Методическое пособие составили:

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  АВТОНОМНОЙ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

ГУ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО» МОЗ УКРАИНЫ

                       КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

М А Л Я Р И Я

 

 

Учебно-методическое пособие для врачей-инфекционистов, терапевтов,

врачей-интернов, студентов медицинских ВУЗов

 

 

Симферополь 2011 г.

 

   

 

Методическое пособие составили:

зав. каф. инф. бол., д.м.н., проф. И.З. Каримов,

доцент каф. инф. бол.,  к.м.н.,  доцент Н.Г. Лось-Яценко,

асс. каф. инф. бол., к.м.н. О.А. Козловский,

доц.каф. инф. бол., к.м.н. В.М. Петров,

асс. каф. инф. бол. Одинец Т.Н.

главный инфекционист АР Крым А.А. Дегтярева.

 

Рецензенты:   Зав. курсом детских инфекционных болезней каф. педиатрии

                       ГУ «Крымский государственный медицинский университет

                       имени С.И. Георгиевского» МОЗ Украины, д.м.н., профессор                                  

                       И.В. Богадельников.

 

                       Зав. каф. микробиологии и иммунологии ГУ «Крымский

                       государственный медицинский университет имени С.И.

                       Георгиевского» МОЗ Украины, д.м.н., профессор                                                   

                       Ю.Л. Криворутченко.

 

 

Рекомендовано к печати Центральным Методическим Советом ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» МОЗ Украины, протокол № 2,  от 17.11.2011 г.

    

 

                

 

В учебном пособии вкратце изложено современное представление об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лечении, профилактике малярии. Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-инфекционистов, терапевтов, субординаторов, врачей-интернов, студентов медицинских ВУЗов и может быть полезно врачам различных специальностей.

 

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  АВТОНОМНОЙ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

ГУ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО» МОЗ УКРАИНЫ

                       КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

      «УТВЕРЖДАЮ»                                            «УТВЕРЖДАЮ»

1-й зам. министра охраны здоровья              Зам. ректора   по   лечебной  работе

Автономной   Республики  Крым           ГУ  «Крымский   государственный

Ф.В. Михайлюк..………………              медицинский   университет  имени

                                                                     С.И. Георгиевского» МОЗ Украины,

                                                                     д.м.н., доц. Г.Н. Кошукова.............

 

____________________________             _______________________________

 

«____»_______________ 2011 г.               «____»___________________ 2011 г.

 

 

М А Л Я Р И Я

 

 

Учебно-методическое пособие для врачей инфекционистов, терапевтов,

врачей-интернов, студентов медицинских ВУЗов

 

 

Симферополь 2011 г.

 МАЛЯРИЯ – острое инфекционное заболевание, вызываемое малярийными плазмодиями, которое передается самками комара Anopheles и характеризуется циклическим течением со сменой лихорадочных периодов и межприступных состояний, спленогепатомегалией, анемией, иногда тяжелыми поражениями нервной системы, почек и других органов, рецидивами.

Малярия – древнейшая болезнь человечества, она описана в китайских и египетских рукописях, трудах Гиппократа (460-377 гг до н.э.), ее название – mal aria расшифровывается как «дурной, испорченный воздух, связанный с ядовитыми испарениями болот».

В настоящее время 41% населения земного шара (2 млрд. 73 млн. человек), проживающего в 103 странах мира, подвергаются риску заражения малярией; количество больных достигает 500 млн., ежегодное число смертельных исходов – 1,5 – 2,7 млн.

Самый крупный в мире очаг малярии – африканский континент, на который приходится 90% случаев болезни (Заир, Ангола, Зимбабве, Либерия, Конго, Нигерия), высока заболеваемость в ряде стран Азии (Индия, Кампучия, Таиланд, Афганистан, Вьетнам) и Америки (Боливия, Панама, Эквадор). Неблагополучная ситуация по малярии сохраняется в некоторых странах СНГ – Таджикистане, Азербайджане, Армении, Грузии, Узбекистане (Рис.1). Завоз малярии осуществляется практически во все страны, где эта инфекция ликвидирована – так в странах Европы, в том числе и в Украине, регистрируется около 9000 завозных случаев в год.

