Эпидемиология послеоперационной боли

Ключевые слова

 

• Боль послеоперационная
• Мультимодальная анальгезия
• Фармакотерапия боли
• Опиоидные анальгетики
• Нестероидные противовоспалительные средства
• Парацетамол
• Кетамин
• Габапентиноиды
• Лидокаин
• Регионарная анальгезия
• Инфильтрационная анальгезия
• Блокады периферических нервов
• Эпидуральная анальгезия

Список сокращений

 

БПС – блокада плечевого сплетения

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВРШ – вербальная рейтинговая шкала

ДО – дыхательный объем

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) – ускоренная послеоперационная реабилитация пациентов

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

IASP (International Association of Study of Pain) – международная ассоциация по изучению боли

КС – коленный сустав

МА – местный анестетик

МКБ – международная классификация болезней

ММА – мультимодальная анальгезия

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

NMDA-рецепторы – N-метил-D-аспартатовые рецепторы

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

СТГ – соматотропный гормон

ТАР-блок – блокада поперечного пространства живота

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФОЕ – функциональная остаточная емкость

ЦРШ – цифровая рейтинговая шкала

ЭА – эпидуральная анальгезия

 

 

Термины и определения

Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, обусловленное имеющимся или вероятным повреждением тканей, или же описываемое пациентом терминами подобного повреждения. Неспособность к общению не отрицает возможности того, что пациент испытывает боль и нуждается в соответствующем лечении.

Боль физиологическая (ноцицептивная) – естественная реакция нервной системы на ноцицептивные стимулы, являющиеся потенциально опасными. Поведенческая реакция при этом стремится прервать связь с источником повреждения.

Боль патологическая — измененное восприятие болевых стимулов в результате формирования морфофункциональных изменений в структурах центральной и периферической нервной системы, а также нарушений связи между ноцицептивными восходящими структурами и антиноцицептивной системой.

Боль острая (ноцицептивная, физиологическая) – боль недавно возникшая, обусловлена активацией ноцицепторов повреждающими стимулами, является симптомом какого-то заболевания или повреждения тканей, исчезает при устранении повреждения, выздоровлении пациента.

Боль хроническая (патологическая) – приобретает статус самостоятельного заболевания, существует длительное время, зачастую на протяжении всей жизни пациента, в ряде случаев трудно установить ее этиологию. Хроническая боль оказывает дезадаптивное патогенное влияние на организм.

Ноцицепция - является реакцией сенсорной системы на повреждающие или потенциально повреждающие стимулы, включает в себя нейрональные процессы кодирования и обработки этих стимулов.

Гиперальгезия – снижение порогов активации ноцицепторов (повышение болевой чувствительности).

Анальгезия предупреждающая (preemptive analgesia)– назначение анальгетиков (опиоидов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), кетамина) и/или выполнение региональных блокад до начала операции (до разреза) для ограничения интраоперационной ноцицептивной стимуляции с целью снижения интенсивности послеоперационной боли и потребности в анальгетиках.

Анальгезия профилактическая (preventive analgesia) – предусматривает ограничение ноцицептивной стимуляции на протяжении пред-, интра- и послеоперационного периода. Является более эффективным (в сравнении с предупреждающей анальгезией) методом профилактики возникновения патологических изменений в структурах ноцицептивной системы, являющихся основой формирования хронических болевых синдромов.

Анальгезия мультимодальная - одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного анальгетика в режиме монотерапии.

 

Краткая информация

Послеоперационная боль различной интенсивности возникает после любой операции, как после минимальных амбулаторных вмешательств, так и после высокотравматичных многочасовых операций.

 

Определение

Боль послеоперационная – болевые ощущения, возникающие у хирургического пациента в области выполненного оперативного вмешательства [3, 31]. Всемирная организация здравоохранения и Международная ассоциация по изучению боли (IASP) признали обезболивание неотъемлемым правом человека [14]. Пункт 4 статьи 19 Федерального Закона РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» указывает, чтокаждый пациент имеет право на … «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».

 

Этиология и патогенез

Послеоперационная боль относится к острым болевым синдромам и является мощным триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и оказывающим негативное влияние практически на все жизненно важные органы и системы (таблица 1).

Формирование послеоперационного болевого синдрома обеспечивается многоуровневой ноцицептивной системой, включающей сеть периферических ноцицепторов и центральных нейронов, расположенных в различных структурах ЦНС и реагирующих на повреждающее воздействие.

