III. История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi )

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»

(ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России)

 

Кафедра хирургических болезней

Заведующий кафедрой: дмн, профессор, академик РАМН Затевахин И.И

Преподаватель: ассистент кафедры Лобачев А.А

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Ф.И.О. больного:Красникова Надежда Петровна. Возраст: 66 лет

Дата поступления в стационар: 15.10.2014. Дата курации: 28.10.2014

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Атеросклероз артерий нижних конечностей,состояние после аутоартериальной профундопластики слева

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа,Гипертоническая болезнь 2 ст.

 

 

Куратор:

 Студентка  V курса 537 группы Б

Заманова.А.Д

 

                                                                       2014 г.           

I.Паспортная часть.

 

1. Ф.И.О.:  Красникова Надежда Петровна.

2. Пол: женский.

3. Возраст: 66 лет (17.02.1948)

4. Постоянное место жительства: г.Москва.,ул Хабарова,дом 6,кВ 213.

5.  Профессия: Рентгенолог ГБУЗ ГКБ №5.

6. Дата поступления: 15.10.2014.

7. Дата курации: 28.10.2014.

 

 

II. Жалобы.

Больная жалуется  на умеренное онемение и боль в левой икроножной мышце,возникающие в покое

 

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов пациентки, считает себя больной около последних 6 лет, после того,как у нее был выявлен“Сахарный диабет 2 типа”Ухудшение состояния ног связывает с тяжелой работой, на которой она основное время проводит стоя. За последнее время стала замечать сильное ухудшение состояния ног, когда впервые стала ощущать тяжесть в левой нижней конечности после длительного рабочего дня,а так же усталось,боль и чувство онемения. В сентябре 2014 года поступила с онемением и болью в левой икроножной мышце в ГКБ №57.Госпитализирована в хирургическое отделение.В условиях стационара выполнена открытая Эндатерэктомия из общей бедренной артерии с аутоартериальной профундопластикой слева

IV. История жизни (Anamnesis vitae).

Семейный анамнез: Живет в семье.Имеет  двух взрослых дочерей.

Трудовой анамнез:На протяжении 40 лет работает рентгенологом.

Бытовой анамнез:Жилищные условия описывает как благоприятные.

Вредные привычки: Отрицает курение, алкогольную зависимость. Наркотическую зависимость, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания:Детские инфекции. Простудные заболевания

Эпидемиологический анамнез:Контакт с инфекционными больными и животными отрицает.За последние три года в эпидочаги не выезжала.

 

V. Настоящее состояние (Status praesens).

Общий осмотр.

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное.

Положение больного: активное

Телосложение: нормостеническое. Осанка прямая.

Температура тела: 36,9 - нормальная

Выражение лица: спокойное

Грудная клетка:

Нормостеническая; (над – и под – ключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают, грудная клетка симметрична)

 

Дыхание:

тип: грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное,

частота дыхательных движений 16 в минуту.

 

Пальпация:

Грудная клетка безболезненна, эластичность не нарушена,  

голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, немного ослаблено.

 

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия:

на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

 

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	4 см	4 см
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка CVII	На уровне остистого отростка CVII
Ширина полей Кренига	6 см	6 см

 

Нижняя граница легких:	Справа	Слева
По окологрудинной линии	V межреберье	Не определяется
По срединно - ключичной линии	Нижний край VI ребра	Не определяется
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	X ребро	X ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток ThXI	Остистый отр. ThXI

 

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: жестое дыхание проводится во все отделы.Побочные дыхательные шумы отсутствуют

Бронхофония: определяется одинаковой с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

 

Печень и желчный пузырь

Жалобы:

На боли, чувство тяжести в правой подреберной области, нарушение пищеварения  отсутствуют.

 

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет, ограничение этой области в дыхании не выявлено.

Перкуссия:

 

Границы печени по Курлову:

 

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро	По краю рёберной дуги.
Передняя срединная линия	—	Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга	—	На уровне парастернальной линии.

 

Симптом Ортнера,симптомы Мюсси-Георгиевского и Мерфи, симптом Кера отрицательные.

 

Аускультация:

Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Селезенка.

Не увеличена,безболезненна

 

Поджелудочная железа

Отсутствуют жалобы на тошноту, рвоту, метеоризм, поносы и запоры.

Данные пальпации: болезненности в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку нет.

Система половых органов.

Жалобы:

Отсутствуют.

Осмотр и пальпация:

вторичные половые признаки развиты нормально, тип оволосения женский.

 

Эндокринная система

Жалоб на похудание,сильную потливость

St. localis.

Варикозное расширешние вен в области голени на обеих нижних конечностях.

