (кроме группы спиронолактонов); – производные хинина; – D-пеницилламин (за счет индукции ряда аутоиммунных заболеваний); – неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, тимолол в виде глазных капель).

Миастенический криз проявляется опасной дл я жизни слабостью дыхательной и бульбарной мускулатуры, что может привести к остановке дыхания или асфиксии. Следует обеспечить проходимость дыхательных путей, провести искусственную вентиляцию легких всеми доступными способами. Использование масок при аппаратном ведении искусственной вентиляции легких у больных не рекомендуется в связи с имеющейся дисфагией. Внутривенно вводится 1–2 мл 0,05 % раствора прозерина с обязательным предварительным введением 0,5 мл 0,1 %-ного атропина (прозерин, введенный внутривенно без атропина, может вызвать остановку сердца), а затем через 10–15 мин – внутримышечно еще 2–3 мл 0,05 % раствора прозерина. В последующем частота инъекций определяется состоянием больного. Необходима санация дыхательных путей. Холинергический криз, являясь следствием передозировки антихолинэстеразных препаратов (прозерин, неостигмин, калимин, местинон), проявляется возбуждением, мышечной слабостью, миозом, избыточной саливацией, бронхоспазмом, потливостью, болями в животе, поносом, фибрилляциями и фасцикуляциями. При холинергическом кризе немедленно отменяют все антихолинэстеразные препараты, вводят 1–2 мл 0,1 % раствора атропина подкожно или внутривенно каждый час, контролируя диаметр зрачков. Показан реактиватор холинэстеразы дипироксим (1–2 мл 15 % раствора внутримышечно или внутривенно). Искусственную вентиляцию легких проводят с перемежающимся положительным давлением через эндотрахеальную трубку, санируют дыхательные пути. В практике терапии миастении, осложнившейся холинергическим кризом, часто применяют полный отказ от ингибиторов холинэстеразы не менее чем на сутки и затем возвращаются к базовой терапии.

ИНЕТ: Миастения-хрон. забол.нервно-мышечной с-ы,хар-ся патолог. утомляемостью и слаьостью мышц.В основе нарушение секреции ацетилхолина нервными образованиями,обеспеч. сокращение мышц и быстрое разрушение его ХС, в связи с гиперфункцией вилочковой железы инаруш. Деятельности мезодиэнцефальных образований.Дебют:20-29 лет,у жен. В 2 раза чаще.Наиболее выраж. В мышцах,ИНН черепных нервов (птоз,диплопия, ограничение движ. глазных яблок-гипомамия?,затруд. зажмуривания,нарушение жевания,глотания, развив. картина бульбарного паралича),но также отмеч. в мышцах рук,туловища и ногах.Наиболее вырож. вечером.Низкий глоточный рефлекс(дисфония,дизартрия,дисфагия). Разновидности:1.миастенический эпизод-кратковремю период мышечной слабости,возникшей после энцефалита,ЧМТ, у детей (мать болеет миастенией).2.миастенич. состояние- повышение мышечной утомляемости выражаемость котор. Варьирует в течении дня(при пораж. мозга удален. вилочковой железы).3.прогрессир. миастения-неуклонное нарастание утомляемости и мышеч. слабости с вовлечением в процесс больш. кол-ва мышц 4.злокачествен. миастения-катастрофич. нарастание мыш. слабости и патологич. утомляемости с вовлечением в процесс мышц,ИНН бульбарным отделом мозга,дых. мускул.-гибель больного.Диагностика:1.прозериновая проба(1мл 0,05% в/м ч/з 20-30 мин. сост улучшилось).2.при помощи фарадического тока (при раздр. пораж. мышца эл. током-быстрое снижение электровозбудимости). Лечение:прозерин 0,05% 1-2р/д.кортикостероиды.тимэктомия.

84.Врожденная миотония. Этиология,патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика.
Миотонии – наследственно-дегенеративные нервно-мышечные заболевания, объединенные наличием общего симптома – миотонического феномена. Он заключается в резком затруднении расслабления мышц после сильного сокращения. Различают врожденную миотонию (болезнь Томсена), атрофическую миотонию (болезнь Россолимо – Баттена – Штейнерта – Куршманна), холодовую парамиотонию Эйленбурга и ряд других более редких нозологических форм.

