Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки
Показания для НВЛ Рекомендация 4. Применение неинвазивной ИВЛ приводит к улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и улучшению прогноза по сравнению с кислородотерапией (через лицевую маску или канюли) при следующих состояниях: -обострение ХОБЛ (при развитии умеренного респираторного ацидоза (7,35>рН>7,25) и компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I)[5–7]; -внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb)[11]; -кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I)[12, 13, 15, 16, 36]; - гипоксемическая ОДН у иммунокомпрометированных пациентов (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [8, 9]; - предотвращение постэкстубационной ОДН у пациентов с гиперкапнией на фоне ХОБЛ или ожирения (уровень достоверности доказательств - B, уровень убедительности рекомендаций IIb)[41, 42]; -синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb)[40]. Рекомендация 5. Критерием для выбора неинвазивной вентиляции при обострении ХОБЛ является наличие респираторного ацидоза, а не уровень гиперкапнии: при отсутствии респираторного ацидоза НИВЛ не имеет преимуществ перед стандартной оксигенотерапией, при рН 7,25-7,35 НИВЛ следует использовать для предотвращения интубации трахеи, а при рН менее 7,20 - как альтернативу ИВЛ (уровень достоверности доказательств А, уровень убедительности рекомендаций IIa) [5–7, 10, 26–32] Комментарий. Рандомизированные контролируемые исследования [10, 26–28] не показали снижения летальности и частоты интубации трахеи при использовании НИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при обострении ХОБЛ в отсутствие респираторного ацидоза, однако в этих исследованиях отмечено снижение степени диспноэ. Наиболее значимые результаты получены у пациентов с обострением ХОБЛ и рН 7,25-7,35- увеличение рН и/или снижение частоты дыхания, уменьшение степени диспноэ [5, 29], которое возникает у респондеров через 1-4 часа после начала НИВЛ, а также уменьшение инфекционных и неинфекционных осложнений [6, 7].
В рандомизированных исследованиях по сравнительной оценке НИВЛ с инвазивной ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ и средним рН 7,20 отмечено, что, несмотря на более быстрое увеличение рН и снижение PaCO 2 в группе инвазивной ИВЛ, у респондеров снижалась длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ, частота инфекционных осложнений, а также частота повторных госпитализаций в течение последующего года, без снижения летальности [30–31]. Рекомендация 6. При тяжелом обострении бронхиальной астмы неинвазивная ИВЛ малоприменима, достаточно медикаментозной терапии в сочетании с оксигенотерапией, при прогрессировании ОДН (жизнеугрожающая астма) - только инвазивная ИВЛ, неинвазивная противопоказана (уровень достоверности доказательности С, уровень убедительности рекомендаций IIb). Комментарий. При жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы («near - fatalasthma»), для которого характерны возникновение зон «немого» лёгкого при аускультации, пиковый поток на выдохе менее 33% от максимума [43], бронхообструкция настолько сильна, что приводит к запредельной нагрузке на дыхательные мышцы; такой уровень нагрузки делает невозможным не только использование неинвазивной ИВЛ, но и инвазивной ИВЛ в полностью вспомогательных режимах. Ввиду невысокой частоты развития тяжелой степени обострения бронхиальной астмы, которые требуют госпитализации в ОРИТ, контролируемых исследований не проводили. При легкой и средней степени бронхообструкции (пиковый поток на выдохе более 50% от максимального для пациента) более выражен клинический эффект от применения бронходилятаторов. Мета-анализ неконтролируемых исследований не показал улучшения у
Рекомендация 7. При кардиогенном отёке лёгких следует применять неинвазивную ИВЛ, так как это приводит к ускорению разрешения отёка лёгких, улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и, возможно, снижению летальности; не установлено преимущества использования какого-либо режима НИВЛ перед CPAP (уровень достоверности доказательств А, уровень убедительности рекомендаций I) [12–22, 24, 36–39]. Комментарий: НИВЛ при кардиогенном отеке легких уменьшает постнагрузку и преднагрузку левого желудочка, уменьшая индекс ударной работы левого желудочка, уменьшает работу дыхания пациента и улучшает газообмен [17, 37, 38]. С 80-х годов 20-го века опубликовано более 30 исследований об использовании НИВЛ при кардиогенном отеке легких, большая часть которых были одноцентровыми с малой выборкой пациентов, которые продемонстрировали улучшение оксигенации, снижение степени гиперкапнии и более быстрое разрешение отека легких при применении неинвазивной ИВЛ по сравнению с оксигенотерапией. В нескольких исследованиях было отмечено снижение частоты интубации трахеи при применении НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией при кардиогенном отеке легких. Несколько мультицентровых рандомизированных исследований подтвердили эти данные. Самое крупное мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование (n =1069), проведенное в 26 отделениях экстренной помощи, продемонстрировало улучшение клинико-физиологических параметров в группах CPAP и CPAP + Pressuresupport по сравнению с оксигенотерапией, но отсутствие снижения частоты интубации трахеи [12]. В рандомизированном исследовании по сравнению стандартной оксигенотерапии, CPAP и CPAP + PressureSupport отмечено улучшение клинико-физиологических параметров, снижение частоты интубации трахеи и снижение 15-суточной летальности при применении НИВЛ в любом режиме по сравнению с оксигенотерапией [12]. В мультицентровом рандомизированном исследовании показано ускорение купирования отека легких при применении CPAP + Pressuresupport по сравнению с CPAP, но без различий по исходам [18]. Мета-анализы и систематические обзоры всех проведенных исследований [14–16, 19–22, 36] пришли к следующим выводам: 1. НИВЛ снижает частоту интубации трахеи, 2. НИВЛ уменьшает работу дыхания и ускоряет купирование отека легких, 3. НИВЛ и СРАР обладают сходными физиологическими эффектами, однако НИВЛ с заданным уровнем инспираторного давления имеет преимущества у пациентов с гиперкапнией, 4. НИВЛ не увеличивает частоту развития инфаркта миокарда.
Рекомендация 8. При гипоксемической (паренхиматозной) ОДН неинвазивная ИВЛ показана пациентам при сочетании низкой рекрутабельности альвеол с незначительно сниженной или нормальной податливостью легких и грудной стенки (первичная патология паренхимы лёгких) как терапия первой линии, особенно у пациентов с иммуносупрессией; этим пациентам обычно требуются невысокие уровни положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР) и инспираторного давления (Pinsp, IPAP или PS) в сочетании с увеличением инспираторной фракции кислорода. Возможно, высокопоточная оксигенация имеет преимущество у этой категории пациентов (уровень достоверности доказательств B, уровень убедительности рекомендаций IIa).
К таким состояниям относят: внебольничную пневмонию при исходном индексе PaO 2 / FiO 2 более 150 мм рт.ст. (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [11, 46, 47], ушиб лёгких без нарушения каркасности грудной клетки (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb) [48–50], синдром гиповентиляции при ожирении, ОДН после резекции лёгкого (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb) [51]. Комментарии. В когортных исследованиях и мета-анализе исследований продемонстрирован положительный эффект от применения НИВЛ как терапии первой линии при гипоксемии у пациентов с внебольничной пневмонией и индексом PaO 2 / FiO 2 более 150 мм рт.ст., однако неудача такой терапии с задержкой интубации трахеи и начала ИВЛ приводила к увеличению летальности, положительный эффект был особенно выражен при иммуносупрессии и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [11, 41, 46, 47, 52, 53]. В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония более 60% пациентов), продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ [54]. В 3-х рандомизированных исследованиях получены данные о снижении частоты интубации трахеи, уменьшении частоты нозокомиальной пневмонии при применении неинвазивной ИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при ушибе лёгких [48–50]. В рандомизированном контролируемом исследовании по сравнению неинвазивной ИВЛ и стандартной оксигенотерапии у пациентов с гипоксемией после резекции легкого получено снижение частоты интубации трахеи и летальности в группе неинвазивной ИВЛ [51]. Рекомендация 9. Возможно применение НИВЛ при остром респираторном дистресс-синдроме легкой и средней степени как терапия первой линии (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb) [55, 56]; задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ при ОРДС приводит к увеличению летальности (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb) [55, 56].
