Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Вбд – внутрибрюшное давление
ВДП – верхние дыхательные пути ВПО – высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотерапия ВСВЛ – внесосудистая вода в легких ИВЛ – искусственная вентиляция легких ГБО – гипербарическая оксигенация ДН – дыхательная недостаточность ДП – дыхательные пути ЖЕЛ – жизненная емкость легких ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИА – ингаляционная антибиотикотерапия ДО- дыхательный объём ЗСН - застойная сердечная недостаточность НИВЛ- неинвазивная вентиляция легких ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ХОБЛ- хронические обструктивные болезни легких ЧД - частота дыханий НП – нозокомиальная пневмония ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОР – отделение реанимации ОСН – острая сердечная недостаточность ПДКВ – положительное давление в конце выдоха ПОН – полиорганная недостаточность РП – респираторная поддержка РТ – респираторная терапия САК – субарахноидальное кровоизлияние ТГВН – тромбоз глубоких вен нижних конечностей ФБС – фиброоптическая бронхоскопия ФВД – функция внешнего дыхания ФОЕ – функциональная остаточная емкость легких ЧМТ – черепно-мозговая травма ХОБЛ – хроническое обструктивное заболевание легких ХСН – хроническая сердечная недостаточность ТБД – трахеобронхиальное дерево ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭМЛ – экстракорпоральные методы лечения CPAP – непрерывное положительное давление в дыхательных путях EPAP (expiratorypositiveairwaypressure) - давление в дыхательных путях на выдохе FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси IPAP (inspiratory positive airway pressure) - инспираторноедавление PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови PaO2/FiO2 – индекс PaCO2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови PEEP (positiveend-expiratorypressure) - положительной давление конца выдоха (положительное конечно-экспираторное давление) PS (pressuresupport) - величина поддержки инспираторного давления
PSV (pressuresupportventilation) - вентиляция с поддержкой инспираторного давления SрO2 - насыщение гемоглобина кислородом (по пульсоксиметру)
Термины и определения Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем. Острая дыхательная недостаточность – это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимое для поддержания нормального функционирования организма.
Краткая информация 1.1 Определение Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) является вариантом респираторной поддержки без эндотрахеального доступа (через носовые или лицевые маски, шлемы), с использованием всех известных вспомогательных режимов вентиляции. В ряде клинических ситуаций НИВЛ имеет неоспоримые преимущества перед традиционной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), так как приводит к снижению частоты нозокомиальных инфекций, осложнений и летальности. 1.2 Эпидемиология В современной реаниматологии и интенсивной терапии одной из наиболее актуальных проблем является тяжелая ОДН, требующая протезирования функции внешнего дыхания. По разным оценкам, в США регистрируется до 137 случаев тяжелой ОДН на 100000 населения, из которых 31-дневная летальность составляет 31,4%[1]. В странах Европы распространенность тяжелой ОДН составляет от 77,6 до 88,6 случаев на 100000 населения в год, для ОРДС эти цифры колеблются в пределах 12-28 случаев на 100000 населения в год. В России, по разным данным, в год в среднем регистрируется 15000 случаев ОРДС, с более частым развитием тяжелой ОДН в ОР в зависимости от характера заболеваний, повреждений и травм в среднем (от 18% до 56% от всех больных в ОР). Частота применения НИВЛ в России составляет не более 1% [2]В настоящее время ИВЛ остается основным видом помощи в отделениях анестезиологии-реанимации и до сих пор представляет определенные трудности[2]. Имеются данные, что 33% пациентов, поступившим в палату интенсивной терапии, требуется ИВЛ, по крайней мере, на 12 ч. Показания к ИВЛ: гипоксемическая острая дыхательная недостаточность (69% случаев), кома (16%), дыхательная недостаточность при хронических заболеваниях легких (13%), нейромышечные заболевания (2%) [1, 3, 4]. Продолжительность ИВЛ в среднем составляет 5 дней, однако у 1% пациентов ИВЛ применяется более 28 дней. Тем не менее, сводные данные об частоте применения НВЛ отсутствуют.
Кодирование по МКБ 10 J12 - Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках J13 - Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J17 - Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках J18 - Пневмония без уточнения возбудителя J46 - Астматический статус [statusasthmaticus] J80 - Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого J81 - Легочный отек J96 - Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках 1.4. Кодирование по номенклатуре медицинских услуг Кодирование по номенклатуре медицинских услуг, согласно приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 года № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
1.5. Основные преимущества и недостатки неинвазивной респираторной поддержки К неинвазивной респираторной поддержке относят собственно неинвазивную искусственную вентиляцию легких (через маски или шлемы), а также высокопоточную оксигенацию, осуществляемую через специальные назальные канюли. Неинвазивная вентиляция легких (в сравнении с «инвазивной» ИВЛ, осуществляемой через эндотрахеальную трубку, и стандартной оксигенотерапией) имеет ряд преимуществ и недостатков. Преимуществами НВЛ перед инвазивной ИВЛ являются: 1) отсутствие осложнений отинтубации трахеи и длительного нахождения эндотрахеальной трубки; 2) уменьшение частоты нозокомиальных инфекций; 3) уменьшение потребности в медикаментозной седации; 4) неинвазивная природа процедуры и ее простота; 5) возможность более ранней мобилизации пациента; 6) экономическая эффективность. Преимуществами НВЛ перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли являются: 1) обеспечение положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP); 2) обеспечении инспираторного давления (Pinsp или инспираторное положительное давление в дыхательных путях – IPAP) с регулировкой триггера вдоха и выдоха; 3) адекватное увлажнение и обогрев дыхательной смеси.
