ВАП – вентилятор-ассоциированная пневмония

Ключевые слова

o дыхательная недостаточность

o острая дыхательная недостаточность

o неинвазивная вентиляция легких

o высокопоточная оксигенация

o интенсивная терапия

 

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВАП – вентилятор-ассоциированная пневмония

ВБД – внутрибрюшное давление

ВДП – верхние дыхательные пути

ВПО – высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотерапия

ВСВЛ – внесосудистая вода в легких

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ГБО – гипербарическая оксигенация

ДН – дыхательная недостаточность

ДП – дыхательные пути

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИА – ингаляционная антибиотикотерапия

ДО- дыхательный объём

ЗСН - застойная сердечная недостаточность

НИВЛ- неинвазивная вентиляция легких

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ХОБЛ- хронические обструктивные болезни легких

ЧД - частота дыханий

НП – нозокомиальная пневмония

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОР – отделение реанимации

ОСН – острая сердечная недостаточность

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха

ПОН – полиорганная недостаточность

РП – респираторная поддержка

РТ – респираторная терапия

САК – субарахноидальное кровоизлияние

ТГВН – тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ФБС – фиброоптическая бронхоскопия

ФВД – функция внешнего дыхания

ФОЕ – функциональная остаточная емкость легких

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ХОБЛ – хроническое обструктивное заболевание легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ТБД – трахеобронхиальное дерево

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭМЛ – экстракорпоральные методы лечения

CPAP – непрерывное положительное давление в дыхательных путях

EPAP (expiratorypositiveairwaypressure) - давление в дыхательных путях на выдохе

FiO₂ - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

IPAP (inspiratory positive airway pressure) - инспираторноедавление

PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

PaO₂/FiO₂ – индекс

PaCO₂ - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

PEEP (positiveend-expiratorypressure) - положительной давление конца выдоха (положительное конечно-экспираторное давление)

PS (pressuresupport) - величина поддержки инспираторного давления

PSV (pressuresupportventilation) - вентиляция с поддержкой инспираторного давления

SрO₂ - насыщение гемоглобина кислородом (по пульсоксиметру)

 

Термины и определения

Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.

Острая дыхательная недостаточность – это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимое для поддержания нормального функционирования организма.

 

Краткая информация

1.1 Определение

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) является вариантом респираторной поддержки без эндотрахеального доступа (через носовые или лицевые маски, шлемы), с использованием всех известных вспомогательных режимов вентиляции.

В ряде клинических ситуаций НИВЛ имеет неоспоримые преимущества перед традиционной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), так как приводит к снижению частоты нозокомиальных инфекций, осложнений и летальности.

1.2 Эпидемиология

В современной реаниматологии и интенсивной терапии одной из наиболее актуальных проблем является тяжелая ОДН, требующая протезирования функции внешнего дыхания. По разным оценкам, в США регистрируется до 137 случаев тяжелой ОДН на 100000 населения, из которых 31-дневная летальность составляет 31,4%[1]. В странах Европы распространенность тяжелой ОДН составляет от 77,6 до 88,6 случаев на 100000 населения в год, для ОРДС эти цифры колеблются в пределах 12-28 случаев на 100000 населения в год. В России, по разным данным, в год в среднем регистрируется 15000 случаев ОРДС, с более частым развитием тяжелой ОДН в ОР в зависимости от характера заболеваний, повреждений и травм в среднем (от 18% до 56% от всех больных в ОР). Частота применения НИВЛ в России составляет не более 1% [2]В настоящее время ИВЛ остается основным видом помощи в отделениях анестезиологии-реанимации и до сих пор представляет определенные трудности[2]. Имеются данные, что 33% пациентов, поступившим в палату интенсивной терапии, требуется ИВЛ, по крайней мере, на 12 ч. Показания к ИВЛ: гипоксемическая острая дыхательная недостаточность (69% случаев), кома (16%), дыхательная недостаточность при хронических заболеваниях легких (13%), нейромышечные заболевания (2%) [1, 3, 4]. Продолжительность ИВЛ в среднем составляет 5 дней, однако у 1% пациентов ИВЛ применяется более 28 дней. Тем не менее, сводные данные об частоте применения НВЛ отсутствуют.

