Современные методы диагностики, терапии и коррекция голосовых дефектов.

Детей с нарушениями голоса необходимо обследовать с помощью специальных методов. Результаты такого обследования позволяют планировать терапевтические мероприятия. Эффективнее всего такие обследования проводить комплексно специалистами разного профиля. Комплексное обследование детей с нарушением голоса группой специалистов позволяет скоординировать их усилия и сделать последние более эффективными. Кроме ларинголога и логопеда входят в качестве постоянных членов или консультантов следующие специалисты: педиатр, невропатолог, психиатр, психолог, аудиолог, воспитатель, музработник сада.

Диагностика нарушений голоса складывается из данных анамнеза, объективного осмотра и дополнительных методов исследования. Для определения состояния голоса необходимо провести тщательное обследование голосового аппарата.

Существующие в настоящее время методы исследования (в большей части относятся к области медицины):

1) клинические методы исследования

2)инструментальные методы исследования.

Методы исследования и его применение, положительные и отрицательные стороны этих исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3

Методы исследования	Применение (для чего)	+ и - исследования
Ларингоскопия непрямая- осмотр при помощи зеркала	Первое представление о состоянии гортани дает ларингоскопия.	Она выявляет анатомические изменения или воспалительные заболевания.
Электронный стробоскоп	При помощи него можно наблюдать характер колебаний голосовых складок более детально.	Однако условия исследования все же не соответствуют естественному голосообразованию, и колебания голосовых складок не измеряются, а лишь определяются на глаз.
Рентгеновские исследования	Применяются преимущественно для диагностики опухолей, изменений в состоянии хрящей.	Выявляет изменение в состоянии хрящей.
Электромиография	Регистрирует функцию наружных мышц гортани.	Для изучения колебаний голосовых складок необходимо вводить игольчатый электрод в толщу мышцы, что вряд ли применимо в повседневной практике.
Эндоскопические исследования с помощью видиомонтажа и записи Радциг Е.Ю.	Осмотр гортани, голосовых складок	Преимущество методики покадровой эндоскопии является отсутствие временного ограничения для оценки изображения, возможность проведения с помощью жесткой оптики у детей разного возраста.
Метод Фабра	Позволяет наблюдать работу голосовых складок в процессе естественной фонации.	Данный метод позволяет проследить колебания голосовых складок в процессе естественной фонации, не причиняя болезненных или неприятных ощущений обследуемому.
Видеоэндостробоскопия (Степанова)	Изучение функционального состояния гортани у детей	Оценивает показатели вибраторного цикла голосовых складок при различных функциональных и органических изменениях гортани, приводящих к нарушению голосовой функции.

После медицинского обследования должны провести и психологическое обследование.

Психологическое обследование проводит психолог. Оно направлено на выявление особенностей пациента, связанных с нарушением коммуникативной функции, изучение характера дошкольника и его особенности.

В психологическое обследование входит:

1)уровень тревожности

2) изучение факторов невротизма

3)изучение самооценки личности

4)изучение самооценки к своему голосовому дефекту

5) определение типа личности и т.д.

Психолог составляет психолого-педагогическую характеристику на ребенка. После психологического обследования проводит логопед свое диагностику голосовых нарушений.

Несмотря на сложность работы логопеда по развитию голоса и речи с детьми, результаты логопедических занятий дают положительный эффект благодаря большим компенсаторным возможностям детского организма. Занятия должны быть доступны, целенаправленны и просты. Чтобы дети не уставали, количество упражнений должно быть минимально. Целесообразно чередовать логопедические и фонопедические упражнения с игрой. (тапталова0

Однако ему самому следует тщательно собрать анамнез, выяснить у родителей ребенка, когда впервые появились жалобы на изменения голоса, их причину, а также провести психолого-педагогическое и логопедическое обследование. Это поможет логопеду лучше представить картину развития ребенка, найти пути и средства, наиболее рациональные для восстановления голоса. (лаврова)

Сведения о ребенке: много ли кричал или плакал в раннем детстве; имело ли место какое-либо нарушение дыхания; был ли ребенок шумным и болтливым; много ли кричит и визжит во время игр; как сам ребенок относится к нарушению своего голоса; поет один или в хоре; участвует ли в драмкружке, в массовых мероприятиях; приходится ли ему много говорить в шумной обстановке; есть ли у кого-либо из членов семьи нарушения голоса, речи или слуха. (Зайцева Л.А)

При обследовании также определяется тип дыхания (верхнереберное, нижнереберное, смешанное). Исследуется артикуляционная моторика (внешняя и внутриглоточная).

Поскольку речь — сложный психофизиологический процесс, очень важно получить данные о состоянии центральной и периферической нервной системы. В ходе ознакомительной беседы необходимо выяснить, как сам заболевший ребенок относится к своему дефекту.(лаврова0

Аудитивная оценка голоса проводится в беседах с детьми в непринужденной обстановке, во время наблюдений за ними в режимные моменты или в играх со сверстниками и, конечно, при целенаправленном обследовании.

Голосовые качества оцениваются по таким показателям, как атака звука, охриплость, падение силы и звучности, напряжение наружных мышц шеи, появление рефлекторного кашля, прорывы звучного голоса или, наоборот, полное его выпадение. Оценка голоса взрослых происходит значительно легче, чем голоса детей.(тапталова)

Экспериментальные задания предлагаются ребенку в игровой форме, которая должна соответствовать его возрастным возможностям и интересам. Выполняя их, дети демонстрируют звучание голоса при произнесении гласных, слогов, слов, отдельных предложений, в свободном рассказе, при повторении стихотворений, во время участия в организованных инсценировках. Речевой материал для выявления состояния голоса должен содержать максимальный набор гласных, сонорных и звонких согласных звуков.(лаврова)

После проведения полного первичного обследования детям назначают медикаментозное лечение, лечебно-физкультурные занятия и проводят коррекционные мероприятия с детьми по восстановлению голоса.

Основоположниками отечественного развития научных про​блем в области физиологии и патологии голоса считаются Е. Н. Малютин, Ф. Ф. Заседателев, Л. Д. Работнов, И. И. Левидов, М. И. Фомичев, В. Г. Ермолаев. Ими разрабатывались научные основы постановки голоса, изучались причины и раз​витие расстройств голосового аппарата, типы дыхания и зна​чение дыхательной системы для правильного голосообразования. И хотя исследования были направлены на изучение вокального голоса, они имели большое теоретическое и прак​тическое значение для постановки и устранения дефектов речевого голоса.

При теоретическом изучении литературы мы выделили не​сколько направлений по восстановле​ния хронических голосовых нарушений, среди применявшихся в разные годы методов и представали в виде таблице 4.

Таблица 4.

Авторы методики	Методы восстановления голосовых нарушений
Г. Шоппе-1888;	Указал на важность проведения массажа, который действует на мускулатуру и на слизистую оболочку гортани, регулирует кровообращение, уменьшает количество слизи.
Л. Б. Французов-1949;	Механическое воздействие на гортань в виде сдавливания ее хрящей. Это вызывало боль, временное удушье. Больные реагировали на манипуляцию криком, и таким образом вызывался громкий голос;
В. В. Шестаков- 1952; С. К. Юрченко- 1953	Введение в гортань различных раздражителей — механических или раздражающих веществ;
С. М. Михелович- 1932; В. Я. Гапанович- 1960	Применение наркоза ставило своей целью получение голоса в фазе возбуждения;
Е. Н. Малютин- 1924; К. Л. Гарри-Пшеничнико​ва- 1938; М. И. Фомичев, И. П. Блескина- 1944	вибрационный мас​саж гортани в сочетании с психотерапевтической беседой;
И. И. Левидов, М. И. Фомичев, А. Ф. Сысо​ева- 1947; И. Я. Деражне- 1950	Метод заглушения трещот​кой Барани или корректофоном для выключения регуляции голоса по слуху;
Е. М. Воронина- 1939; Н. Ф. Лебедева- 1952; А. Т. Рябченко-1964; Г. Т. Бекбулатов- 1969	Ортофонический метод - специальный метод восстановления голосовой функции при помощи артикуляционных, дыхательных и голосовых упражнений.
Э. Фрешельс 1931.	Жевательный метод- этот метод заключается в сочетании жевательных движений и голоса. Жевательные движения действуют на кортикальные области мозга, связанные с двигательной стороной речи.

Методики восстановления голоса при различных его нару​шениях описаны С. Л. Таптаповой (1962, 1977, 1984), Е. В. Лавровой(1975, 1977, 1984), О. С. Орловой (1978, 1981, 1985).

Мате​риалы экспериментальных исследований Н. И. Жинкина, М. С. Грачевой, В. П. Морозова, Л. Б. Дмитриева, С. Л. Таптаповой, Е.С. Алмазовой используются в практической работе логопеда.

Устранение нарушений голоса осуществляется комплексно. В этом процессе принимает участие врач - фониатр, который осуществляет медикаментозное, физиолечение, по показаниям - хирургическое лечение. Логопед на основании медицинского заключения проводит коррекционные индивидуальные занятия. Если голосовые нарушения сопровождаются серьезными нервно-психическими расстройствами, дополнительно проводится психотерапевтическое лечение врачом-психотерапевтом.

Обязательно начинать восстановление голоса с психотерапии, которая предполагает индивидуальный подход к больному ребенку с учетом его возраста, особенностей личности, течения заболевания, характера нарушения голоса и речи. Это способствует перевоспитанию личности ребенка, стимулирует его на преодоление трудностей, а также помогает сознательно активно включиться в процесс восстановления голоса. Психотерапия с данными детьми проводится в форме бесед, при этом устанавливается личный и рабочий контакт.

Восстановление голоса необходимо начинать как можно раньше. Это предупреждает фиксацию навыка патологичес​кого голосоведения и появление невротических реакций, что значительно улучшает прогноз.