Основные уровни формирования острого болевого синдрома включают в себя:

1) трансдукцию — активацию ноцицепторов (свободных окончаний афферентных аксонов) механическими стимулами и действием медиаторов боли (брадикинин, серотонин, простагландины Е2 и др.) с формированием потенциалов действия (т. е. первичных ноцицептивных стимулов);

2) трансмиссию — передачу ноцицептивных стимулов по афферентным аксонам из зоны повреждения в спинальные и супраспинальные структуры;

3) модуляцию — подавление тормозными интернейронами II пластины задних рогов спинного мозга и нисходящими тормозными влияниями активации нейронов 2-го порядка;

4) перцепцию — обработку ноцицептивной информации в коре головного мозга с формированием ощущения боли и ее эмоционально-аффективных компонентов.

Развитие болевого синдрома связано с формированием зон гипералгезии. Различают первичную и вторичную гипералгезию.

Первичная гипералгезия быстро развивается в непосредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей. Патофизиологической основой первичной гипералгезии является сенситизация ноцицепторов (периферическая сенситизация). Основное значение в инициации периферических механизмов ноцицепции отводится брадикинину, который может оказывать как прямое, так и непрямое действие на ноцицепторы. Важную роль играют простагландины Е₂, повышающие чувствительность ноцицепторов к воздействию прочих медиаторов боли.

Позднее вне зоны повреждения формируется вторичная гипералгезия, зона, которая располагается не только вокруг места повреждения, но и на удалении от него. Вторичнаягипералгезия развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции. При продолжающейся ноцицептивной стимуляции происходит гиперсекреция нейропептидов — субстанции Р, нейрокинина А, которые, действуя на соответствующие рецепторы, возбуждают ноцицептивные нейроны и потенцируют возбуждающее действие глутамата через N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторы. Нейрокинины деполяризуют клеточную мембрану, удаляя из ионных каналов NMDA-рецепторов блокирующие их ионы Mg²⁺. После этого глутамат воздействует на NMDA-рецепторы, увеличивая активное поступление ионов Са²⁺ в клетку и вызывая развитие длительной деполяризации. Увеличение зоны сниженных болевых порогов вокруг операционной раны обусловлено расширением рецептивных полей нейронов задних рогов спинного мозга. Данный процесс происходит на протяжении 12–18 часов, что в значительном проценте случаев обусловливает усиление интенсивности послеоперационных болевых ощущений ко 2-м суткам после операции.

 

Кодирование по МКБ 10

Боль, не классифицированная в других рубриках (R52):

R52.0 - Острая боль;

R52.1- Постоянная некупирующаяся боль;

R52.2 - Другая постоянная боль;

R52.9 - Боль неуточненная.

 

На основании совместного решения Всемирной организации здравоохранения и IASP хроническая послеоперационная боль включена в новую версию Международной классификации болезней (МКБ-11) [88].

 

Классификация

1. По типу боли:

- физиологическая боль;

- патологическая боль.

2. По интенсивности боли:

- легкая;

- умеренная;

- тяжелая.

3. По продолжительности боли:

- острая боль (длительность до 3 месяцев)

- хроническая боль (длительность более 3 месяцев)

4. По характеру и локализации:

- соматическая:

а) поверхностная;

б) глубокая.

-висцеральная.

5. По виду боли:

- эпикритическая;

- протопатическая.

6. По происхождению:

- периферическая

- центральная (нарушение механизмов торможения в ЦНС)

7. Особые виды боли:

- проецируемая

- отраженная

- патологическая

 

Основные типы боли

Ноцицептивная боль (соматогенная) - возникает вследствие активации ноцицепторов. Активирующими факторами могут быть: травма, воспаление, ишемия, растяжение тканей.

Нейропатическая боль (нейрогенная) возникает в результате повреждения периферических или центральных структур нервной системе, участвующих в механизмах ноцицепции. Нейропатический компонент зачастую входит в структуру послеоперационного болевого синдрома. Его наличие (или высокая вероятность его возникновения) является основанием для включения в схему обезболивания препаратов эффективных в отношении нейропатической боли.

Психогенная боль возникает при отсутствии каких бы то ни было соматических, висцеральных или нейрональных повреждений. Жалобы на боль могут предъявлять пациенты, страдающие истерией, шизофренией, биполярными расстройствами. При наличии в анамнезе подобных психических расстройств и отсутствии вышеуказанных повреждений к лечению таких пациентов должен привлекаться психиатр.

 

Клиническая картина

Некупированный болевой синдром проявляется тахикардией, артериальной гипертензией, повышением ригидности мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к нарушению вентиляционной функции легких и гипоксемии (см. таблицу 1).

 

Таблица 1

Диагностика боли

Основой выбора эффективной и безопасной схемы послеоперационного обезболивания является индивидуальный подход, учитывающий особенности каждого конкретного пациента, оценку интенсивности боли в динамике, постоянный контроль адекватности обезболивания, а также своевременное выявление побочных эффектов препаратов и методов анальгезии.