Кодирование по МКБ 10

J12 - Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J13 - Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J17 - Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках

J18 - Пневмония без уточнения возбудителя

J46 - Астматический статус [statusasthmaticus]

J80 - Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого

J81 - Легочный отек

J96 - Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

 1.4. Кодирование по номенклатуре медицинских услуг

Кодирование по номенклатуре медицинских услуг, согласно приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 года № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

A16.09.011.002	Неинвазивная искусственная вентиляция легких
A16.09.011.006	Неинвазивная вентиляция с двухуровневым положительным давлением

 

1.5. Основные преимущества и недостатки неинвазивной респираторной поддержки

К неинвазивной респираторной поддержке относят собственно неинвазивную искусственную вентиляцию легких (через маски или шлемы), а также высокопоточную оксигенацию, осуществляемую через специальные назальные канюли.

Неинвазивная вентиляция легких (в сравнении с «инвазивной» ИВЛ, осуществляемой через эндотрахеальную трубку, и стандартной оксигенотерапией) имеет ряд преимуществ и недостатков.

Преимуществами НВЛ перед инвазивной ИВЛ являются:

1) отсутствие осложнений отинтубации трахеи и длительного нахождения эндотрахеальной трубки;

2) уменьшение частоты нозокомиальных инфекций;

3) уменьшение потребности в медикаментозной седации;

4) неинвазивная природа процедуры и ее простота;

5) возможность более ранней мобилизации пациента;

6) экономическая эффективность.

Преимуществами НВЛ перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли являются:

1) обеспечение положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP);

2) обеспечении инспираторного давления (Pinsp или инспираторное положительное давление в дыхательных путях – IPAP) с регулировкой триггера вдоха и выдоха;

3) адекватное увлажнение и обогрев дыхательной смеси.

 

Недостатками НВЛ являются:

1) необходимость активного сотрудничества пациента с медицинским персоналом;

2) невозможность применять высокое инспираторное и экспираторное давления;

3) отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации;

4) высокий риск аэрофагии;

5) высокий риск аспирации содержимого полости рта и желудка;

6) мацерация и некрозы кожи в местах прилегания маски;

7) гипоксемия при смещении маски;

8) конъюнктивиты;

9) высыхание рото- и носоглотки;

10) носовые кровотечения.

 

Рекомендация 1. Исходя из патофизиологии дыхательной недостаточности и технологии неинвазивной ИВЛ, ее преимущества реализуются при следующих ситуациях:

1. Экспираторное закрытие мелких дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР для облегчения экспираторного потока и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.

2. Гипоксемическая (паренхиматозная) ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол (пневмония, ушиб легких, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с развитием инфарктной пневмонии, состояние после резекции легкого) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с низким РЕЕР/СРАР и низким инспираторным давлением (Pinsp, IPAP, PS) для разгрузки дыхательных мышц.

3. Гипоксемическая ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол в сочетании с иммуносупрессией (пневмоцистная пневмония, ОДН в онкогематологии, ОДН после трансплантации солидных органов) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.

4. Острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный отек легких – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР для уменьшения ударной работы левого желудочка и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.

5. Профилактика послеоперационных ателектазов у пациентов групп высокого риска (ожирение, иммуносупрессия, ХОБЛ с гиперкапнией, торакальная хирургия) - потребность пациента в умеренном РЕЕР/СРАР для профилактики ателектазов.

Комментарий*: Неинвазивная ИВЛ не нарушает естественных механизмов противоинфекционной защиты, что обусловливает ее преимущества перед инвазивной ИВЛ у пациентов с развитием ОДН при иммуносупрессии, в том числе и при обострении ХОБЛ на фоне приема глюкокортикостероидов, и при острой левожелудочковой недостаточности, котораячасто развивается у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом [5–9].

Неинвазивная ИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/ CPAP и инспираторным давлением, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с ограничением экспираторного потока вследствие экспираторного закрытия мелких дыхательных путей (ХОБЛ), так как облегчает экспираторный поток, уменьшая работу дыхания и снижая собственный (ауто)РЕЕР, а также разгружая дыхательные мышцы [3, 5–7, 10].

Неинвазивная ИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/ CPAP и инспираторным давлением, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при невысокой рекрутабельности альвеол (пневмония, ателектазы), когда нужен умеренный уровень РЕЕР и инспираторного давления для предотвращения коллапса альвеол и ателектазирования [3, 11].

Неинвазивная ИВЛ обеспечивает умеренный уровень РЕЕР/ CPAP, который снижает пред- и постнагрузку левого желудочка, уменьшая ударную работу левого желудочка, что имеет преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью и/или отеком легких [12, 13, 17].

*Особенности применения НВЛ при различных нозологиях описаны в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки» [12–22].