Принятая ВОЗ первая противомалярийная программа, ставившая целью ликвидацию

малярии в мире, потерпела неудачу, хотя существенное улучшение ситуации было достигнуто во многих странах. Вторая программа ВОЗ была направлена на борьбу с малярией. Ее реализации препятствовала нарастающая устойчивость паразитов к хлорохину, переносчика инфекции – к ДДТ, распространение болезни на новые территории в связи с потеплением климата, рост миграции населения и завоз болезни в неэндемичные страны, увеличение ирригационных систем, что создает благоприятные условия для выплода комаров, а также сокращение медицинской помощи в условиях экономических реформ.

С 1998 года работает третья программа «Обращение вспять малярии», цель которой – уменьшение за 10 лет вдвое экономических потерь от малярии, для чего необходимо создание доступа населения в эндемичных районах к ранней диагностике и лечению, проведение мер для уменьшения распространенности заболевания, быстрое реагирование национальных учреждений на возможность возрождения малярии. Тем не менее, малярия на сегодняшний день остается важнейшей проблемой здравоохранения, поскольку вся зона тропиков по-прежнему является эндемичным очагом, где показатели заболеваемости и смертности почти такие же, как и 100 лет назад, а маляриологическая ситуация в мире за последние 10 лет имеет тенденцию к регрессированию.

 

ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

1640 год – врач Хуан дель Вего применил настой коры хинного дерева для лечения  

малярии.

1880 год – Laveran открыл возбудителя малярии.

1885 год – Golgi изучил морфологию P.vivaх и P.malariae и описал стадии развития

возбудителя.

1887 год – И.И.Мечников доказал принадлежность возбудителя малярии к типу

простейших.

1890 год – Grassi и Feletti описали P.vivaх и P.malariae.

1897 год – Welch изучил возбудителя тропической малярии.

1897 год – врач Ronald Ross доказал, что переносчиком малярии является комар.

1922 год – Stephens описал P.ovale.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители малярии относятся к типу простейших Protozoa, классу споровиков Sporozoa, отряду гемиспоридий Haemosporidia, семейству Plasmodidae, роду Plasmodium. Для человека патогенны 4 вида возбудителей:

· P.vivax (вызывает 3-х дневную малярию, terziana)

· P.malariae (вызывает 4-х дневную малярию, qartana)

· P.falciparum (вызывает тропическую малярию, tropica)

· P.ovale (вызывает ovale – малярию типа трехдневной)

Редко человек может заражаться малярией обезьян – P.knowlesi, P.cynomolgi и др. Все виды возбудителей малярии человека имеют отличительные особенности по морфологии, вирулентности, длительности инкубационного периода, клиническим и иммунологическим проявлениям, эпидемиологии, чувствительности к противомалярийным препаратам.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ паразита проходит со сменой хозяев – половой или спорогония – в организме окончательного хозяина – самки комара анофелес, бесполый –шизогония – в организме промежуточного хозяина – человека (Рис.2).

СПОРОГОНИЯ: при кровососании больного или носителя малярии самка комара получает половые формы плазмодиев – микрогаметоциты (мужские)  и макрогаметоциты (женские). В желудке комара мужской гамонт выбрасывает 4-8 жгутов (эксфлагелляция), после созревания гамонтов происходит оплодотворение и образуется ЗИГОТА, затем ООКИНЕТА, которая проникает в подслизистый слой, превращается в ООЦИСТУ, в которой в результате многократного деления образуется до 10 тысяч СПОРОЗОИТОВ. Ооциста лопается, спорозоиты разносятся гемолимфой в различные органы комара, скапливаясь в наибольшем количестве в слюнных железах; с этого момента комар заразен для человека.

Спорогония зависит от температуры воздуха: минимальная температура, при которой проходит спорогония, - 16^о (для тропической – более 20^о). Чем выше температура, тем быстрее осуществляется спорогония. При 25°С спорозоиты 3-х дневной и ovale – малярии созревают за 10 суток, тропической – за 12 и 4-х дневной – за 16 суток. При низких температурах спорогония может длиться более двух месяцев, при температуре ниже 16° и выше 37° она прекращается.

Каждый вид малярийных плазмодиев может проходить спорогонию в определенном виде комаров анофелес, что определяет возможность возникновения малярии в данной местности.

Ареал распространения малярии зависит от температуры окружающей среды:

Ареал 3-х дневной малярии – 60^о с.ш. – 30^о ю.ш.

Ареал 4-х дневной малярии – 58^о с.ш. – 29^о ю.ш.

Ареал тропической малярии – 45-50^о с.ш. – 20^о ю.ш.