Таблица 2

Принципы оценки боли

Оценка боли является крайне важным элементом послеоперационного обезболивания [97]. Принципы адекватной оценки боли представлены в таблице 3.

Таблица 3

Таблица 4

Дозы парацетамола и НПВС,

Опиоидные анальгетики

Опиоиды остаются препаратами, широко применяемыми для послеоперационного обезболивания в большинстве зарубежных и отечественных клиник. Выраженность анальгетического действия µ-агонистов должна быть сходной при условии их применения в эквианальгетических дозировках. В частности, эффекту 10 мг морфина должен соответствовать эффект 20 мг промедола или 100 мг трамадола. В то же время, имеет место индивидуальная вариабельность чувствительности отдельных пациентов к тем или иным опиоидным анальгетикам. Важным моментом является тот факт, что опиоидные анальгетики обеспечивают только антиноцицептивный эффект, но не препятствуют развитию гиперальгезии.

Дозы опиоидных анальгетиков представлены в таблице 5.

Таблица 5

Кетамин

Кетамин начали рассматривать в качестве адъювантного препарата в схемах периоперационного обезболивания с 90-х годов прошлого века, когда были открыты его свойства неконкурентного антагониста N -метил- D -аспартатовых (NMDA) рецепторов.

Внутривенная инфузия субанестетических доз кетамина может использоваться в качестве компонента ММА у взрослых. Перед операцией кетамин вводится в/в болюсно в дозе 0,15 –0,2 мг/кг, а затем в виде непрерывной инфузии со скоростью 0,2–0,4 мкг/кг/мин. Оптимальная продолжительность послеоперационной инфузии – 12-24 часа.

Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения кетамина в схемах ММА:

· Внутривенная инфузия кетамина может использоваться в качестве компонента мультимодальной анальгезии у взрослых [10, 21, 58].

Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень убедительности рекомендации - B)

· Периоперационное внутривенное введение кетамина снижает потребность в опиоидных анальгетиках, удлиняет время первого требования анальгетика [47].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)

· Антагонисты NMDA-рецепторов предотвращают развитие острой толерантности к опиоидам, а также опиоид-индуцированной гиперальгезии, связанной с использованием опиоидов короткого действия [94].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)

· Кетамин снижает интенсивность послеоперационной боли у наркозависимых пациентов [9, 90].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - B)

· Периоперационное назначение кетамина снижает частоту формирования хронического послеоперационного болевого синдрома [16].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - B)

 

В систематизированном обзоре, посвященном роли антагонистов NMDA-рецепторов в предотвращении гипералгезии, и тоже включившем 24 исследования кетамина, был сделан однозначный вывод о снижении интенсивности боли и потребности в опиоидных анальгетиках на фоне назначения этого препарата [21]. При этом длительность эффекта существенно превышала длительность действия самого кетамина

И, наконец, согласно Кокрановскому обзору (37 исследований, из них 27 с позитивным результатом), использование малых доз кетамина снижало потребность в морфине и частоту ПОТР в первые 24 часа после операции [10]. Побочные эффекты отсутствовали или были незначительными.

 

 

Габапентиноиды

В последние годы был выполнен ряд исследований, продемонстрировавших положительное влияние габапентиноидов (габапентина и прегабалина) на острую послеоперационную боль, их анксиолитическое действие, а также снижение риска формирования хронического болевого синдрома. Следует сказать, что габапентин в качестве компонента схем ММА начал применяться раньше прегабалина, соответственно ему посвящено большее количество публикаций, шире доказательная база.

Чаще всего препараты назначают однократно, за 1-2 часа до операции per os. Предоперационная доза габапентина варьирует от 300 до 900 мг, прегабалина – от 75 до 300 мг. Ряд специалистов назначает габапентиноиды однократно, но большинство пролонгирует их использование. В послеоперационный период рекомендуемая суточная доза габапентина составляет 900-1200 мг, прегабалина – от 150 до 300 мг. Длительность назначения обычно не превышает 8-10 суток.

Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения габапентиноидов в схемах ММА:

· Назначение лигандов α-2-дельта субъединиц (габапентина и прегабалина) в периоперационный период снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшает частоту тошноты и рвоты, кожного зуда и затруднений мочеиспускания, но повышает риск избыточной седации [72, 85, 87, 96].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)

· Экспертная комиссия рекомендует врачам рассматривать вопрос об использовании габапентина или прегабалина в качестве компонента мультимодальной анальгезии [18].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - A)

· Основываясь на опыте лечения хронических болевых синдромов, целесообразно использовать лиганды α-2-дельта субъединиц (габапентин и прегабалин) при наличии в структуре острой боли нейропатического компонента [83].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендации - B)

 

Мета-анализ E. Tiippana с соавт. выявил целесообразность предоперационного однократного назначения габапентина для снижения интенсивности послеоперационной боли и потребности в анальгетиках [87]. В различных исследованиях было установлено, что назначение от 300 до 1200 мг габапентина снижает потребность в морфине от 20 до 60%.