Рекомендация 2. Условиями применимости НИВЛ являются сохранность сознания, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и функционирование всего механизма откашливания мокроты (уровень достоверности доказательств С, уровень убедительности рекомендаций IIa) [3, 23, 24].

Комментарий: При нарушении сознания при НИВЛ высока вероятность аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. При нарушении откашливания мокроты (например, при парезе голосовых связок) и бронхорее необходима частая санация трахеи, что невозможно при применении неинвазивной ИВЛ [25]. Для реализации преимуществ неинвазивной ИВЛ и улучшения исходов необходимо длительное постоянное ношение маски (шлема), что в условиях нарушения сознания (например, при делирии) и отказе сотрудничать с персоналом невозможно [23, 24].

Перед началом НВЛ в предварительной беседе пациенту следует разъяснить принцип действия аппарата ИВЛ, особенности масочной вентиляции, необходимость сотрудничества пациента с персоналом, важность понимания им смысла и целей проводимой процедуры.

Кроме того, на эффективность неинвазивной вентиляции лёгких влияют структурные и функциональные особенности верхних дыхательных путей.

Рекомендация 3. Применение неинвазивной ИВЛ наиболее эффективно для предотвращения интубации трахеи при компенсированной ОДН у пациентов групп риска: обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония, пневмония при иммуносупрессии, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный отек легких.

Комментарии*. Основная часть исследований по применению НВЛ посвящена предотвращению интубации у пациентов высокого риска: обострение ХОБЛ (при компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I ) [5-7, 10, 26–35]; кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I ) [12–22, 24, 36–39]; внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb ) [11]; синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb ) [40].

Проведение НВЛ возможно не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в палатах общего профиля, и на дому.

* Подробное описание см. в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки».

 

Показания для НВЛ

Рекомендация 4. Применение неинвазивной ИВЛ приводит к улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и улучшению прогноза по сравнению с кислородотерапией (через лицевую маску или канюли) при следующих состояниях:

-обострение ХОБЛ (при развитии умеренного респираторного ацидоза (7,35>рН>7,25) и компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I)[5–7];

-внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb)[11];

-кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I)[12, 13, 15, 16, 36];

- гипоксемическая ОДН у иммунокомпрометированных пациентов (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [8, 9];

- предотвращение постэкстубационной ОДН у пациентов с гиперкапнией на фоне ХОБЛ или ожирения (уровень достоверности доказательств - B, уровень убедительности рекомендаций IIb)[41, 42];

-синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb)[40].

Рекомендация 5. Критерием для выбора неинвазивной вентиляции при обострении ХОБЛ является наличие респираторного ацидоза, а не уровень гиперкапнии: при отсутствии респираторного ацидоза НИВЛ не имеет преимуществ перед стандартной оксигенотерапией, при рН 7,25-7,35 НИВЛ следует использовать для предотвращения интубации трахеи, а при рН менее 7,20 - как альтернативу ИВЛ (уровень достоверности доказательств А, уровень убедительности рекомендаций IIa) [5–7, 10, 26–32]

Комментарий. Рандомизированные контролируемые исследования [10, 26–28] не показали снижения летальности и частоты интубации трахеи при использовании НИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при обострении ХОБЛ в отсутствие респираторного ацидоза, однако в этих исследованиях отмечено снижение степени диспноэ.

Наиболее значимые результаты получены у пациентов с обострением ХОБЛ и рН 7,25-7,35- увеличение рН и/или снижение частоты дыхания, уменьшение степени диспноэ [5, 29], которое возникает у респондеров через 1-4 часа после начала НИВЛ, а также уменьшение инфекционных и неинфекционных осложнений [6, 7].

В рандомизированных исследованиях по сравнительной оценке НИВЛ с инвазивной ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ и средним рН 7,20 отмечено, что, несмотря на более быстрое увеличение рН и снижение PaCO ₂ в группе инвазивной ИВЛ, у респондеров снижалась длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ, частота инфекционных осложнений, а также частота повторных госпитализаций в течение последующего года, без снижения летальности [30–31].

Рекомендация 6. При тяжелом обострении бронхиальной астмы неинвазивная ИВЛ малоприменима, достаточно медикаментозной терапии в сочетании с оксигенотерапией, при прогрессировании ОДН (жизнеугрожающая астма) - только инвазивная ИВЛ, неинвазивная противопоказана (уровень достоверности доказательности С, уровень убедительности рекомендаций IIb).