В организме человека плазмодии проходят два бесполых цикла – в клетках печени ЭКЗОЭРИТРОЦИТАРНУЮ (тканевую, преэритроцитарную) шизогонию и в эритроцитах – ЭРИТРОЦИТАРНУЮ шизогонию.

Через 30 минут - 1 час после укуса комара спорозоиты проникают в гепатоциты, где превращаются в трофозоиты, затем – в шизонты, многократно делятся и образуются тканевые МЕРОЗОИТЫ (из одного спорозоита от 10000 до 50000 мерозоитов, максимально – у P.falciparum).

Развитие паразитов в гепатоцитах проходит бессимптомно, соответствует инкубационному периоду и длится:

· у P.falciparum – 8 суток,

· у P. vivax – 6 суток,

· у P.ovale – 9 суток,

· у P.malariae – 15 суток.

 

При 3-х дневной и овале – малярии в организм человека проникают спорозоиты двух видов, одни способны развиваться сразу после попадания в печень – ТАХИСПОРОЗОИТЫ, другие начинают развитие спустя несколько месяцев и даже через 1,5 - 2 года – ГИПНОЗОИТЫ, БРАДИСПОРОЗОИТЫ или дремлющие спорозоиты, они являются причиной ПОЗДНИХ (или тканевых) рецидивов или обеспечивают развитие болезни после продолжительной инкубации. Этот процесс детерминирован генетически и контролируется соответствующими локусами.

После разрушения гепатоцита тканевые мерозоиты попадают в кровь, частично погибают под действием иммунитета, остальные проникают в эритроциты, давая начало ЭРИТРОЦИТАРНОЙ ШИЗОГОНИИ, в ходе которой проходят следующие стадии развития:

ТРОФОЗОИТЫ (растущие паразиты с одним ядром) (Рис.3) подразделяются на:

- кольца

- юные

- полувзрослые

- взрослые

- трофозоиты, готовящиеся к делению

                                                                                        

ШИЗОНТЫ (делящиеся паразиты) (Рис.4):

- незрелые

- зрелые (морула), в ней образуется от 8 до 32 эритроцитарных мерозоитов (максимум – у фальципарум).

Эритроциты лопаются, мерозоиты выходят в кровь и внедряются в новые эритроциты, запуская очередной цикл эритроцитарной шизогонии. Внедрение мерозоита в эритроцит происходит с помощью множества антигенов (лигандов), находящихся на поверхности паразита и имеющих сродство к гликофорину эритроцитарной мембраны. После фиксации на эритроците мерозоит поворачивается к нему верхушкой, где находятся органоиды паразита (роптрии и микронемы), их содержимое изливается в цитоплазму эритроцита и формируется вакуоль – паразитофора. Развитие паразита в эритроците происходит за счет гемоглобина, глыбки которого обнаруживаются в цитоплазме плазмодия в виде малярийного пигмента.

Длительность эритроцитарной шизогонии у P. vivax, P.ovale, P.falciparum  – 48 часов, у P.malariae  – 72 часа, что обусловливает название малярии – 3-х дневная и 4-х дневная.

Из части мерозоитов в эритроцитах образуются половые клетки – женские и мужские гаметоциты. У вивакс, овале, малариа они появляются в крови уже на первых приступах болезни и быстро погибают через несколько часов; при тропической малярии гаметоциты обнаруживаются через 8-10 дней от начала болезни и живут несколько недель (до 6), что учитывается при дифференциальной диагностике малярии, установлении сроков ее давности и эпидемиологической опасности.

Эритроцитарная шизогония у P vivax, P.ovale, P.malariae происходит в периферической крови, поэтому в мазках и толстых каплях крови обнаруживаются все стадии развития паразита. При тропической малярии инвазированные эритроциты задерживаются в капиллярах внутренних органов, где проходят все стадии шизогонии, и в периферической крови обнаруживаются только кольца и гамонты, появление промежуточных стадий развития свидетельствует о тяжелом течении болезни.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Малярия – антропоноз, трансмиссивная природно-очаговая инфекция.

Источник инфекции – больной человек или паразитоноситель, в крови которого содержатся гамонты (при тропической малярии больной заразен с 8-12 дня болезни!).

В эндемичных очагах основной источник – дети (высокий уровень паразитемии).