Мета-анализ P. Peng и соавт. был посвящен анализу анальгетической эффективности габапентина и выраженности его опиоид-сберегающего эффекта на основе результатов 18 исследований [72]. В 12 из них использовалась суточная доза 1200 мг. В подавляющем большинстве случаев был подтвержден опиоид-сберегающий эффект габапентина в первые 24 часа после операции (в среднем, на 35%), достоверное снижение интенсивности боли в покое на протяжении тех же 24 часов, а также при активизации через 2,4 и 12 часов после операции.

J. Clivatti c соавт. осуществили анализ клинических рандомизированных исследований (всего 26), выполненных в 2002-2007 гг., и оценивавших влияние габапентина на формирование послеоперационного болевого синдрома [19]. В 17 из них пациенты получали однократную дозу препарата (от 300 до 1200 мг) в интервале от 30 минут до 2-х часов перед операцией. В остальных исследованиях препарат назначали за 24 часа до операции и продолжали применять в течение 10 суток. Суточная доза составляла от 1200 до 1800 мг. Значимое снижение интенсивности боли было отмечено у 75% пациентов, получавших габапентин однократно и 55,6% получавших длительно. Потребление опиоидов было снижено у 82,4% пациентов при однократном приеме и 77,8% при длительном приеме препарата. Из побочных эффектов чаще всего отмечались головокружение и избыточная седация (4-5%).

 

Регионарная анальгезия

Важнейшей задачей ММА является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анальгезии (РА).

Таблица 6

Таблица 7

Таблица 8

Таблица 10

Таблица 11

Таблица 12

Варианты послеоперационного обезболивания у кардиохирургических больных

Этап	Рекомендуется
До операции	Обычно не требуется
Во время операции	Сбалансированная многокомпонентная общая анестезия, ИВЛ.
После операции	1-я схема: Парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сутки ± опиоидный анальгетик по показаниям: промедол в дозе 20 мг в/в или в/м или морфин в дозе 10 мг в/м, или трамадол в дозе 100 мг в/в или в/м(в зависимости от степени выраженности болевого синдрома при ВАШ>4 или ВШ>2 баллов) или КПА промедолом, морфином или трамадолом.
	2-я схема Кетопрофен 100 мг (декскетопрофен 50 мг, лорноксикам 8-16 мг, кеторолак 30 мг) в/в или в/м х 2-3 р/сут ± парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сутки ± опиоидный анальгетик: промедол в дозе 20 мг в/в или в/м или морфин в дозе 10мг в/м, или трамадол в дозе 100 мг в/в (в зависимости от степени выраженности болевого синдрома при ВАШ>4 или ВШ>2 баллов) или КПА промедолом, морфином или трамадолом.
	3-я схема Нефопам 20мг в/в, в течение 30 минут, за 30 минут до эктубации трахеи, затем постоянная инфузия в дозе до 120 мг в сутки ±кетопрофен 100 мг (декскетопрофен 50 мг, лорноксикам 8-16 мг, кеторолак 30 мг) в/в или в/м х 2-3 р/сут± опиоидный анальгетик по показаниям: промедол в дозе 20 мг в/в или в/м или морфин в дозе 10 мг в/м, или трамадол в дозе 100 мг в/в (в зависимости от степени выраженности болевого синдрома при ВАШ>4 или ВШ>2 баллов) или КПА промедолом, морфином или трамадолом.

 

Таблица 13

Таблица 14

Таблица 15

Таблица 16

Таблица 17

Таблица 18

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (вариант 1)

Этап	Рекомендуется
До операции	^1Габапентин 600 мг per os за 2 часа до операции. ^2 Кеторолак 30 мг или лорноксикам 8 мг в/в за 15-20 мин до разреза.
Во время операции	Спинальная анестезия (бупивакаин гипербарический 12,5-15 мг).
После операции	Кеторолак 30 мг 2-3 р/сут или лорноксикам 8 мг 2 р/сут в/в или в/м 2-3 р/сут + парацетамол 1 г в/в капельно в течение 15 мин ± трамадол 100-200 мг в/м или в/в. Габапентин 300 мг per os 3 р/сут в течение 3-4суток
^1 - при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава послеоперационный болевой синдром имеет нейропатический компонент, за счет этого высок риск формирования хронического послеоперационного болевого синдрома. Это обусловливает необходимость включения в схему мультимодальной анальгезии габапентина. ^2 - при наличии противопоказаний к назначению НПВС препарат этой группы может быть заменен на нефопам или трамадол.