Недостатками НВЛ являются: 1) необходимость активного сотрудничества пациента с медицинским персоналом; 2) невозможность применять высокое инспираторное и экспираторное давления; 3) отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации; 4) высокий риск аэрофагии; 5) высокий риск аспирации содержимого полости рта и желудка; 6) мацерация и некрозы кожи в местах прилегания маски; 7) гипоксемия при смещении маски; 8) конъюнктивиты; 9) высыхание рото- и носоглотки; 10) носовые кровотечения.
Рекомендация 1. Исходя из патофизиологии дыхательной недостаточности и технологии неинвазивной ИВЛ, ее преимущества реализуются при следующих ситуациях:
1. Экспираторное закрытие мелких дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР для облегчения экспираторного потока и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц. 2. Гипоксемическая (паренхиматозная) ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол (пневмония, ушиб легких, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с развитием инфарктной пневмонии, состояние после резекции легкого) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с низким РЕЕР/СРАР и низким инспираторным давлением (Pinsp, IPAP, PS) для разгрузки дыхательных мышц. 3. Гипоксемическая ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол в сочетании с иммуносупрессией (пневмоцистная пневмония, ОДН в онкогематологии, ОДН после трансплантации солидных органов) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц. 4. Острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный отек легких – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР для уменьшения ударной работы левого желудочка и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц. 5. Профилактика послеоперационных ателектазов у пациентов групп высокого риска (ожирение, иммуносупрессия, ХОБЛ с гиперкапнией, торакальная хирургия) - потребность пациента в умеренном РЕЕР/СРАР для профилактики ателектазов. Комментарий*: Неинвазивная ИВЛ не нарушает естественных механизмов противоинфекционной защиты, что обусловливает ее преимущества перед инвазивной ИВЛ у пациентов с развитием ОДН при иммуносупрессии, в том числе и при обострении ХОБЛ на фоне приема глюкокортикостероидов, и при острой левожелудочковой недостаточности, котораячасто развивается у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом [5–9]. Неинвазивная ИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/ CPAP и инспираторным давлением, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с ограничением экспираторного потока вследствие экспираторного закрытия мелких дыхательных путей (ХОБЛ), так как облегчает экспираторный поток, уменьшая работу дыхания и снижая собственный (ауто)РЕЕР, а также разгружая дыхательные мышцы [3, 5–7, 10].
Неинвазивная ИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/ CPAP и инспираторным давлением, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при невысокой рекрутабельности альвеол (пневмония, ателектазы), когда нужен умеренный уровень РЕЕР и инспираторного давления для предотвращения коллапса альвеол и ателектазирования [3, 11]. Неинвазивная ИВЛ обеспечивает умеренный уровень РЕЕР/ CPAP, который снижает пред- и постнагрузку левого желудочка, уменьшая ударную работу левого желудочка, что имеет преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью и/или отеком легких [12, 13, 17]. *Особенности применения НВЛ при различных нозологиях описаны в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки» [12–22]. Рекомендация 2. Условиями применимости НИВЛ являются сохранность сознания, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и функционирование всего механизма откашливания мокроты (уровень достоверности доказательств С, уровень убедительности рекомендаций IIa) [3, 23, 24]. Комментарий: При нарушении сознания при НИВЛ высока вероятность аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. При нарушении откашливания мокроты (например, при парезе голосовых связок) и бронхорее необходима частая санация трахеи, что невозможно при применении неинвазивной ИВЛ [25]. Для реализации преимуществ неинвазивной ИВЛ и улучшения исходов необходимо длительное постоянное ношение маски (шлема), что в условиях нарушения сознания (например, при делирии) и отказе сотрудничать с персоналом невозможно [23, 24]. Перед началом НВЛ в предварительной беседе пациенту следует разъяснить принцип действия аппарата ИВЛ, особенности масочной вентиляции, необходимость сотрудничества пациента с персоналом, важность понимания им смысла и целей проводимой процедуры. Кроме того, на эффективность неинвазивной вентиляции лёгких влияют структурные и функциональные особенности верхних дыхательных путей. Рекомендация 3. Применение неинвазивной ИВЛ наиболее эффективно для предотвращения интубации трахеи при компенсированной ОДН у пациентов групп риска: обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония, пневмония при иммуносупрессии, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный отек легких. Комментарии*. Основная часть исследований по применению НВЛ посвящена предотвращению интубации у пациентов высокого риска: обострение ХОБЛ (при компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I ) [5-7, 10, 26–35]; кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I ) [12–22, 24, 36–39]; внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb ) [11]; синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb ) [40].
Проведение НВЛ возможно не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в палатах общего профиля, и на дому. * Подробное описание см. в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки».
|
|||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-01-08; просмотров: 97; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.188.70.255 (0.025 с.) |