Пути передачи малярии:

       1. При укусе самки комара анофелес. Он реализуется в определенных климатических условиях, зависит от численности комаров и их видов. В странах тропического и субтропического пояса при значительной численности комаров создаются оптимальные условия для их жизнедеятельности (быстрее переваривают кровь, чаще питаются на людях, образуется больше ооцист, укорачивается гонотрофический цикл – время от кровососания до кладки яиц, укорачивается цикл развития от яйца до окрыленного комара, т.е. больше вылетает генераций комаров). Все это обеспечивает высокую степень передачи малярии.

Сезон передачи малярии – период, в течение которого возможна передача малярии через укусы комаров, заразившихся в этом году. Его длительность в странах умеренного и субтропического климата от 1,5 до 6-7 месяцев, в тропических странах – круглый год (с перерывом в период засухи и период ливней). Сезон передачи малярии в Крыму – с мая по октябрь.

Степень пораженности малярией в очагах характеризуется двумя индексами:

             СЕЛЕЗЕНОЧНЫЙ – процент обследованных детей от 2 до 9 лет с увеличенной селезенкой,

ПАРАЗИТАРНЫЙ – процент детей до года с паразитами в крови.

Степени эндемии (по ВОЗ):

             гипоэндемия – селезеночный индекс до 10%;

мезоэндемия – селезеночный индекс 11-50%;

гиперэндемия – селезеночный индекс более 50%;

голоэндемия – паразитарный индекс более 75%, селезеночный индекс у взрослых низкий (африканский тип) или высокий (новогвинейский тип). Риск заражения в голоэндемичных очагах колоссальный (Африка, Индия, Индокитай, Новая Гвинея, Центральная Америка), в очагах гипо- и мезоэндемичной малярии – низкий.

Естественная восприимчивость населения к малярии высокая, к трехдневной малярии устойчивы негры Западной Африки и Северной Америки с Даффи-отрицательным генотипом. В Африке наиболее высок риск заражения тропической малярией, реже – другими видами паразита, в Азии и Южной Америке чаще встречается вивакс малярия.

При эпидемиологическом обследовании очагов малярии пользуются иммунологическими методами (РФА, РНГА), которые позволяют судить о напряженности иммунитета в разных возрастных группах, а по наличию антител у детей – о интенсивности передачи инфекции.

Переносчик малярии – самка комара рода Anopheles относится к типу Arthropoda, классу Insekta, семейству Culicidae; из 300 видов этих комаров 65 имеют эпидемиологическое значение. После копуляции самок и самцов в теле самки при питании ее кровью человека происходит развитие яиц, которые комар откладывает на поверхности водоема. Затем цикл развития комара включает стадию личинки (располагается горизонтально поверхности воды, дышит кислородом воздуха), после четырех линек она превращается в куколку (дышит через дыхательные трубочки), из которой вылетает окрыленная особь. Развитие комара происходит при температуре 16-19°С, с повышением тмпературы длительность цила укорачивается.

2. Передача малярии от матери плоду или новорожденному (вертикальный путь), передаются бесполые эритроцитарные стадии плазмодиев. Внутриутробное заражение через плаценту редко, т.к. она является хорошим защитным барьером, чаще – при повреждении плаценты,  в родах при ее отслойке, при прохождении через родовые пути.

В высокоэндемичных районах у матерей обычно рождаются иммунные дети.

3. Заражение при передаче бесполых форм плазмодиев парентеральным путем (шизонтная малярия) - переливание зараженной крови, через контаминированные кровью больных шприцы, иглы, у наркоманов.

Наиболее часто трансфузионная передача P.malariae ввиду длительного персистирования этого вида паразитов в крови зараженных лиц (15 и более лет).

В донорской крови плазмодии могут выживать в течение 2-х недель.

Описана «аэропортная» малярия – при завозе зараженных комаров из стран с тропическим климатом.

 

ИММУНИТЕТ

Восприимчивость к малярии практически всеобщая. Врожденной невосприимчивостью к вивакс малярии обладают американские и западноафриканские негры с Даффи-отрицательным генотипом, а также лица с врожденным дефицитом Г-6-ФДГ. Устойчивость к тропической малярии выявляется у людей с серповидноклеточной анемией, патологическими гемоглобинами С и Е, носителей талассемии.

Новорожденные в очагах малярии получают от матери пассивный напряженный иммунитет в виде IgG, он снижается к концу первого года жизни, и дети до 5-9 лет составляют основную группу риска заражения малярией в связи с отсутствием приобретенного иммунитета.