 

Таблица 19

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (вариант 2)

Этап	Рекомендуется
До операции	Габапентин 600 мг per os за 2 часа до операции. Кеторолак 30 мг или лорноксикам 8 мг в/в за 15-20 мин до разреза.
Во время операции	Спинально-эпидуральная анестезия. Уровень спинномозговой пункции L3-4, пункции эпидурального пространства – L2-3.
После операции	Продленная ЭА ропивакаин 0,2% 5-6 мл/час в течение ≈ 24 часов. Кеторолак 30 мг 2-3 р/сут или лорноксикам 8 мг 2 р/сут в/в или в/м 2-3 р/сут + парацетамол 1 г в/в капельно в течение 15 мин, после окончания ЭА. Габапентин 300 мг per os 3 р/сут в течение 3-4 суток.

 

Таблица 20

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (вариант 1)

Этап	Рекомендуется
До операции	^1Габапентин 600 мг per os за 2 часа до операции. ^2 Кеторолак 30 мг или лорноксикам 8 мг в/в за 15-20 мин до разреза.
Во время операции	Спинальная анестезия (бупивакаин гипербар 12,5-15 мг).
После операции	Кеторолак 30 мг 2-3 р/сут или лорноксикам 8 мг 2 р/сут в/в или в/м 2-3 р/сут + парацетамол 1 г в/в капельно в течение 15 мин ± трамадол 100-200 мг в/м или в/в. Габапентин 300 мг per os 3 р/сут в течение 3-4суток
^1 - при тотальном эндопротезировании коленного сустава послеоперационный болевой синдром имеет нейропатический компонент, за счет этого высок риск формирования хронического послеоперационного болевого синдрома. Это обусловливает необходимость включения в схему мультимодальной анальгезии габапентина. ^2 - при наличии противопоказаний к назначению НПВС препарат этой группы может быть заменен на нефопам или трамадол.

 

Таблица 21

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (вариант 2)

Этап	Рекомендуется
До операции	Габапентин 600 мг per os за 2 часа до операции. Кеторолак 30 мг или лорноксикам 8 мг в/в за 15-20 мин до разреза.
Во время операции	Спинально-эпидуральная анестезия. Уровень спинномозговой пункции L3-4, пункции эпидурального пространства – L2-3.
После операции	Продленная ЭА ропивакаин 0,2% 5-6 мл/час в течение ≈ 24 часов. Кеторолак 30 мг 2-3 р/сут или лорноксикам 8 мг 2 р/сут в/в или в/м 2-3 р/сут + парацетамол 1 г в/в капельно в течение 15 мин, после окончания ЭА. Габапентин 300 мг per os 3 р/сут в течение 4-5 суток.

 

Реабилитация

Проводится по общим принципам послеоперационной реабилитации, в зависимости от нозологии и вида оперативного вмешательства.

Таблица 22

Список литературы

 

1. Acharya M, Dunning J. Does the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs after cardiac surgery increase the risk of renal failure? Interact Cardio Vasc Thorac Surg 2010; 11:461–7.

2. Andreae M., Andreae D. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane Systematic review and meta-analysis. Br.J. Anaesth., 2013; 111: 711-720.

3. Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S., Gan T.J. Postoperative pain experience: Results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003; 97:534–40.

4. Aubrun F., Langeron O., Heitz D., Coriat P., Riou B. Randomized, placebo-controlled study of the postoperative analgesic effects of ketoprofen after spinal fusion surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2000; 44:934–9.

5. Bainbridge D, Cheng DC, Martin JE, Novick R; Evidence-Based Perioperative Clinical Outcomes Research Group. NSAID-analgesia, pain control and morbidity in cardiothoracic surgery. Can J Anaesth 2006; 53:46–59.

6. Ballantyne J.C., Carr D.B., deFerranti S., Suarez T., Lau J., Chalmers T.C., Angelillo I.F., Mosteller F. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg. 1998; 86:598–612

7. Bamigboye A., Hofmeyr G. Local anesthetic wound infiltration and abdominal nerves block during caesarean section for postoperative pain relief. Cochrane Database Syst Rev CD006954, 2009.

8. Barreveld A., Correll D., Liu X et al. Ketamine decreases postoperative pain scores in patients taking opioids for chronic pain: results of a prospective, randomized, double-blind study. Pain Med.,2013; 14(6): 925–934.

9. Barreveld A., Witte J., Chahal H et al. Preventive analgesia by local anesthetics: the reduction of postoperative pain by peripheral nerve blocks and intravenous drugs. Anesth Analg., 2013; 116(5): 1141–1161.