Комментарий. При жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы («near - fatalasthma»), для которого характерны возникновение зон «немого» лёгкого при аускультации, пиковый поток на выдохе менее 33% от максимума [43], бронхообструкция настолько сильна, что приводит к запредельной нагрузке на дыхательные мышцы; такой уровень нагрузки делает невозможным не только использование неинвазивной ИВЛ, но и инвазивной ИВЛ в полностью вспомогательных режимах. Ввиду невысокой частоты развития тяжелой степени обострения бронхиальной астмы, которые требуют госпитализации в ОРИТ, контролируемых исследований не проводили. При легкой и средней степени бронхообструкции (пиковый поток на выдохе более 50% от максимального для пациента) более выражен клинический эффект от применения бронходилятаторов. Мета-анализ неконтролируемых исследований не показал улучшения у них пациентов от применения НИВЛ по сравнению со стандартной терапией [44]. Тем не менее, в ретроспективном исследовании выявлена группа пациентов, у которой отмечен положительный клинико-физиологический эффект от применения НИВЛ [45]. В этом исследовании описаны три типа обострения бронхиальной астмы: при тяжелом обострении астмы все пациенты были интубированы, при легком обострении (большинство) пациентам была необходима только медикаментозная терапия, и только небольшая часть пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью, которые плохо отвечали на медикаментозную терапию, отметили клиническое улучшение при применении НИВЛ.

Рекомендация 7. При кардиогенном отёке лёгких следует применять неинвазивную ИВЛ, так как это приводит к ускорению разрешения отёка лёгких, улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и, возможно, снижению летальности; не установлено преимущества использования какого-либо режима НИВЛ перед CPAP (уровень достоверности доказательств А, уровень убедительности рекомендаций I) [12–22, 24, 36–39].

Комментарий: НИВЛ при кардиогенном отеке легких уменьшает постнагрузку и преднагрузку левого желудочка, уменьшая индекс ударной работы левого желудочка, уменьшает работу дыхания пациента и улучшает газообмен [17, 37, 38]. С 80-х годов 20-го века опубликовано более 30 исследований об использовании НИВЛ при кардиогенном отеке легких, большая часть которых были одноцентровыми с малой выборкой пациентов, которые продемонстрировали улучшение оксигенации, снижение степени гиперкапнии и более быстрое разрешение отека легких при применении неинвазивной ИВЛ по сравнению с оксигенотерапией. В нескольких исследованиях было отмечено снижение частоты интубации трахеи при применении НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией при кардиогенном отеке легких. Несколько мультицентровых рандомизированных исследований подтвердили эти данные. Самое крупное мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование (n =1069), проведенное в 26 отделениях экстренной помощи, продемонстрировало улучшение клинико-физиологических параметров в группах CPAP и CPAP + Pressuresupport по сравнению с оксигенотерапией, но отсутствие снижения частоты интубации трахеи [12]. В рандомизированном исследовании по сравнению стандартной оксигенотерапии, CPAP и CPAP + PressureSupport отмечено улучшение клинико-физиологических параметров, снижение частоты интубации трахеи и снижение 15-суточной летальности при применении НИВЛ в любом режиме по сравнению с оксигенотерапией [12]. В мультицентровом рандомизированном исследовании показано ускорение купирования отека легких при применении CPAP + Pressuresupport по сравнению с CPAP, но без различий по исходам [18]. Мета-анализы и систематические обзоры всех проведенных исследований [14–16, 19–22, 36] пришли к следующим выводам: 1. НИВЛ снижает частоту интубации трахеи, 2. НИВЛ уменьшает работу дыхания и ускоряет купирование отека легких, 3. НИВЛ и СРАР обладают сходными физиологическими эффектами, однако НИВЛ с заданным уровнем инспираторного давления имеет преимущества у пациентов с гиперкапнией, 4. НИВЛ не увеличивает частоту развития инфаркта миокарда.

 

Рекомендация 8. При гипоксемической (паренхиматозной) ОДН неинвазивная ИВЛ показана пациентам при сочетании низкой рекрутабельности альвеол с незначительно сниженной или нормальной податливостью легких и грудной стенки (первичная патология паренхимы лёгких) как терапия первой линии, особенно у пациентов с иммуносупрессией; этим пациентам обычно требуются невысокие уровни положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР) и инспираторного давления (Pinsp, IPAP или PS) в сочетании с увеличением инспираторной фракции кислорода. Возможно, высокопоточная оксигенация имеет преимущество у этой категории пациентов (уровень достоверности доказательств B, уровень убедительности рекомендаций IIa).