В зависимости от этиологии и механизма нарушения голо​са при его восстановлении выдвигаются две задачи. Первая задача определяется необходимостью выявления и включе​ния компенсаторных возможностей организма. Компенсация может наступать только с включением значительного числа физиологических компонентов, расположенных в различных частях нервной системы и рабочей периферии, «однако всегда функционально объединенных на основе получения конечно​го приспособительного эффекта, необходимого в данный мо​мент».(тапталова)

Второй задачей является ликвидация патологического спо​соба голосования, т. е. нужно создать «такую разветвленную систему возбуждений или побуждающих мотивов, которые по силе своих возбуждений значительно превосходили бы силу возбуждения нежелательной деятельности».(тапталова)

Для реализации этих задач требуется:

1. активизация функции нервно-мышечного аппарата гор​тани;

2. предотвращение развития вторичных дефектов голосо​вого аппарата, т. е. появление псевдоорганических наслоений при функциональных расстройствах;

3. положительное воздействие на личность обучающегося для ликвидации психогенных реакций;

4. восстановление утраченных кинестезии голосоведения, т. е. непосредственно самой фонации;

5. восстановление координации дыхания и фонации.

В зависимости от задачи восстановления применяются дифференцированные приемы обучения, однако для всех форм нарушений голоса можно определить общие этапы коррекционной работы:

1. рациональная психотерапия;

2. коррекция физиологического и фонационного дыхания;

3. тренировка кинестезии и координации голосового ап​парата фонопедическими упражнениями;

4. автоматизация восстановленной фонации.

Перед началом занятий для установления контакта, взаимо​понимания выясняется, что является определяющим в настрое​нии и поведении обучающегося, как он относится к своему де​фекту. Это позволяет правильно выбрать тактику поведения и приемы убеждения. При первой беседе объясняется сущность нарушения, в доступной форме раскрывается механизм голосообразования, намечаются пути восстановительной работы.

Обучающегося необходимо убедить в обратимости наруше​ния, вселить бодрость, надежду на успех восстановления и од​новременно поставить перед ним условие активного включе​ния в восстановительный процесс. Механическое выполнение упражнений не приведет к положительному результату. Пси​хотерапевтическая направленность осуществляется на протя​жении всего обучения. Следует заранее предупредить, что в некоторых случаях функция голосового аппарата не пол​ностью восстанавливается, не всегда голос достигает нормы. Но обязательно увеличивается его сила, звучность, исчезает утомляемость при речевой нагрузке, нормализуется дыхание.

Положительный результат логопедической работы достигается благодаря большим компенсаторным возможностям детского организма к восстановлению утраченной функции. У ребенка эти возможности выше, чем у взрослых, и утраченная функция восстанавливается быстрее и лучше при создании соответствующих благоприятных условий развития, воспитания и обучения. Так, у детей с органическими нарушениями голоса в результате логопедических занятий роль деформированных или отсутствующих истинных голосовых складок берут на себя ложные складки, образуя ложносвязочный голос.

Методика занятий при расстройствах голоса меньше всего разработана в логопедии. В последнее время над разрешением этой проблемы начали совместно работать логопеды, врачи-отоларингологи и фониатры.

По мнению ряда авторов, органические нарушения голоса (афония и дисфония при различных формах дизартрии и анартрии) представляют наибольшую трудность в лечении. Восстановление голоса требует от больного упорства, энергии. Большое значение имеет психотерапия, прослушивание магнитофонных записей, исследование акустических свойств голоса. Восстановление голоса начинается с артикуляционных и дыхательных упражнений. Вновь полученный голос укрепляется в пении, жужжании. Даются упражнения для развития высоты, силы, тембра голоса. (Алмазова)

Таким образом, доступная нам литература посвящена главным образом проблеме восстановления функциональных расстройств голосообразования у взрослых. Отоларингологи, фониатры и педагоги-вокалисты, занимающиеся реабилитацией этих больных, указывают на необходимость комплексной терапии — медикаментозной, физиотерапевтической и ортофонических упражнений.

Что касается органических нарушений голоса у детей, то имеются лишь единичные клинические наблюдения, практически не разработаны целесообразные и щадящие пути восстановительного обучения. Между тем без специальных логопедических занятий эти дети редко овладевают звучной речью, что ограничивает возможности их общения, задерживает полноценное развитие личности.

В процессе педагогического эксперимента специалисты пришли к выводу, что комплексный медико-педагогический и логопедический подход к нарушениям голоса создает наиболее благоприятные возможности для воздействия на личность ребенка и восстановления его голосовой функции посредством сочетания ортофонических упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий.

Из всего вышесказанного мы можем сделать вывод, что возникает настоятельная необходимость в преодолении встречающихся у детей расстройств голоса и разработки методики восстановления голоса (восстановления голоса у детей при органических заболеваниях гортани)в структуре логопедической работы по устранению дизартрии у детей дошкольного возраста. Задача эта может быть решена на основе осуществляемой рядом специалистов правильной диагностики и использования адекватного метода преодоления дефекта.

 

  ГЛАВА2. Экспериментальное изучение состояния голоса