10. Bell R., Dahl J., Moore R., Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev CD004603, 2009.

11. Benhamou D., Berti M., Brodner G. Postoperative analgesic therapy observational survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 Central /Southern European countries. Pain. 2008; 136: 134–141.

12. Bhala N., Emberson J., Merhi A et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet,2013; 382(9894): 769–779.

13. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H., Boureau F., Brochet B et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain, 2005; 114: 29-36.

14. Brennan F., Carr D. Cousins M. Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg 2007; 105(1): 205-221.

15. Bryson G., Charapov I., Krolczyk G. et al. Intravenous lidocaine does not reduce length of hospital stay following abdominal hysterectomy. Can J Anaesth2010; 57: 759-66.

16. Chaparro L., Smith S., Moore R et al (2013) Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev7: CD008307.

17. Chestnut DH. Efficacy and safety of epidural opioids for postoperative analgesia. Anesthesiology 2005; 102:221.

18. Chou R. et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain, 2016; 17 (2): 131 – 157.

19. Clivatti J., Sakata R., Issy A. Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain. Rev.Bras.Anesthesiol., 2009; 59: 87-98.

20. Cohen S., Mao J. Is the analgesic effect of systemic lidocaine mediated through opioid receptors? Acta Anaesthesiol Scand, 2003;47:910-911.

21. Colin et al. A qualitative systemic review of the role of NMDA antagonists in preventive analgesia. Anesth.Analg., 2004; 98; 1385-1400.

22. Coulbault L., Beaussier M., Verstuyft C et al. Environmental and genetic factors associated with morphine response in the postoperative period. Clin Pharmacol Ther.,2006; 79(4): 316–324.

23. De Andrade J.R., Maslanka M., Reines H.D., Howe D., Rasmussen G.L., Cardea J., Brown J., Bynum L., Shefrin A., Chang Y.L., Maneatis T. Ketorolac versus meperidine for pain relief after orthopaedic surgery. Clin Orthop Relat Res. 1996; 301–12.

24. Dodwell E.R., Latorre J.G., Parisini E., Zwettler E., Chandra D., Mulpuri K. NSAID exposure and risk of nonunion: A metaanalysis of case-control and cohort studies. Calcif Tissue Int. 2010; 87:193–202.

25. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br. J. Anaesth. 2002; 89: 409–423.

26. Elia N., Lysakowski C., Tramer M.R. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Anesthesiology. 2005; 103:1296–304.

27. Fletcher D., Martinez V. Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery: a systematic review and a metaanalysis. Br J Anaesth.,2014; 112(6): 991–1004.

28. Gagliese L., Gauthier L., Macpherson A et al. Correlates of postoperative pain and intravenous patient-controlled analgesia use in younger and older surgical patients. Pain Med.,2008; 9(3): 299–314.

29. Gan T.J., Habib A.S., Miller T.E., White W., Apfelbaum J.L. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of postsurgical pain: Results from a US national survey. Curr Med Res Opin. 2014; 30:149–160.

30. Gerbeshagen H., Aduckathil S., Van Wijck A., Peelen L., Kalkman C., Meissner W. Pain intensity on the first day after surgery. Anesthesiology, 2013; 118: 934-944.

31. Gimbel J.S., Brugger A., ZhaoW., Verburg K.M., Geis G.S. Efficacy and tolerability of celecoxib versus hydrocodone/acetaminophen in the treatment of pain after ambulatory orthopedic surgery in adults. Clin Ther. 2001; 23:228–41.

32. Gorissen K.J., Benning D., Berghmans T., Snoeijs M.G., Sosef M.N., Hulsewe K.W., Luyer M.D. Risk of anastomotic leakage with non-steroidal anti-inflammatory drugs in colorectal surgery. Br J Surg. 2012; 99:721–7.

33. Gottschalk A., Sharma S., Ford J. The role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth.Analg. 2010; 110: 1636-1643.

34. Gregory J., McGowan L. An examination of the prevalence of acute pain for hospitalised adult patients: a systematic review. J Clin Nurs., 2016; 25 (5-6):583-598.

35. Grundmann U., Wornle C., Biedler A., Kreuer S., Wrobel M., Wilhelm W. The efficacy of the non-opioid analgesic sparecoxib, paracetamol and metamizol for postoperative pain relief after lumbar microdiscectomy. Anesth Analg. 2006; 103:217–22.

36. Hakkarainen T., Steele S., Bastaworous A., Dellinger E et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk for anastomotic failure: a report from Washington State’s Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP). JAMA Surg., 2015; 150(3): 223–228.

37. Hernandez-Palazon J., Tortosa J.A., Martinez-Lage J.F., Perez-Flores D. Intravenous administration of propacetamol reduces morphine consumption after spinal fusion surgery. Anesth Analg. 2001; 92:1473–6.