Комментарий. Метод позволяет избежать интубации трахеи у части пациентов с лёгким и умеренным ОРДС, успешное применение НИВЛ при ОРДС приводит к резкому снижению частоты нозокомиальной пневмонии и летальности [55–57]. Оценку клинической неэффективности НИВЛ при ОРДС осуществляют через 1 час: при снижении отношения PaO 2 / FiO 2 менее 175 мм рт.ст., десинхронизации с респиратором, нарастании ЧД выше 25-30 в мин, увеличении PaCO 2, возникновении ацидоза показана интубация трахеи, инвазивная ИВЛ [55]. Рекомендация 10. Неинвазивная ИВЛ и высокопоточная оксигенация у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при иммуносупрессии (онкогематология, пневмоцистная пневмония, после трансплантации органов) снижает частоту интубации трахеи, нозокомиальной пневмонии и летальность (уровень достоверности доказательств - A, уровень убедительности рекомендаций IIa) [8, 9, 58–60]. Комментарий: По данным 5-летнего мультицентрового обсервационного исследования применения НИВЛ в онкогематологии, получено снижение летальности в случае применения НИВЛ как терапии первой линии по сравнению с ингаляцией кислорода [8]. При развитии гипоксемической ОДН у пациентов онкогематологии применение НИВЛчерез шлем в режиме СРАР в профильном отделении привело к снижению госпитализаций в ОРИТ, снижению частоты интубации трахеи и летальности [9]. В мультицентровом рандомизированном исследовании по сравнению оксигенотерапии с НИВЛ у пациентов онкогематологии не получено значимых различий по частое интубации трахеи и летальности, однако в этом исследовании у 40% вместо стандартной оксигенотерапии была использована высокопоточная оксигенация [61]. Posthoc анализ мультицентрового рандомизированного исследования по сравнению НИВЛ, стандартной и высокопоточной оксигенотерапии при гипоксемической ОДН [54] продемонстрировал преимущества высокопоточной оксигенации перед стандартной оксигенотерапией и НИВЛ по снижению частоты интубации трахеи и летальности [58]. В исследовании типа «случай-контроль» у пациентов с пневмоцистной пневмонией вследствие синдрома приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекции) применение НИВЛ по сравнению с инвазивной ИВЛ привело к снижению частоты интубации трахеи и летальности [59]. Применение НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией у пациентов после пересадки солидных органов (печени, почки, легких) привело к снижению частоты интубации трахеи, сепсиса и летальности в ОРИТ [60]. Рекомендация 11. Неинвазивная ИВЛ показана для профилактики развития постэкстубационной ОДН после оперативных вмешательств у пациентов группы риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ожирение с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность) (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [40, 42, 62, 63]; применение неинвазивной ИВЛ у этих групп пациентов при уже развившейся постэкстубационной ОДН неэффективно и может приводить к задержке интубации трахеи и ухудшению прогноза (уровень достоверности доказательств – В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [62, 64, 65].
Комментарий. Мультицентровое рандомизированное исследование по сравнительной оценке эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН через 48 часов и более после плановой экстубации трахеи продемонстрировало отсрочку интубации трахеи и увеличение летальности в группе НИВЛ [64]. В другом рандомизированном исследовании по сравнительной оценке эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН у пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью и ХОБЛ не получено различий по частоте реинтубации и летальности [65]. В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрировано снижение частоты реинтубации трахеи, летальности в ОРИТ и 90-дневной летальности при профилактике развития постэкстубационной ОДН у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность, ожирение с гиперкапнией) [40, 42, 62, 63]. Таблица 1. Показания к НВЛ: уровни доказательности
Примечание: * - только СРАР = 10-12 см вод. ст.; * - для пациентов с ХОБЛ; ** - для пациентов с ХОБЛ и ЗСН. Противопоказания для НВЛ Рекомендация 12. Противопоказания для применения неинвазивной вентиляции легких, (уровень достоверности доказательств C, уровень убедительности рекомендаций IIa) [23–25, 68]. Комментарии. Неинвазивная респираторная поддержка не должна применяться в следующих случаях: 1) отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ); 2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия); 3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации; 4) избыточная бронхиальная секреция; 5) признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом; 6) лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски; 7) выраженное ожирение; 9) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты; 10) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта; 11) обструкция верхних дыхательных путей; 12) дискомфорт от маски; 13) операции на верхних дыхательных путях.
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-01-08; просмотров: 68; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.21.233.41 (0.029 с.) |