В ранней фазе инфекции на возбудитель действуют неспецифические факторы защиты – фагоцитоз, комплемент, пропердин и др., поэтому значительное число паразитов гибнет. При антигенном воздействии эритроцитарных паразитов В-лимфоциты вырабатывают антитела (IgM), позже – иммуноглобулины G к разным стадиям развития плазмодия, однако обилие паразитарных антигенов на поверхности эритроцитов, идентичность их с протеинами человека приводит к развитию перекрестных реакций, это создает «дымовую завесу», скрывающую более важные антигены, поэтому несмотря на интенсивный синтез антипаразитарных антител, противомалярийный иммунитет развивается медленно, является слабым, нестерильным и быстро угасает при отсутствии повторных заражений. Иммунитет у больных тропической малярией в основном представлен антителами к мерозоитным антигенам (MSP1, MSP3), круговому спорозоитному протеину (CSP). Иммунитет при малярии видо-, стадиеспецифический, при P. vivax и P.malariae – штаммоспецифический.

 

 

КЛИНИКА

В клиническом диагнозе малярии указывается форма болезни (3-х, 4-х дневная, овале, тропическая), фаза инфекции и степень тяжести.

Фазы малярийной инфекции:

· Инкубационный период (или первичный латент, т к в крови паразитов еще нет).

· Первичная атака (свежая малярия) состоит из нескольких лихорадочных приступов.

· Безлихорадочный период (паразиты в крови находятся в малом количестве).

· Ранний рецидив (эритроцитарный) – возобновление приступов спустя 2-3 месяца после прекращения первичной атаки, возникает при всех видах малярии вследствие активизации эритроцитарных форм.

· Вторичный латент – состояние клинического благополучия после прекращения ранних рецидивов, паразитов в крови нет, они находятся в печени в виде брадиспорозоитов (только при вивакс и овале малярии).

· Поздний рецидив (тканевой) – возникает через 6 - 11 и более месяцев за счет активизации брадиспорозоитов (только при вивакс и овале малярии).

В зависимости от выраженности клинических симптомов, высоты температуры, явлений интоксикации, уровня паразитемии, анемизации, степени гепатолиенального синдрома различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую малярию.

 

КЛИНИКА СВЕЖЕЙ МАЛЯРИИ

Ведущая триада симптомов:

1. Малярийный пароксизм.
2. Анемия.
3. Гепатоспленомегалия.

Начало может быть с продромы – недомогание, познабливание, головная боль, ломота, боли в пояснице, субфебрилитет, желудочно-кишечные симптомы.

Затем ИНИЦИАЛЬНАЯ ЛИХОРАДКА – ремиттирующая или ежедневная (2-3 дня).

Через 2-5 дней (иногда раньше) наступают типичные ПАРОКСИЗМЫ малярии со сменой фаз – ОЗНОБ – ЖАР – ПОТ.

ОЗНОБ потрясающий, «зуб на зуб не попадает», кожа бледная с цианотичным оттенком, холодная, шероховатая («гусиная кожа»), головная боль, тошнота. Длится 15 минут – 2-3 часа.

ЖАР – резкий подъем температуры, усиливается интоксикация, головная боль, миалгии, может быть бред, нарушение сознания. Лицо гиперемировано, кожа сухая, горячая, тахикардия, одышка, падение АД. Через несколько часов жар сменяется ПРОФУЗНЫМ ПОТООТДЕЛЕНИЕМ, температура снижается критически, больной чувствует облегчение, слабость.

Пароксизм длится 6-12 часов, при тропической малярии – более суток.

После приступа наступает период АПИРЕКСИИ – 48 или 72 часа (в зависимости от длительности эритроцитарной шизогонии).

При наличии одной ведущей генерации паразитов  пароксизмы возникают через определенные интервалы времени, если есть дополнительные генерации – приступы наслаиваются (особенно у фальципарум). Число приступов при первичной атаке – 10-14.

УВЕЛИЧЕНИЕ И БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ выявляется после  

       нескольких приступов. Селезенка увеличивается быстрее и в большей степени, при лечении  

       быстро приходит в норму. В тропиках  часто обнаруживаетсмя синдром тропической  

  спленомегалии, одна из его причин – малярия.

В результате массового распада эритроцитов через неделю и более развивается ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ, гипербилирубинемия (за счет непрямого билирубина), кожа и слизистые приобретают бледно-желтушную окраску.