Правая нижняя конечность: обычной формы и окраски, теплая, не отечная. Чувствительность сохранена.Движения активные и пассивные в полном объеме. Пульсация на общей бедренной артерии,дистальнее не определяется

  Левая нижняя конечность: обычной окраски, теплая на ощупь, отечна в области проекции бедренной артерии.Отсутствие чуствительности в области бедра.Движения активные и пассивные в полном объеме.Пульсация на общей бедренной артерии,дистальнее не определяется

VI. Предварительный диагноз.

Основное заболевание: Атеросклероз артерий нижних конечностей,состояние после профундопластики слева

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа,Гипертоническая болезнь 2 ст.

VII. План обследования.

1. Общий клинический анализ крови;

2.Общий клинический анализ мочи

3.Биохимический анализ крови

4.Исследование крови на Вич,Rw

5.Rg-скопия органов грудной летки

6.УЗДГ артерий нижних конечностей

 

 

Заключение:

 

 

X.План Лечения

· Режим общий

· Диета 9 стол

· Омепразол капс., 20 мг.per os,(1 капсула 2 р.в день У/В)

· Ацетилсалициловая кислота таб.500 мг;per os(по 1 таб каждый вечер)

· Составной препарат в/в

Реополиглюкин р-р 10%(20000 мг-200мл)

Но-шпа р-р 2 %(40 мг-2 мл)

· Амикацин пор.500 мг;в/м,(500 мг)2 р в день У/Д

 

 

Дифференциальный диагноз.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:

 

облитерирующий эндартериит	Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: · поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; · быстрое прогрессирование болезни; · отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, · сезонных обострений;
болезнью Рейно	· Поражение крупных сосудов нижних конечностей, · отсутствие пульсации на артериях стоп, голеней, · «перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;
облитерирующий тромбангиит	Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить · отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; · отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;
тромбозы и эмболии артерий нижних конечностей.	· Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), · вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, · отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.
тромбозом глубоких вен нижних конечностей.	Исключить данный диагноз позволяют · отсутствие отека, ·  повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, · отрицательный симптом Гоманса.

 

На наличие у данного больного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей также указывают: возникновение заболевания на фоне гипертонической болезни; поражение преимущественно крупных сосудов нижних конечностей; атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов (венечных артерий).

 

 

Лечение:

Это заболевание требует индивидуально составленной схемы лечения для каждого отдельного пациента. Лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей зависит от стадии заболевания, его длительности, уровня поражения кровеносных артерий. Кроме того, при диагностике и составлении клинической картины учитывается также наличие у пациента сопутствующих заболеваний.

 

Если облитерирующий атеросклероз выявлен на начальной стадии, может быть достаточным для улучшения состояния устранить факторы риска. В таком случае помогут:

 

1. Обязательный отказ от курения и других вредных привычек.

2. Соблюдение диеты с пониженным содержанием животных жиров и снижение уровня холестерина в крови.

3. При излишней полноте или ожирении – коррекция веса.

4. Поддержание нормального артериального давления на уровне не более 140/90 мм рт. ст.

5. Регулярная физическая активность (ходьба, бассейн, велотренажер и т.п.).

6. Для пациентов с сахарным диабетом – контроль уровня сахара крови.

При атеросклерозе сосудов категорически запрещено употребление следующих продуктов: сливочное масло, маргарин, сало, маргарин, жирное мясо, колбасные изделия, паштеты, субпродукты, молочные продукты с высокой жирностью, жареный картофель, мороженое, майонез, мучная сдоба.

Важно: Сидячий образ жизни делает сосуды менее эластичными и ускоряет прогрессирование заболевания.!!!

 

На других стадиях для лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей применяются следующие методы:

· Консервативный;

· Эндоваскулярный (малоинвазивный);

· Оперативный.

Консервативное лечение

Оно тоже может использоваться на начальной стадии болезни, а также в тех случаях, когда состояние пациента не позволяет применять другие методы (при осложнениях сопутствующей патологией). Консервативное лечение предполагает применение медикаментов, физиотерапии и включает пневмопресстерапию, дозированную ходьбу и лечебную физкультуру.

Медикаментозных препаратов, полностью восстанавливающих нормальное кровообращение в закупоренной артерии и излечивающих атеросклероз, пока, к сожалению, не существует. Лекарственное лечение может лишь дать поддержку и повлиять на мелкие сосуды, по которым кровь идет в обход перекрытого участка артерии. Лечение препаратами направлено на то, чтобы расширить эти «обходные пути» и компенсировать недостаточность циркуляции крови.

Для снятия спазма с мелких артериальных сосудов, разжижения крови и защиты стенок артерий от дальнейшего повреждения используются специальные медикаментозные препараты, некоторые из которых нужно пропивать курсами, а другие принимать постоянно.

Кроме медикаментов, пациентам назначают пневмопресстерапию – массаж мягких тканей ноги с помощью специального оборудования. С помощью чередования пониженного и повышенного давления в манжете, надетой на конечность, происходит расширение периферических артерий, увеличивается приток крови к коже, мышцам и подкожной клетчатке и стимулируются сосуды.