К таким состояниям относят: внебольничную пневмонию при исходном индексе PaO ₂ / FiO ₂ более 150 мм рт.ст. (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [11, 46, 47], ушиб лёгких без нарушения каркасности грудной клетки (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb) [48–50], синдром гиповентиляции при ожирении, ОДН после резекции лёгкого (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb) [51].

Комментарии. В когортных исследованиях и мета-анализе исследований продемонстрирован положительный эффект от применения НИВЛ как терапии первой линии при гипоксемии у пациентов с внебольничной пневмонией и индексом PaO ₂ / FiO ₂ более 150 мм рт.ст., однако неудача такой терапии с задержкой интубации трахеи и начала ИВЛ приводила к увеличению летальности, положительный эффект был особенно выражен при иммуносупрессии и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [11, 41, 46, 47, 52, 53].

В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония более 60% пациентов), продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ [54].

В 3-х рандомизированных исследованиях получены данные о снижении частоты интубации трахеи, уменьшении частоты нозокомиальной пневмонии при применении неинвазивной ИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при ушибе лёгких [48–50].

В рандомизированном контролируемом исследовании по сравнению неинвазивной ИВЛ и стандартной оксигенотерапии у пациентов с гипоксемией после резекции легкого получено снижение частоты интубации трахеи и летальности в группе неинвазивной ИВЛ [51].

Рекомендация 9. Возможно применение НИВЛ при остром респираторном дистресс-синдроме легкой и средней степени как терапия первой линии (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb) [55, 56]; задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ при ОРДС приводит к увеличению летальности (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb) [55, 56].

Комментарий. Метод позволяет избежать интубации трахеи у части пациентов с лёгким и умеренным ОРДС, успешное применение НИВЛ при ОРДС приводит к резкому снижению частоты нозокомиальной пневмонии и летальности [55–57]. Оценку клинической неэффективности НИВЛ при ОРДС осуществляют через 1 час: при снижении отношения PaO ₂ / FiO ₂ менее 175 мм рт.ст., десинхронизации с респиратором, нарастании ЧД выше 25-30 в мин, увеличении PaCO ₂, возникновении ацидоза показана интубация трахеи, инвазивная ИВЛ [55].

Рекомендация 10. Неинвазивная ИВЛ и высокопоточная оксигенация у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при иммуносупрессии (онкогематология, пневмоцистная пневмония, после трансплантации органов) снижает частоту интубации трахеи, нозокомиальной пневмонии и летальность (уровень достоверности доказательств - A, уровень убедительности рекомендаций IIa) [8, 9, 58–60].

Комментарий: По данным 5-летнего мультицентрового обсервационного исследования применения НИВЛ в онкогематологии, получено снижение летальности в случае применения НИВЛ как терапии первой линии по сравнению с ингаляцией кислорода [8]. При развитии гипоксемической ОДН у пациентов онкогематологии применение НИВЛчерез шлем в режиме СРАР в профильном отделении привело к снижению госпитализаций в ОРИТ, снижению частоты интубации трахеи и летальности [9].

В мультицентровом рандомизированном исследовании по сравнению оксигенотерапии с НИВЛ у пациентов онкогематологии не получено значимых различий по частое интубации трахеи и летальности, однако в этом исследовании у 40% вместо стандартной оксигенотерапии была использована высокопоточная оксигенация [61]. Posthoc анализ мультицентрового рандомизированного исследования по сравнению НИВЛ, стандартной и высокопоточной оксигенотерапии при гипоксемической ОДН [54] продемонстрировал преимущества высокопоточной оксигенации перед стандартной оксигенотерапией и НИВЛ по снижению частоты интубации трахеи и летальности [58].

В исследовании типа «случай-контроль» у пациентов с пневмоцистной пневмонией вследствие синдрома приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекции) применение НИВЛ по сравнению с инвазивной ИВЛ привело к снижению частоты интубации трахеи и летальности [59].

Применение НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией у пациентов после пересадки солидных органов (печени, почки, легких) привело к снижению частоты интубации трахеи, сепсиса и летальности в ОРИТ  [60].

Рекомендация 11. Неинвазивная ИВЛ показана для профилактики развития постэкстубационной ОДН после оперативных вмешательств у пациентов группы риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ожирение с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность) (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [40, 42, 62, 63]; применение неинвазивной ИВЛ у этих групп пациентов при уже развившейся постэкстубационной ОДН неэффективно и может приводить к задержке интубации трахеи и ухудшению прогноза (уровень достоверности доказательств – В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [62, 64, 65].