38. Insler S., O’Connor M., Samonte A. et al. Lidocaine and the inhibition of postoperative pain in coronary artery bypass patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9 (5): 541-546.

39. Institute of Medicine. 2011. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. // Washington, DC: The National Academies Press.

40. Jarzyna D., Jungquist C.R., Pasero C., Willens J.S., Nisbet A., Oakes L., Dempsey S.J., Santangelo D., Polomano R.C. American Society for Pain Management Nursing Guidelines on Monitoring for Opioid-Induced Sedation and Respiratory Depression. Pain Manag Nurs. 2011; 12:118–45.

41. Joshi G.P., Bonnet F., Shah R., Wilkinson R.C., Camu F., Fischer B., Neugebauer E.A., Rawal N., Schug S., Simanski C., Kehlet H. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg. 2008; 107:1026–1040.

42. Kehlet H., Andersen L. Local infiltration analgesia in joint replacement: The evidence and recommendations for clinical practice. Acta Anaesthesiol Scand.,2011; 55:778-784.

43. Kinsella J., Moffat A.C., Patrick J.A., Prentice J.W., McArdle C.S., Kenny G.N. Ketorolac trometamol for postoperative analgesia after orthopaedic surgery. Br J Anaesth. 1992; 69:19–22.

44. Kotagal M., Hakkarainen T., Simianu V., Beck S., Alfonso-Cristancho R., Flum D. Ketorolac use and postoperative complications in gastrointestinal surgery. Ann Surg., 2016; 263(1): 71–75.

45. Kulik A, Ruel M, Bourke ME, Sawyer L, Penning J, Nathan HJ et al. Postoperative naproxen after coronary artery bypass surgery: a doubleblin randomized controlled trial. EurJCardiothoracSurg 2004; 26:694–700.

46. Landoni G, Isella F, Greco M, Zangrillo A, Royse CF. Benefits and risks of epidural analgesia in cardiac surgery. BrJAnaesth 2015; 115:25–32.

47. Laskowski K., Stirling A., McKay W. et al. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth.,2011; 58(10): 911–923.

48. Laulin J.-P., Maurette P., Rivat C. The role of ketamine in preven ting fentanyl­unduced hyperalgesia and subsequent acute morphine tolerance. Anesth. Analg. 2002; 94: 1263–1269.

49. Lee A., Cooper M., Craig J et al (2007) Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function. Cochrane Database Syst Rev 2: CD002765.

50. Li Q., Zhang Z., Cai Z. High-dose ketorolac affects adult spinal fusion: A meta-analysis of the effect of perioperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs on spinal fusion. Spine. 2011; 36:E461–E468.

51. Macrae W. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br.J.Anaesth., 2008; 101: 77-86.

52. Mamoun NF, Lin P, Zimmerman NM, Mascha EJ, Mick SL, Insler SR et al. Intravenous acetaminophen analgesia after cardiac surgery: a randomized, blinded, controlled superiority trial. J ThoracCardiovascSurg 2016;152:881–9.e1.

53. Marret E., Kurdi O., Zufferey P et al. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects: meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology,2005; 102(6): 1249–1260.

54. Marret E., Rolin M., Beaussier M., Bonnet F: Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br.J.Surg., 2008; 95:1331-1338.

55. Martin F., Cherif K., Gentili M. et al. Lack of impact of intravenous lidocaine on analgesia, functional recovery, and nociceptive pain threshold after total hip arthroplasty. Anesthesiology 2008; 109 (1): 118-123.

56. Maund E., McDaid C., Rice S et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review. Br J Anaesth.,2011; 106 (3): 292–97.

57. McCarthy G., Megalla S., Habib A. Impact of intravenous lidocaine infusion on postoperative analgesia and recovery from surgery. A systematic review of randomized controlled trials. Drugs, 2010; 70 (9): 1149-1163.

58. McCartney C., Sinha A., Katz J. A qualitative systematic review of the role of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists in preventive analgesia. Anesth.Analg., 2004; 98: 1385-1400.

59. McDaid C., Maund E., Rice S., Wright K., Jenkins B.J.,Woolacott N. Paracetamol and selective and non-selectiven on-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for there duction of morphine-related side effects after major surgery: A systematic review. Health Technol Assess. 2010. iii-iv; 14:1–153.

60. McNicol E.D., Tzortzoloulou A, Cepeda M.S., Francia M.B., Farhat T., Schumann R. Single-dose intravenous paracetamol or propacetamol for prevention or treatment of postoperative pain: A systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2011; 106:764–75.

61. Michelet D., Andreu-Gallien J., Bensalah T et al. A meta-analysis of the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pediatric postoperative pain. Anesth Analg.,2012; 114 (2): 393–406.