Медикаментозное лечение, нормализующее уровень холестерина и предотвращающее дальнейшее развитие заболевания:

· секвестранты желчных кислот: холестирамин (кванталан, квестран), колестипол (колестид). Применяют при начальном периоде заболевания, когда атеросклероз в области нижних конечностей еще не зашел слишком далеко, в качестве профилактики;

· статины. Ловастатин (холетар, мевакор), симвастатин, правастатин (липостат). Назначают при высоких показателях холестерина в крови и при ИБС;

· фибраты (клофибрат, безафибрат). Назначают для понижения в крови триглицеридов, при сахарном диабете. Противопоказаны при нарушениях функции печени;

 

 

Эндоваскулярное лечение

Самыми распространенными методами лечения при атеросклерозе сосудов ног являются эндоваскулярные методы – стентирование артерий, баллонная дилятация,ангиопластика. Они позволяют восстановить нормальную циркуляцию крови по сосуду без оперативного вмешательства.

Проводят такие процедуры в рентгеноперационной, на специальном оборудовании. По окончании на ногу пациента накладывают давящую повязку, и в течение 12–18 часов он должен соблюдать постельный режим.

 

Хирургическое лечение

Если закупоренные участки артерии на ногах слишком длинные для применения эндоваскулярных методов, чтобы восстановить кровообращение в ногах применяется один из следующих видов хирургического вмешательства:

1. Протезирование участка артерии искусственным сосудом (аллопротезом);

2. Шунтирование – восстановление кровотока путем перенаправления движения крови через искусственный сосуд (шунт). В качестве шунта может быть использован сегмент подкожной вены самого больного;

3. Тромбэндартерэктомия — удаление из пораженной артерии атеросклеротической бляшки.

 

операция по удалению бляшки из пораженного сосуда:

 

 

операция по удалению бляшки из пораженного сосуда

 

Хирургические методы могут комбинироваться или дополняться другими видами операций. Если операция проводится на IV-ой стадии заболевания, когда уже появились омертвевшие зоны, проводится оперативное удаление этих участков и закрытие трофических язв лоскутом кожи.

Если облитерирующий атеросклероз перешел в крайнюю стадию, когда у пациента развилась гангрена нижних конечностей, и уже невозможно восстановить кровоток, проводится ампутация ноги. Иногда это становится единственным способом сохранить пациенту жизнь.

XII. Дневник

 

	До обработки
20.10.2014	На перевязке-Снята повязка.Механически удалена некротизированная дерма.Дно раны-подкожно-жировая клетчатка.Гнойного отделяемого нет,запаха нет
22.10.2014-28.10.2014	На перевязке-Снята повязка.Дно раны грануляционная рана.Рана очистилась.Активные грануляции.Гнойного отделяемого нет

 

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»

(ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России)

 

Кафедра хирургических болезней

Заведующий кафедрой: дмн, профессор, академик РАМН Затевахин И.И

Преподаватель: ассистент кафедры Лобачев А.А

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Ф.И.О. больного:Красникова Надежда Петровна. Возраст: 66 лет

Дата поступления в стационар: 15.10.2014. Дата курации: 28.10.2014

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Атеросклероз артерий нижних конечностей,состояние после аутоартериальной профундопластики слева

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа,Гипертоническая болезнь 2 ст.

 

 

Куратор:

 Студентка  V курса 537 группы Б

Заманова.А.Д

 

                                                                       2014 г.           

I.Паспортная часть.

 

1. Ф.И.О.:  Красникова Надежда Петровна.

2. Пол: женский.

3. Возраст: 66 лет (17.02.1948)

4. Постоянное место жительства: г.Москва.,ул Хабарова,дом 6,кВ 213.

5.  Профессия: Рентгенолог ГБУЗ ГКБ №5.

6. Дата поступления: 15.10.2014.

7. Дата курации: 28.10.2014.

 

 

II. Жалобы.

Больная жалуется  на умеренное онемение и боль в левой икроножной мышце,возникающие в покое

 

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов пациентки, считает себя больной около последних 6 лет, после того,как у нее был выявлен“Сахарный диабет 2 типа”Ухудшение состояния ног связывает с тяжелой работой, на которой она основное время проводит стоя. За последнее время стала замечать сильное ухудшение состояния ног, когда впервые стала ощущать тяжесть в левой нижней конечности после длительного рабочего дня,а так же усталось,боль и чувство онемения. В сентябре 2014 года поступила с онемением и болью в левой икроножной мышце в ГКБ №57.Госпитализирована в хирургическое отделение.В условиях стационара выполнена открытая Эндатерэктомия из общей бедренной артерии с аутоартериальной профундопластикой слева