Рекомендуемые для послеоперационного обезболивания

(в соответствии с инструкциями по использованию препаратов)

Препарат	Разовая доза	Интервал назначения	Максимальная суточная доза
Морфина гидрохлорид	10 мг в/в, в/м	5-6 часов	50 мг
Тримеперидин (промедол)	20-40 мг в/в, в/м	4 часа	120 мг
Трамадол[1]	100 мг в/в, в/м	6 часов	400 мг

По мнению ряда специалистов, послеоперационное назначение опиоидных анальгетиков ассоциируется с увеличением числа осложнений послеоперационного периода, а также увеличивает стоимость пребывания пациента в клинике. Помимо давно известных побочных эффектов препаратов данной группы (угнетение дыхания, избыточная седация, угнетение моторики ЖКТ, тошнота, рвота, кожный зуд), в последние годы активно обсуждаются такие клинически значимые осложнения, как опиоид-индуцированная гиперальгезия [48] и обусловленная опиоидной анальгезией иммуносупрессия [33].

Данные доказательной медицины, характеризующие некоторые особенности применения опиоидов в послеоперационном периоде:

· При лечении острой боли один опиоидный анальгетик не имеет преимуществ перед другим, хотя отдельные опиоиды могут иметь определенные преимущества у тех или иных пациентов [92].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - B)

· Возраст пациента в большей степени, чем его вес, определяет потребность в опиоидных анальгетиках, хотя существует индивидуальная вариабельность [22, 28].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендации – B)

· Опиоиды в высоких дозах способны индуцировать гиперальгезию [27].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - B)

· Частота значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер [53, 79].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - B)

· Следует обеспечить необходимый мониторинг уровня седации, мониторинг дыхания и других побочных эффектов у пациентов, получающих системные опиоиды для послеоперационного обезболивания[40].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - B).

 

Кетамин

Кетамин начали рассматривать в качестве адъювантного препарата в схемах периоперационного обезболивания с 90-х годов прошлого века, когда были открыты его свойства неконкурентного антагониста N -метил- D -аспартатовых (NMDA) рецепторов.

Внутривенная инфузия субанестетических доз кетамина может использоваться в качестве компонента ММА у взрослых. Перед операцией кетамин вводится в/в болюсно в дозе 0,15 –0,2 мг/кг, а затем в виде непрерывной инфузии со скоростью 0,2–0,4 мкг/кг/мин. Оптимальная продолжительность послеоперационной инфузии – 12-24 часа.

Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения кетамина в схемах ММА:

· Внутривенная инфузия кетамина может использоваться в качестве компонента мультимодальной анальгезии у взрослых [10, 21, 58].

Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень убедительности рекомендации - B)

· Периоперационное внутривенное введение кетамина снижает потребность в опиоидных анальгетиках, удлиняет время первого требования анальгетика [47].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)

· Антагонисты NMDA-рецепторов предотвращают развитие острой толерантности к опиоидам, а также опиоид-индуцированной гиперальгезии, связанной с использованием опиоидов короткого действия [94].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)

· Кетамин снижает интенсивность послеоперационной боли у наркозависимых пациентов [9, 90].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - B)

· Периоперационное назначение кетамина снижает частоту формирования хронического послеоперационного болевого синдрома [16].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - B)

 

В систематизированном обзоре, посвященном роли антагонистов NMDA-рецепторов в предотвращении гипералгезии, и тоже включившем 24 исследования кетамина, был сделан однозначный вывод о снижении интенсивности боли и потребности в опиоидных анальгетиках на фоне назначения этого препарата [21]. При этом длительность эффекта существенно превышала длительность действия самого кетамина

И, наконец, согласно Кокрановскому обзору (37 исследований, из них 27 с позитивным результатом), использование малых доз кетамина снижало потребность в морфине и частоту ПОТР в первые 24 часа после операции [10]. Побочные эффекты отсутствовали или были незначительными.

 

 

Габапентиноиды

В последние годы был выполнен ряд исследований, продемонстрировавших положительное влияние габапентиноидов (габапентина и прегабалина) на острую послеоперационную боль, их анксиолитическое действие, а также снижение риска формирования хронического болевого синдрома. Следует сказать, что габапентин в качестве компонента схем ММА начал применяться раньше прегабалина, соответственно ему посвящено большее количество публикаций, шире доказательная база.

Чаще всего препараты назначают однократно, за 1-2 часа до операции per os. Предоперационная доза габапентина варьирует от 300 до 900 мг, прегабалина – от 75 до 300 мг. Ряд специалистов назначает габапентиноиды однократно, но большинство пролонгирует их использование. В послеоперационный период рекомендуемая суточная доза габапентина составляет 900-1200 мг, прегабалина – от 150 до 300 мг. Длительность назначения обычно не превышает 8-10 суток.

Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения габапентиноидов в схемах ММА:

· Назначение лигандов α-2-дельта субъединиц (габапентина и прегабалина) в периоперационный период снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшает частоту тошноты и рвоты, кожного зуда и затруднений мочеиспускания, но повышает риск избыточной седации [72, 85, 87, 96].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)

· Экспертная комиссия рекомендует врачам рассматривать вопрос об использовании габапентина или прегабалина в качестве компонента мультимодальной анальгезии [18].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - A)

· Основываясь на опыте лечения хронических болевых синдромов, целесообразно использовать лиганды α-2-дельта субъединиц (габапентин и прегабалин) при наличии в структуре острой боли нейропатического компонента [83].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендации - B)

 

Мета-анализ E. Tiippana с соавт. выявил целесообразность предоперационного однократного назначения габапентина для снижения интенсивности послеоперационной боли и потребности в анальгетиках [87]. В различных исследованиях было установлено, что назначение от 300 до 1200 мг габапентина снижает потребность в морфине от 20 до 60%.

Мета-анализ P. Peng и соавт. был посвящен анализу анальгетической эффективности габапентина и выраженности его опиоид-сберегающего эффекта на основе результатов 18 исследований [72]. В 12 из них использовалась суточная доза 1200 мг. В подавляющем большинстве случаев был подтвержден опиоид-сберегающий эффект габапентина в первые 24 часа после операции (в среднем, на 35%), достоверное снижение интенсивности боли в покое на протяжении тех же 24 часов, а также при активизации через 2,4 и 12 часов после операции.

J. Clivatti c соавт. осуществили анализ клинических рандомизированных исследований (всего 26), выполненных в 2002-2007 гг., и оценивавших влияние габапентина на формирование послеоперационного болевого синдрома [19]. В 17 из них пациенты получали однократную дозу препарата (от 300 до 1200 мг) в интервале от 30 минут до 2-х часов перед операцией. В остальных исследованиях препарат назначали за 24 часа до операции и продолжали применять в течение 10 суток. Суточная доза составляла от 1200 до 1800 мг. Значимое снижение интенсивности боли было отмечено у 75% пациентов, получавших габапентин однократно и 55,6% получавших длительно. Потребление опиоидов было снижено у 82,4% пациентов при однократном приеме и 77,8% при длительном приеме препарата. Из побочных эффектов чаще всего отмечались головокружение и избыточная седация (4-5%).