62. Miguel Sousa-Uva, Stuart J Head, Milan Milojevic, Jean-Philippe Collet, Giovanni Landoni, Manuel Castella, Joel Dunning, Tоmas Gudbjartsson, Nick J Linker, Elena Sandoval, Matthias Thielmann, Anders Jeppsson, Ulf Landmesser 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 53, Issue 1, January 2018, p.5–33

63. Moore R., Derry S., McQuay H. et al (2011). Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 9: CD008659.

64. Murray A., Wilhelm F. Retief acute postoperative pain in 1 231 patients at a developing country referral hospital: incidence and risk factors. Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia, 2016; 22: 19-24.

65. Nagy I., Woolf C. Lignocaine selectivity reduces C fibreevoked neuronal activity in rat spinal cord in vitro by decreasing N-methyl-D-aspartate and neurokinin receptor-mediated postsynaptic depolarizations; implications for the development of novel centrally acting analgesics. Pain, 1996; 64:59-705.

66. Nishimori M., Ballantyne J.C., Low J.H. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006; CD005059.

67. Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT, Langford RM, Hoeft A, Parlow JL et al. Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery. NEnglJMed 2005;352:1081–91.

68. Oliveri L, Jerzewski K, Kulik A. Black box warning: is ketorolac safe for use after cardiac surgery? J Cardiothorac Vasc Anesth 2014;28:274–9.

69. Ong C., Seymour R., Lirk P et al. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg.,2010: 110 (4): 1170–79.

70. Ott E, Nussmeier NA, Duke PC, Feneck RO, Alston RP, Snabes MC et al. Efficacy and safety of the cyclooxygenase 2 inhibitors parecoxib and valdecoxib in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1481–92.

71. Papagiannopoulou P., Argiriadou H., Georgiou M.,, Papaziogas B. Sfyra E., Kanakoudis F. Preincisional local infiltration of levobupivacaine vs ropivacaine for pain control after laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc., 2003; 17: 1961–1964.

72. Peng P., Wijeysundera D., Li C. Use of gabapentin for perioperative pain control – a meta-analysis. Pain Res. Manage, 2007; 12: 85-92.

73. Popping D., Elia N., Marret E., Remy C., Tramer M. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: A meta-analysis. Arch Surg.,2008; 143:990-999.

74. Popping D., Elia N., Van Aken H., Marret E., Schug S.A., Kranke P., Wenk M., Tramer MR. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2014; 259:1056–1067.

75. Popping D.M., Elia N., Marret E., Remy C., Tramer M.R. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: A meta-analysis. Arch Surg. 2008; 143:990–9; discussion: 1000

76. PROSPECT – Procedure Specific Postoperative Pain Management. www.postoppain.org.

77. Rawal N. Current issues in postoperative pain management. Eur.J. Anaesthesiol., 2016; 33(3): 160–171.

78. Richman J., Liu S., Courpas G., Wong R. et al. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A meta-analysis. Anesth Analg.,2006; 102:248-257.

79. Roberts G., Bekker T., Carlsen H et al. Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose-related manner. Anesth Analg.,2005; 101(5): 1343–1348.

80. Rodgers A. Walker N., Schug S., McKee A., Kehlet H., van Zundert A., Sage D., Futter M., Saville G., Clark T., MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: Results from overview of randomised trials. BMJ. 2000; 321:1–12.

81. Rushfeldt C.F., Sveinbjornsson B., Soreide K., Vonen B. Risk of anastomotic leakage with use of NSAIDs after gastrointestinal surgery. Int J Colorectal Dis. 2011; 26:1501–-9.

82. Rutegard J., Rutegard M. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in colorectal surgery: A risk factor for anastomotic complications? World J Gastroinest Surg. 2012; 4:278–280.

83. Schug S., Palmer G., Scott D., Hallwell R., Trinca J. (eds), Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 4-th edition, 2015.

84. Sommer M., de Rijke J., van Kleef M. et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients. Eur J Anaesthesiol. 2008;25(4):267–274.

85. Straube S., Derry S., Moore R. et al. (2010) Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 5: CD008183.

86. Striebel H., Klettke U. Is intravenous lidocaine infusion suitable for postoperative pain management? Schmerz 1992; 6 (4): 245-250.

87. Tiippana E., Hamunen K., Kontinen V. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin / pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth.Analg., 2007; 104: 1545-1556.

88. Treede R., Rief W., Barke A., Aziz Q., Bennett M. et al. A classification of chronic pain for ICD-11. PAIN, 2015; 156: 1003–1007.

89. Tzortzopoulou A., McNicol E., Cepeda M et al (2011) Single dose intravenous propacetamol or intravenous paracetamol for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 10: CD007126.