На губах и крыльях носа часто герпетические высыпания.

Поражение легких возможно при развитии осложнений.

Со стороны сердечно-сосудистой системы – снижение АД, приглушенность тонов, тахикардия, систолический шум.

Поражение ЖКТ в виде колита, аппендикулярной колики (активизация сопутствующей патологии), солярита.

Изменения со стороны почек в виде лихорадочной альбуминурии. Поражение почек может быть острое и хроническое. При тропической малярии – острые обратимые изменения с отложением в почках Ig M, специфического антигена и комплемента. ОПН – как осложнение злокачественной формы.

При 4-х дневной малярии часто возникает прогрессирующий процесс с протеинурией, гипертонией, отеками, почечной недостаточностью (нефротический синдром) как следствие образования специфических комплексов антиген-антитело с развитием иммунопатологических реакций на поврежденные ткани организма.

Нервная система поражается в основном при тяжелых формах тропической малярии в виде церебральной формы или малярийной комы.

 

Особенности разных форм малярии.

Х дневная малярия

· Инкубационный период 10-21 день с развитием поздних рецидивов через 7-8 месяцев (так называемый «южный» штамм) или возникновение заболевания после длительной инкубации 9-11 месяцев («северный» штамм). Первичные проявления через длительный срок  возможны у получавших химиопрофилактику.

· Характерен продромальный период (головная боль, ломота в теле, боль в пояснице, плохой аппетит, тошнота, рвота).

· Лихорадка вначале инициальная (неправильная ремиттирующая или интермиттирующая в течение нескольких дней).

· Через 1-4 недели правильное чередование приступов – ЧЕРЕЗ ДЕНЬ (Рис.5).

· Приступы обычно в полдень.

· Все фазы приступа (озноб, жар, пот) выражены: потрясающий озноб длится до 2-3-х часов и сменяется жаром (температура до 40-41°С, горячая кожа, возбуждение, беспокойство, головная боль, тошнота, рвота, частое дыхание в течение 6-8 часов), затем снижение температуры с обильным потоотделением, слабостью.

· Пароксизмы продолжаются в течение 3-6 недель.

· Селезенка увеличивается к концу первой недели болезни, большая и плотная – при рецидивах, серьезное осложнение – разрыв селезенки.

· Печень умеренно увеличена, изменение функции незначительно.

· Анемия развивается на 2-3 неделе болезни.

· Ранние и поздние рецидивы имеют острое начало с правильно чередующейся температурой, гамонты в крови появляются сразу.

· Течение доброкачественное, осложнения редки.

Овале-малярия:

· Инкубационный период 11-16 дней, склонность в первичной латенции (проявления болезни через несколько месяцев – несколько лет).

· Похожа на 3-х дневную малярию.

· Пароксизмы возникают с самого начала – ЧЕРЕЗ ДЕНЬ.

· Приступ развивается в вечерние часы.

· Озноб менее выражен.

· Течение более легкое, число пароксизмов небольшое (спонтанное прекращение приступов), Тº ниже.

· Селезенка увеличивается медленно.

· Анемия развивается при значительной длительности болезни.

· Функция печени страдает мало.

· Паразитемия невысокая (500-20000 в 1 мкл).

· Низкий уровень гамонтов.

· Ранние и поздние рецидивы как при 3-х дневной малярии.

4 –х дневная малярия:

· Инкубационный период 30-40 дней. При шизонтном заражении – от нескольких дней до нескольких месяцев (зависит от инфицирующей дозы).

· Продрома редко.

· С первых пароксизмов – приступы ЧЕРЕЗ ДВА ДНЯ  (Рис.6) (редко – сдвоенные приступы и ежедневные).

· Все фазы приступа выражены.

· Длительность первичной атаки несколько месяцев.

· Селезенка увеличивается через 2 недели, может достичь значительных размеров при длительном течении болезни.

· Печень увеличена, функции ее не нарушены.

· Анемия развивается медленно, невысокая (поражаются в основном зрелые эритроциты).

· Уровень паразитемии невысокий.

· Рецидивы только эритроцитарные, но возможны спустя много лет (отдаленные проявления болезни), т.к. эритроцитарная шизогония продолжается на очень низком уровне в течение более 10 лет.

· Прогноз благоприятный, тяжелое течение при развитии нефротического синдрома.

Тропическая малярия:

· Инкубационный период 8-16 дней.