Комментарий. Мультицентровое рандомизированное исследование по сравнительной оценке эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН через 48 часов и более после плановой экстубации трахеи продемонстрировало отсрочку интубации трахеи и увеличение летальности в группе НИВЛ [64]. В другом рандомизированном исследовании по сравнительной оценке эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН у пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью и ХОБЛ не получено различий по частоте реинтубации и летальности [65]. В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрировано снижение частоты реинтубации трахеи, летальности в ОРИТ и 90-дневной летальности при профилактике развития постэкстубационной ОДН у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность, ожирение с гиперкапнией) [40, 42, 62, 63].

 Таблица 1.

Показания к НВЛ: уровни доказательности

Гиперкапническая ОДН	Гипоксемическая (паренхиматозная) дыхательная недостаточность
ХОБЛ (уровень достоверности доказательств – А)[55, 56]	Кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств – А*)[17, 37, 38]
Муковисцидоз (уровень достоверности доказательств – C)[66]	Пневмония (уровень достоверности доказательств – В*)[11, 46, 47]
	ОРДС (уровень достоверности доказательств – В)[55, 56]
	Ушиб легких (уровень достоверности доказательств – С)[48–50]
Рестриктивные заболевания	Категории с ОДН
Кифосколиоз (уровень достоверности доказательств – С)[67]	«Облегчение» отмены РП (уровень достоверности доказательств – B)[62, 63]
Нервно-мышечные заболевания (уровень достоверности доказательств – С)[67]	Пациенты с иммунодефицитом (уровень достоверности доказательств – В)[8, 9]
Синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств – C)[40]	Послеоперационная дыхательная недостаточность (уровень достоверности доказательств – С)[40, 42, 62, 63]
	ОДН после экстубации (уровень достоверности доказательств – B**)[64]

Примечание: * - только СРАР = 10-12 см вод. ст.; * - для пациентов с ХОБЛ; ** - для пациентов с ХОБЛ и ЗСН.

Противопоказания для НВЛ

Рекомендация 12. Противопоказания для применения неинвазивной вентиляции легких, (уровень достоверности доказательств C, уровень убедительности рекомендаций IIa) [23–25, 68].

Комментарии. Неинвазивная респираторная поддержка не должна применяться в следующих случаях:

1) отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);

2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);

3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;

4) избыточная бронхиальная секреция;

5) признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;

6) лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски;

7) выраженное ожирение;

9) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

10) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;

11) обструкция верхних дыхательных путей;

12) дискомфорт от маски;

13) операции на верхних дыхательных путях.

 

Оборудование

Высокопоточная оксигенотерапия реализуется посредством генератора высокоскоростного потока газа (до 60 литров в минуту и более). ВПО включает различные системы для эффективного увлажнения и согревания газовой смеси. Принципиальным является возможностью пошаговой регуляции скорости потока и температуры, точной установки фракции кислорода. Современные системы ВПО располагают специальными дыхательными контурами из полупроницаемого материала, не допускающего образования конденсата, а также оригинальными носовыми или трахеостомическими канюлями.

Приложение А1. Состав рабочей группы

А.В. Власенко – профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного медицинского образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук

А. И. Грицан – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор КГБОУ ДПО «Красноярский краевой центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием», президент Красноярской краевой Ассоциации анестезиологов и реаниматологов, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог министерства здравоохранения Красноярского края, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Сибирского Федерального округа, вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», доктор медицинских наук, профессор,

М. Ю. Киров – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.

А.П. Колесниченко – профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

К. М. Лебединский – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии имени В.Л.Ваневского Северо-западного государственного медицинского университета им. И. И.Мечникова, доктор медицинских наук, профессор.

Э.М. Николаенко – руководитель Центра анестезиологии и реанимации НЧУЗ «Научный клинический центр открытого акционерного общества «Российские железные дороги», г. Москва, доктор медицинских наук, профессор.

Д.Н. Проценко – главный врач ГБУЗ Городская клиническая больница имени С.С. Юдина ДЗМ, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Президиума ФАР, г. Москва, кандидат медицинских наук, доцент.

А.И. Ярошецкий – заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии Российского Национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова, доктор медицинских наук

 

Конфликт интересов отсутствует.

 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врач – анестезиолог-реаниматолог;

2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и к