Врожденная миотония (болезнь Лейдена–Томсена) впервые описана Лейденом в 1874 г. Томсен в 1876 г. обратил внимание на наследственную природу болезни на примере своей семьи (дети и многие родственники – 20 членов его семьи в 4 поколениях страдали миотонией).

Частота 0,3–0,7 на 100 000 населения.

Этиология.

Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Пенетрантность более высокая у лиц мужского пола.

Патогенез.

Имеют значение нарушения проницаемости клеточной мембраны, изменение ионного и медиаторного обмена (нарушения функциональной взаимосвязи в звене кальций– тропонин–актомиозин), повышенная чувствительность ткани к ацетилхолину и калию.

Патоморфология.

При световой микроскопии обнаруживается гипертрофия отдельных мышечных волокон; гистохимически определяется уменьшение размеров II типа мышечных волокон; при электронной микроскопии выявляются умеренная гипертрофия саркоплазматической сети, изменение формы и увеличение размера митохондрий, расширение телофрагмы миофибриллярных волокон.

Клиника.

Впервые симптомы заболевания проявляются преимущественно в возрасте 8–15 лет. Ведущими признаками служат миотонические спазмы – затруднения расслабления мышц после активного напряжения. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах и круговых мышцах глаза. Сильное сжатие пальцев кисти, длительное статическое напряжение ног, смыкание челюстей, зажмуривание глаз вызывают тонические спазмы. Фаза расслабления мышц задерживается на продолжительное время, и больные не в состоянии быстро разжать кисти, изменить положение ног, открыть рот, глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы. Повышение механической возбудимости мышц определяется с помощью специальных приемов: при ударе неврологическим молоточком по возвышению I пальца происходит приведение его к кисти (от нескольких секунд до минуты) – «симптом большого пальца», при ударе перкуссионным молоточком по языку на нем появляется ямка, перетяжка – «симптом языка». Внешний вид больных своеобразен. Вследствие диффузных гипертрофии различных мышц они напоминают профессиональных атлетов. При пальпации мышцы плотные, твердые, однако объективно мышечная сила снижена. Сухожильные рефлексы нормальны, в тяжелых случаях снижены.

О: Клиническая картина представлена миотоническим феноменом: мышечное сокращение нормальное, однако расслабление резко затруднено, совершается замедленно и с трудом из-за своеобразного спазма (мышечной контрактуры). Повторение однотипных движений делает расслабление все более свободным, иногда даже нормальным, однако после отдыха все явления повторяются. Наиболее ярко затруднение движений выражено в кистях и пальцах, в жевательной мускулатуре, в ярких случаях оно наблюдается во всех мышцах. Характерный симптом – повышение механической возбудимости: при ударе молоточком в мышце возникает «ямка» или «валик», которые держатся довольно длительное время (до 1,5 мин). Патогномоничным симптомом является характерная «ямка» в языке при ударе молоточком по нему. При ударе молоточком по возвышению большого пальца последний приводится и остается в таком положении некоторое время (симптом «большого пальца»). Как правило, у больных хорошо развита мышечная система, они имеют атлетическое телосложение, хотя мышечная сила несколько снижена. Сухожильные и периостальные рефлексы нормальные. Миотонические проявления усиливаются на холоде и при физическом переутомлении, уменьшаются в тепле.

Течение.

Болезнь медленно прогрессирует. Трудоспособность сохраняется в течение длительного времени.

Диагноз

Строится на основании генеалогического анализа (аутосомно-доминантный тип наследования), особенностей клинической картины (атлетический тип телосложения, диффузные гипертрофии мышц, миотонический синдром), данных глобальной электромиографии (миотоническая реакция).

Дифференцировать заболевание следует от других форм миотоний, иногда – от псевдогипертрофических форм прогрессирующих мышечных дистрофий.

 

Лечение.

Назначают дифенин (по 0,1–0,2 г 3 раза в день в течение 2–3 нед), диакарб (по 0,125 г 2 раза в день в течение 2–3 нед), препараты кальция (внутривенно 10 % раствор хлорида кальция по 10 мл или глюконат кальция внутримышечно). Предполагается, что дифенин оказывает тормозящее влияние на моно– и полисинаптическое проведение в ЦНС, а диакарб изменяет проницаемость мембран. Целесообразны физиотерапия в виде гальванического воротника и трусов с кальцием, лечебная гимнастика.