Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – наиболее редкое и опасное из экстрапирамидных осложнений нейролептической терапии. Он возникает в среднем у 0,5-1% больных, принимающих нейролептики, обычно развивается в первые 2 недели после начала приема нейролептика или увеличения его дозы. Чаще всего ЗНС развивается при применении высоких доз сильнодействующих нейролептиков, особенно препаратов пролонгированного действия.

Факторы риска развития злокачественного нейролептического синдрома

Злокачественный нейролептический синдром чаще наблюдался у молодых мужчин (от 20 до 40 лет). Кроме того, факторами риска являлись интеркуррентная инфекция, физическое истощение, нарушения водно-электролитного баланса, дисфункция щитовидной железы, органическое заболевание ЦНС. Риск ЗНС был выше у больных, уже имевших ранее экстрапирамидные осложнения при применении нейролептиков, а также у больных, страдающих алкоголизмом и дефицитом железа.

Патогенез злокачественного нейролептического синдрома

Патогенез ЗНС остается неясным, но предполагают, что в его развитии играет роль снижение активности дофаминергических систем не только в стриатуме, но и гипоталамусе. Дисфункция гипоталамуса может быть причиной гипертермии и вегетативных нарушений. Предполагают, что нейролептики вызывают блокаду диэнцефальноспинальной системы, что ведет к растормаживанию сегментарных нейронов симпатической нервной системы и развитию тахикардии, тахипноэ, артериальной гипертензии. Выброс катехоламинов может индуцировать высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума, что приводит к повышению мышечного тонуса, гиперметаболизму в мышцах, разобщению процессов окислительного фосфорилирования и усилению термопродукции в мышцах и жировой ткани. При этом нарушается также теплоотдача (за счет вазоконстрикции). Усиленное потоотделение не обеспечивает достаточной теплоотдачи и приводит к дегидратации. Нейролептики могут оказывать прямое влияние на мышцы, нарушая функционирование кальциевых каналов, функции митохондрий, изменяя метаболизм глюкозы. Усиленное высвобождение норадреналина может быть причиной лейкоцитоза. Блокада дофаминовых рецепторов в стриатуме, помимо ригидности, способна вызывать дистонию, хорею и другие двигательные нарушения.

Клиническая картина злокачественного нейролептического синдрома

ЗНС проявлялась тетрадой симптомов:

• Гипертермией (обычно свыше 38 С)
• Генерализованной мышечной ригидностью
• Спутанностью или угнетением сознания (вплоть до комы)
• Вегетативными расстройствами (профузное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, нарушения ритма сердца, одышка, бледность кожи, нарушение мочеиспускания, олигурия)

Дополнительно выявлялись следующие синдромы:

• Дистония, тремор
• Дыхательная недостаточность
• Рабдомиолиз
• Увеличение КФК, миоглобинурия, лейкоцитоз

В данном исследовании ЗНС был выявлен у 15 больных за период наблюдения 1999–2004 гг. Чаще ЗНС наблюдался у молодых мужчин (м:ж.:3), средний возраст больных составил 32,5±13,9 лет. У большинства больных на фоне приема сильнодействующих типичных нейролептиков и пролонгированных депо-нейролептиков в среднетерапевтических дозах течение первых 2 недель развились симптомы ЗНС. У 100% больных клиническая картина характеризовалась спутанностью сознания, гипертермией (до 39°С), дисфонией и дисфагией, выраженной акинезией и генерализованной мышечной ригидностью, вегетативными расстройствами (гиперсаливация, тахикардия, тахипноэ, гипотония, бледность кожных покровов, олигурия). У 20% больных наблюдались окулогирные кризы.

Осложнения злокачественного нейролептического синдрома

Осложнениями ЗНС могут быть аспирационная пневмония, инфаркт миокарда, сепсис, тромбоз глубоких вен голени, отек легких, некротизирующий колит, почечная и сердечная недостаточность.

ЗНС заканчивается летальным исходом в 10–20% случаев. В данном исследовании осложнений ЗНС и летальных исходов не отмечалось. Регресс симптомов происходил в течение 1–2 недель, но некоторые симптомы (паркинсонизм, дискинезия, атаксия, когнитивные нарушения) сохранялись в течение 3–8 недель и более.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

• Прекращение приема нейролептика.
• Назначение антипиретиков.
• Коррекция водно-электролитных расстройств.
• Назначение амантадинов. ПК-Мерц в/в капельно 500 мл (200 мг) со скоростью 50 кап/мин, 2 раза в сутки на протяжении 10 дней, с последующим переходом на табл. 300-600 мг/сутки.
• Назначение бензодиазепинов. Диазепам 10 мг в/в, затем 5?10 мг внутрь 3 раза.
• Коррекция гемодинамических нарушений.
• ИВЛ при нарушениях дыхания
• Введение назогастрального зонда для обеспечения питания и введения жидкости.
• Введение гепарина.
• Профилактика вторичных инфекций.
• Электросудорожная терапия.

В данном исследовании у пациентов, получавших амантадина сульфат в дополнение к инфузионной терапии, был выявлен наиболее быстрый и наиболее значительный регресс клинических проявлений злокачественного нейролептического синдрома.