· Продрома (недомогание, головная боль, ломота в теле, боли в пояснице, потливость, снижение аппетита, поташнивание, рвота, понос) чаще возникают у неиммунных лиц.

· Лихорадка НЕПРАВИЛЬНАЯ, непостоянная, ремиттирующая (несинхронное развитие эритроцитарных шизонтов) (Рис.7).

· Пароксизмы длительные (24-36 часов).

· Приступы возникают в любое время суток (чаще утром).

· Озноб и пот мало выражены или отсутствуют.

· В период жара состояние очень тяжелое (резко выражена интоксикация, бред, нарушение сознания, сильная головная боль, падение АД, абдоминальный синдром (боли в животе, тошнота, рвота, диарея).

· При снижении температуры сохраняются явления токсикоза.

· Селезенка увеличивается к 10 дню болезни.

· Функции печени могут быть значительно нарушены (билирубинемия за счет непрямой фракции, затем возрастает и прямая фракция, повышена АЛТ, снижается уровень альбуминов, гипергаммаглобулинемия).

· Уровень паразитемии прогрессивно нарастает.

· На 2-й неделе болезни снижается количество эритроцитов и уровень гемоглобина.

· Продолжительность острого периода – 2 недели.

· Рецидивы только ранние, протекают легче первичных проявлений.

· Возможно злокачественное течение (у неиммунных).

 

ДИАГНОСТИКА

Диагноз малярии устанавливается на основании клинико – эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований.

Ошибочная и поздняя диагностика малярии связана с отсутствием эпидемиологической настороженности у врачей, недостаточным обследованием больного, атипичным течением болезни.

При оценке клинической картины следует учитывать наличие типичных пароксизмов с потрясающим ознобом и профузным потом, чередующихся через одни или двое суток, возникающих в определенные часы, спленогепатомегалии, анемии. Особые трудности возникают при диагностике тропической малярии в связи с отсутствием правильной интермиттирующей лихорадки, ознобов и пота и появлении других разнообразных симптомов (миалгии, боли в животе, рвота, понос и др.).

Подробно собранный эпид. анамнез (выезд в эндемичные очаги, сроки пребывания в них, проведение химиопрофилактики, ее регулярность и длительность, заболевание малярией во время пребывания в очаге и качество ее лечения) часто имеет решающее значение в постановке предварительного диагноза малярии.

В общем анализе крови при малярии выявляется анемия (в первую неделю болезни не выражена), повышение ретикулоцитов (компенсаторная активность эритропоэза), эритропения (при тяжелом течении тропической малярии), лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, гипоэозинофилия, относительный лимфо- и моноцитоз. Высокий лейкоцитоз обнаруживается при злокачественном течении тропической малярии, ускоренная СОЭ – при значительной длительности болезни.

Основным методом диагностики малярии является исследование серии мазков и толстых капель крови, окрашенных по Романовскому.

Обследованию на малярию подлежат следующие категории лиц:

· прибывшие из эндемичных очагов при повышении температуры выше 37° (или ухудшении самочувствия).

· температурящие в течение 5-ти и более дней с неустановленным диагнозом.

· лихорадящие более 5-ти дней больные при отсутствии эффекта на проводимую в соответствии с установленным диагнозом терапию.

· реципиенты крови при при повышении температуры в течение 3-х месяцев после переливания крови.

· прибывшие из тропиков в течение последних 3 лет при любом повышении температуры

· больные с гепатоспленомегалией, желтухой, анемией неясной этиологии.

Обнаружить паразитов в толстой капле легче, поскольку просматривается в 30-50 раз большее количество крови, чем в мазке. Видовая принадлежность плазмодиев лучше определяется в мазке, т.к. в толстой капле они деформируются. При дифференцировке паразитов учитывают размеры эритроцитов (больше или меньше нормы), наличие зернистости в эритроците (вивакс и овале), величину трофозоитов, компактность их или сегментированность, количество элементов в моруле, вид половых клеток.

При малярии vivax, ovale, malariae в препаратах крови обнаруживаются все стадии развития паразита (Рис.8), при неосложненной тропической малярии – кольца и гамонты (с 10-12 дня болезни) (Рис.9). Появление в периферической крови больного falciparum малярией трофозоитов и шизонтов свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении болезни; наличие в мазках только гаметоцитов не может быть подтверждением малярии, т.к. они могут циркулировать в крови в течение 1-2 месяцев после исчезновения бесполых форм.

Исследование крови проводится как при высокой температуре, так и в периоде апирексии. При отрицательном результате необходимы повторные взятия крови через 4-6 часов. Необнаружение плазмодиев может быть следствием недостаточной квалификации лаборанта и быстрого (менее 5 мин.) просмотра толстой капли, очень редко – низкой паразитемии. Определенные трудности возникают при идентификации ovale – малярии и микст – инфекции.

В ответе лаборатории указывают вид обнаруженных плазмодиев, какие эритроцитарные стадии выявлены, число паразитов в 1 мкл крови. Количество паразитов позволяет предсказать тяжесть течения болезни (при паразитемии 100000 и более в 1 мкл можно предвидеть злокачественное течение тропической малярии) и является критерием эффективности лечения. При тропической малярии численность паразитов в крови подсчитывается ежедневно.

Серологические методы (РНИФ, РНГА, РЭМА, РИФ) применяются при эпидемиологических обследованиях, при ретроспективной диагностике малярии у прибывших из очагов, для выявления паразитоносителей с паразитемией ниже порога обнаружения и у лиц, самостоятельно принимавших противомалярийные препараты до обращения к врачу, а также с целью дифференциальной диагностики.

Разработаны 2 экспресс метода диагностики тропической малярии на основе иммунохроматографической реакции с антигеном HRP2 (гистидин богатый протеин) – Para Sight F и ICT. На бандалете фиксированы анти-HRP2 моноклональные антитела, кровь с лизирующим реактивом наносится на бандалету, при связывании антигена с антителами появляется розовая полоса. Чувствительность теста до 96%, длительность исследования 10 минут.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных малярией проводится с учетом вида паразита, тяжести состояния, наличия или отсутствия осложнений, иммунологического статуса больного, чувствительности или устойчивости плазмодия к используемым противомалярийным препаратам.

Лечение должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.

Одной из основных проблем маляриологии в последние годы стала достаточно широко распространенная лекарственная устойчивость плазмодиев, что связано с мутацией генов и селекцией резистентных мутантов, этот признак передается наследственно через гаметоциты. Особую тревогу вызывает устойчивость P.falciparum к хлорохину и другим производным 4-аминохинолина, регистрируемая во многих странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки и Африки.

          По степени чувствительности к противомалярийным препаратам штаммы паразита подразделяются на:

· абсолютно чувствительные (S);

· после временного исчезновения паразитов из крови возникают ближайшие эритроцитарные рецидивы (RI);

· паразиты не исчезают из крови, но уровень паразитемии снижается (RII);

· отсутствует снижение уровня паразитемии (RIII).

 

Учитывая возможность очень быстрого прогрессирования тропической малярии у неиммунных лиц, необходимо специфическую терапию начинать немедленно после взятия мазков и толстых капель крови, но до получения результатов исследования.

 При проведении этиотропной терапии выполняются следующие задачи:

 

1. Купирование приступа (купирующая терапия), т.е. прерывание эритроцитарной шизогонии (одновременно предупреждаются  ранние рецидивы). Препараты этой группы называются ГЕМАТОШИЗОТРОПНЫЕ.

 

1. Предупреждение поздних рецидивов (при 3-х дневной и овале малярии), т.е. прерывание тканевой шизогонии. Препараты этой группы ГИСТОШИЗОТРОПНЫЕ.

 

1. Прерывание эпидемической цепочки, т.е. уничтожение половых форм. Препараты ГАМЕТОТРОПНЫЕ.

 

Важным принципом этиотропного лечения маялярии является комплексное применение противомалярийных гематошизотропных препаратов, котрые принадлежат к различным фармокологическим группам (2-3 препарата)!

 

Гематошизотропные препараты

1. Препараты полыни:

Артемизинин (Artemisinin) и его производныен: артесунат, артеметр, гидроартемизинин. Артемизинин – таблетки по 250 мг. Схема лечения: 1 день 20 мг\кг в 2 приема, затем 4 дня по 10 мг\кг\сут. Артесунат – таблетки по 50 мг. Схема лечения: 1 день 4 мг\кг однократно, затем 4 дня по 2 мг\кг. Артеметр – капсулы по 50 мг. Схема лечения: как артесунат. Гидроартемизинин – таблетки по 20 мг. Схема лечения: как артесунат. Не действуют на тканевые формы, их сочетают с мефлохином.

2. 4-аминохинолины: